PNI评估常见心血管疾病预后的研究进展*

张瑶璋 综述,张 红,钟瑞颖,张奇爱,杨登军,王福科△ 审校

(昆明医科大学第一附属医院 1.运动医学科 2.精神科,云南 昆明 650032)

随着社会经济发展,国民生活方式及饮食结构的改变,心血管疾病的发病率与患病率逐年上升,如何改善心血管疾病患者的预后及预防心脏不良事件的发生成为亟待解决的问题。因此本文引入预后营养指数(Prognostic Nutritional Index,PNI)这一概念,它由Buzby于1980年首次提出,后来小野寺对其进行优化,使数据来源于血清白蛋白(Albumin,ALB)和外周血淋巴细胞总数(Total Lymphocyte Count,TLC)[1],改进后的公式具有成本低、易实现、设计标准化等优点,本文现就PNI评估常见心血管疾病预后的最新研究进展作一综述,现报道如下。

1 PNI的应用优势

PNI最初用来评估胃肠道疾病患者术后并发症的发生率和围术期死亡率[2],后来用于评估包括心血管疾病在内的各类疾病患者的预后情况。目前临床常用的提示心血管疾病的指标有肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶、C-反应蛋白等[3-5],但单一参数具有片面性,不能全面、系统的反映患者的状况,需进行联合解读才能判断预后。多参数联合的指标有中性粒细胞/淋巴细胞比值(Neutrophil to Lymphocyte Ratio,NLR)、血小板/淋巴细胞比值(Platelet to Lymphocyte Ratio,PLR)、单核细胞/高密度脂蛋白比值(Monocyte to High-density lipoprotein Ratio,MHR)等。NLR作为心血管疾病严重程度以及预后评估的一个直观评判指标,但其两个参数都为炎症指标,临床意义较局限[6]。PLR与MHR在预测心血管疾病患者的预后具有较高价值[7],但还需进行更大样本量的研究以减少误差[8]。

PNI由ALB和TLC组成,均为临床常规化验的项目,计算公式为PNI=ALB(g/L)+5×TLC(109/L),可反映患者的营养和免疫状态。ALB是人体血浆中最主要的蛋白质,维持机体的营养与渗透压,常用作慢性蛋白质营养不良的指标。淋巴细胞是参与机体免疫应答功能的细胞,也是淋巴系统几乎全部免疫功能的执行者[9],其既能反映免疫功能也能反映营养状态。目前PNI已在评估癌症患者预后得到广泛运用[10],可有效预测癌症患者的远期生存,临床意义显著。

2 PNI与常见心血管疾病相关的临床证据

2.1 PNI与心力衰竭

心力衰竭是各类心脏疾病发展的终末阶段,Zencirkiran等[11]前瞻性跟踪285例射血分数保留型心衰(Heart Failure with Preserved Ejection Fraction,HFpEF)患者,在随访的1年内有42位患者达到主要终点(1年内全因死亡或因心衰住院治疗)。经分析显示年龄大、纽约心功能分级高、NT-proBNP>中位数、入院时PNI<37与预后独立相关。该研究首次证明低PNI与HFpEF患者的全因死亡和住院有关,且在后续研究中得到证实[12]。Zhao等[13]招募了2882名心衰患者,根据PNI四分位数(Q1:<43.6,Q2:43.6-48.55,Q3:48.55-63.25,Q4:>63.25)和钠水平(正常钠水平和低钠血症)分为8组,发现与钠正常组的PNI Q4和PNI Q1患者相比,低钠血症组的PNI Q1患者的全因死亡风险要高出2.12倍,由此加入PNI四分位数和血清钠水平的联合评估显著提高了心衰患者全因死亡率的预测价值。可见较低的PNI值与急性心衰患者较差的预后是相关的[14]。未来的研究有必要证实这些发现,以指导PNI在临床治疗心衰决策中的应用。

2.2 PNI与心肌梗死

为探究ST段抬高型心肌梗死(ST-segment Elevation Myocardial Infarction,STEMI)患者中的预后价值,Keskin等[15]评估了PNI对1823例STEMI患者的住院和长期(3年)预后的影响。在后续随访中,低PNI患者在院内和长期死亡率及发生重大心脏不良事件的概率显著较高,但PNI能否作为STEMI患者早期危险评估的有效工具需更多研究进行验证。高莉娜等[16]选取147例急性心梗(Acute Myocardial Infarction,AMI)患者,根据PNI的中位数分为低PNI组和高PNI组,分析PNI与冠脉狭窄程度(Gensini评分)的关系,结果显示高PNI组与AMI患者Gensini评分升高相关。认为PNI是AMI患者冠脉狭窄程度的影响因素,可作为一种预测冠脉狭窄程度的辅助指标。

