1例血友病患者3D打印导板辅助下全膝关节置换术的护理*

邓云芹,冉启果,陆涛涛,文 雯,张 琨,张 琳

(昆明医科大学第一附属医院运动医学科,云南 昆明 650032)

2019年6月5日,本科室收治1例血友病性膝关节炎患者,行3D打印导板辅助定位人工膝关节置换手术,未发生并发症,经持续追踪恢复良好,现将护理体会报告如下:

1 临床资料

患者男,22岁,因“血友病确诊20年余,双膝活动受限渐进性加重10年余”入院。入院诊断为“1、血友病A型;2、血友病性关节炎(双膝)”。入院时患者生命体征正常,全身皮肤完好无特殊,患者双下肢可见肌肉萎缩,双膝关节外观变形,轻度外翻畸形,无明确压痛点,左膝屈伸30～20°,右膝屈伸60～120°,右膝屈曲僵直。实验室检查示:血浆凝血Ⅷ因子活性30%(60%～50%),活化部分凝血活酶时间:118.2s(31.5～3.5s),血红蛋白93g/L(130～150g/L)。CT检查示患者双膝关节血友病性关节炎改变。患者入院后给凝血Ⅷ因子替代治疗并监测血浆凝血因子Ⅷ(Factor Ⅷ,FⅧ)含量;右下肢予皮牵引,纠正屈曲畸形,避免术后发生血管神经并发症。

经多学科会诊讨论,于2019年6月15日行“3D打印导板辅助定位右膝关节置换术”。术毕患者携带关节腔负压引流管1根回病房。术后切口敷料有少量渗血,给加压包扎止血,右小腿稍肿胀。术后第2d拔除引流管,术后第22d成功拆除缝线,术后第27d,可在助行器辅助下独立行走,予出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前FⅧ替代治疗及监测

2.1.1.1 FⅧ替代治疗及监测

患者入院后Q12h给凝血Ⅷ因子4000IU静脉推注,监测患者FⅧ含量。

患者入院后第7～9d,静脉注射频次更改为Q8h,监测FⅧ含量时间改为:注射凝血Ⅷ因子前0.5h、注射凝血Ⅷ因子后0.5h、1h、2h。

2.1.1.2 患者血管管理

为避免反复穿刺,降低出血风险,患者入院前7d,使用头皮针连接注射器进行采血,采血后直接经头皮针注射凝血Ⅷ因子。采血拔针后,指导患者按压10min,放松按压时注意观察有无出血表现,采血一侧手臂避免用力。

患者入院7d后,静脉注射及采血频次增加,给患者留置两枚Y型正压防针刺静脉留置针,分别作为凝血Ⅷ因子注射使用及静脉采血使用。静脉采血期间严格无菌操作,流程如下:0.4%肝素钠盐水润湿20mL注射器内壁→消毒留置针三通导管座及针座放于无菌纱布上→将20mL注射器同三通导管座连接→抽20mL静脉血并立即混匀→将另一个注射器(去除钢针)与三通导管座连接→抽取静脉血→注入采血管混匀及时送检→20mL注射器内的静脉血若无异常及时静脉推注回输,出现异常则不可回输→用封管液分别从针座及三通导管座进行正压封管。

2.1.1.3 药物不良反应

本例患者在使用凝血Ⅷ因子替代治疗期间未出现药物不良反应。

2.1.2 心理护理

血友病骨关节病(hemophilic arthropathy,HA)是血友病最常见的并发症之一[1]。全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)是治疗终末期膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis,KOA)的主要手术方法[2]。3D打印导板辅助定位全膝关节置换术,可降低术中出血及术后隐性失血,降低术后并发症[3]。术前向患者健康宣教新技术的优势,鼓励患者及家属参与多学科团队讨论会,让患者及家属明白在多学科支持下开展手术的安全性,建立信心。

该患者在住院治疗期间,得到多学科医疗团队及家庭成员的大力支持,能积极配合治疗及康复,有效应对由治疗及康复训练带来的不适。

2.2 术中监测

术晨07:30遵医嘱复查FⅧ活性,08:00为患者输注凝血Ⅷ因子10000IU,半小时后复查血浆凝血Ⅷ活性。

2.3 术后护理

2.3.1 术后FⅧ替代治疗及监测

术后逐渐减少凝血Ⅷ因子每日用量至4000IU,监测血浆凝Ⅷ因子活性波动(注射凝血Ⅷ因子前:19.3%～56.6%;注射凝血Ⅷ因子后:66%～105.3%)。

2.3.2 术后出血等并发症观察

患者术后当天切口敷料渗血,给适当加压包扎,后无明显活动出血。

患者中止血带部位无皮下出血表现。

患者术后18h引流量为150mL,后逐渐减少。术后24h总引流量为180mL,色红,血性。术后第二个24h引流量为25mL,色暗红,血性,予拔出引流管。

2.3.3 个性化康复计划训练

全膝关节置换术后患者于术后2d可在助行器的辅助下下床站立与行走[4]。出血是血友病患者最常见的临床表现,以负重关节膝关节等反复出血甚为突出[5]。为防止患者膝关节因康复出血,根据患者FⅧ活性监测结果,将康复训练时间定于静脉注射凝血Ⅷ因子后2h内。

患者卧床时进行全范围的踝泵训练、直抬腿训练,在助行器辅助下在床边渐进性的进行部分负重站立、行走、主动屈膝等练习。患者康复过程由康复师全程指导,循序渐进。期间严密观察患者切口,非手术侧关节有无出血情况等。

2.4 出院指导

患者出院后定期知血液科门诊进行FⅧ活性监测,并定时注射凝血Ⅷ因子。在保证FⅧ活性稳定的前提下,严格按照康复计划于凝血Ⅷ注射后2h内适度进行康复锻炼。若出现疼痛、肿胀、出血等情况,立即停止锻炼并休息,休息后无缓解应及时返院复查。

3 讨论

本科室护理团队在多学科合作背景下,制定针对该患者的抽血流程,用静脉留置针进行采血,严格准时静脉注射凝血Ⅷ因子,为患者减少反复穿刺的痛苦和出血风险,有效预防出血并发症;康复训练循序渐进,于注射凝血Ⅷ因子2h内进行,期间患者双侧关节未发生出血并发症。出院指导时引导患者重视出院后凝血因子Ⅷ替代治疗和康复训练。