但Cheng等[17]持不同意见,其纳入研究598例AMI患者,采用Logistic回归分析对重置ALB和TLC比例(2:1)的改良PNI(mPNI)进行研究。在随访期间,受试者死亡73例占主要结果。ALB、TLC、PNI和mPNI在预测AMI患者死亡时的操作特征曲线下面积分别为0.718、0.540、0.636和0.721,表明mPNI对AMI患者的预后价值高于PNI,但不优于ALB,所以PNI可能不是AMI的可靠预后预测因子。重置公式后,PNI在预测AMI预后方面的价值几乎完全由ALB所致。因此在评估AMI患者预后时,PNI是否是一个可靠的预测指标尚有争议,需深入研究以达成共识。

2.3 PNI与房颤

缺血性脑卒中是房颤最严重的并发症之一,约90%的血栓起源于左心耳[18]。自发回声对比度(Spontaneous Echo Contrast,SEC)作为血液高凝状态的标志,Wang等[19]探究PNI能否作为SEC的指标以评估房颤患者预后,结果表明两者呈负相关,低PNI提示血液处于高凝状态,可能会导致血栓发生及相关并发症,因此它可被视为房颤患者预后的预测因子。Cai等[20]纳入1141名房颤患者,通过Cox回归分析得出PNI与28d内心血管疾病相关或全因死亡率呈负相关。因此PNI能够为评估房颤患者的预后及严重合并症的发生提供参考[21]。

3 PNI参与评估心血管疾病预后的机制

PNI由ALB与TLC计算得出,以下从这两方面分析其可能的机制。

3.1 血清白蛋白

从概念上讲,内皮功能障碍、炎症状况和氧化应激是大多数心血管疾病发生发展的起始阶段。ALB具有抗氧化、抗炎、抗凝和抗血小板聚集活性等生理特性[22],其与心血管疾病的预后相关性主要涉及营养和炎症。营养对心血管疾病患者的预后至关重要,ALB在临床上常用来评估患者的营养和免疫状况[23]。一般而言,低蛋白血症是由于肝脏合成减少、分解代谢增加、间质区域外渗、容量过载、肠或肾损失,但这些不同机制的作用尚未在心血管疾病患者中进行专门研究。而炎症因子通过促进LDL与血管内皮细胞结合、组织因子释放,导致粥样斑块进一步形成,从而增加患者发生不良预后的危险性。炎症引起的营养不良还可降低心肌细胞的体积及心肌纤维的含量[24]。此外,低蛋白血症还会促进肺水肿和液体潴留,这与存在心衰风险的患者的不良结局有关。它也会导致某些心血管疾病的恶化,如缺血性心脏病和心衰,引起心肌水肿,从而加重心肌功能障碍[25]。Ronit等[21]的研究证明ALB与心血管疾病具有负相关性,但需实验来补充ALB在心血管疾病发展过程中的潜在作用。

3.2 外周血总淋巴细胞

TLC涉及免疫功能和炎症反应,心血管疾病患者全身炎症活动增强,易导致营养不良[27]。中性粒细胞分泌可导致血管壁变性的炎症介质,炎症因子可使T淋巴细胞与受体结合后诱导其凋亡,进而削弱免疫功能[21],而T细胞具有调节炎症反应并抗动脉粥样硬化的作用[28]。研究表明低淋巴细胞数促进皮质醇激素的释放,而皮质醇激素增多后会导致心肌缺血,继而出现生理性应激甚至全身衰竭[29]。并且皮质醇激素水平升高还会反作用于淋巴细胞,使其相对水平降低[30]。此外,机体若合并严重营养不良还导致淋巴组织萎缩,影响人体免疫功能[31]。总之,低淋巴细胞数预示心血管疾病发生不良预后的可能性升高,其在心血管疾病中的病理生理作用值得继续深入探究。

简言之,联合了ALB与TLC两大参数的PNI,在理论上为心血管疾病患者评估其营养及炎症状况、预测远期预后提供了可能,方便医生作出针对性的决策。

4 讨论

综上,临床医生可计算患者的PNI,从而制定合适的诊疗方案,并依据其PNI值评估指导患者的预后,使患者获益更大。但对于PNI的研究还不全面,如其预测疾病预后的具体机制尚不明确。PNI现作为一个评估预后的指数,各研究往往根据PNI值将样本量以四分位数划分后比较各组PNI值的高低,而缺少一个量化的标准。此外,采用PNI来评估不同的疾病预后时,这个标准是否存在差异,这些都是需要解决的问题。今后关于PNI与心血管疾病的研究方向应该是探究其参与评估的作用机制,以及针对特定疾病能否制定一个量化标准,从而精准评估预后。