血清胱抑素C、尿液肾损伤分子-1评估妊娠期高血压疾病患者肾小管间质损伤程度的意义

于 运，张 铭，王 俊

(常州市妇幼保健院检验科，江苏 常州 213000)

妊娠期高血压疾病(hypertensive disorders of pregnancy，HDP)是妊娠期常见并发症，全球的发病率为5%～10%，严重影响孕产妇及围生儿健康，是孕产妇病死的第二大原因[1-2]。目前，妊娠期高血压疾病被概括为4类，包括妊娠期高血压、子痫前期-子痫、妊娠合并慢性高血压、慢性高血压伴发子痫前期。随着病情的不断进展，HDP会逐渐对机体重要器官造成一定损伤，其中以肾损伤较为常见[3]。目前临床多采用肾小球滤过率和尿微量蛋白等常规指标判定肾损伤，但当其数值出现明显异常时，已有60%～70%肾单位受到损伤，对于肾损伤程度的评估缺乏一定敏感性[4]。血清胱抑素C(cystatin C，CysC)是一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂，血清中的CysC可自由通过肾小球滤过膜，在近端小管中被完全分解代谢。所以当肾功能下降时，其血清水平会明显升高，是目前临床反映肾小球滤过功能的理想内源物之一[5]。肾脏损伤分子1(kidney injury molecule-1，KIM-1)属于跨膜蛋白，在健康肾脏中检测不到。当肾脏出现毒性受损或缺血时，近端小管上皮细胞会高度表达，进而尿液中KIM-1水平迅速升高，可作为肾小管损伤诊断标志物[6-7]。目前，多个临床研究均将CysC和KIM-1用于HDP患者肾损伤的鉴别诊断中，鲜有学者将二者用于肾小管间质损伤程度的评估中。本研究旨在探讨血清CysC、尿液KIM-1对肾小管间质损伤程度的评估意义，以期为临床早期治疗提供一定依据。

1资料和方法

1.1一般资料

选取于2021年1月至2021年12月在常州市妇幼保健院就诊的74例患有肾小管间质损伤的HDP孕妇为肾损伤组，86例无肾小管间质损伤的HDP孕妇为非肾损伤组，另选取常规体检孕妇80例作为健康对照组。纳入标准：①肾损伤组和非肾损伤组均符合《妊娠期高血压疾病诊治指南》中HDP诊断标准[8]；②肾损伤组的24h尿蛋白定量为0.3～2.0g，非肾损伤组的24h尿蛋白定量<0.3g；③对照组均为体检无任何异常的孕妇；④分娩结局均为单胎；⑤均经过本人同意并签署知情同意书。排除标准：①既往有糖尿病、原发性高血压、重度贫血、肾脏疾病史；②接受影响肾功能药物治疗者；③合并内分泌、心脑血管和泌尿生殖系统感染或出血者；④合并其他妊娠并发症者；⑤精神或意识障碍无法配合临床治疗者。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2研究方法

临床资料收集：包括年龄、孕周、体质量指数(body mass index，BMI)、孕次、产次、分娩经历、文化程度、肥胖、家族史、职业、HDP分类。

血清CysC水平测定：孕22～26周采集空腹肘静脉血3mL，置于含20μL抑肽酶及3 020μL的EDTA二钠试管中，摇晃混匀，以5 000r/min的转速进行离心，时间为10min，半径为3cm，温度为4℃，离心分层后分离血清，封存冷藏在-20℃低温冰箱中待测，采用酶联免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)检测血清CysC水平。

尿液KIM-1水平测定：孕22～26周采集清晨中段尿液5mL于无致热源或内毒素试管中，以5 000r/min的转速进行离心，时间为10min，半径为3cm，温度为4℃，离心分层后分离上清液，封存于艾本德冷冻管中并冻存在-20℃低温冰箱中待测，采用ELISA检测尿液KIM-1水平，试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司。

肾小管间质损伤程度评估[9]：孕22～26周在B超引导下行经皮肾穿刺活检(穿刺指征：①存在持续血尿、蛋白尿，且24h尿蛋白定量>1g；②肌酐呈现进行性上升)，进行病理观察，根据半定量分级，其中基本正常为0分，局灶性小管萎缩与间质纤维化为1分，弥漫性小管萎缩与间质纤维化为2分，根据小管与间质病变积分之和将肾小管间质损伤程度分为轻度(0～1分)与重度(2～4分)。

1.3统计学方法

2结果

2.1三组CysC、KIM-1水平比较

三组CysC、KIM-1水平比较差异均有统计学意义，进一步两两比较发现，肾损伤组两指标水平均高于非肾损伤组、健康对照组，非肾损伤组两指标水平均高于健康对照组，差异有统计学意义(F值分别为84.712、516.732，P<0.05)，见表1。

表1 三组CysC、KIM-1水平比较

2.2不同肾小管间质损伤程度患者的一般资料比较

74例HDP肾小管间质损伤患者中，重度29例，轻度45例；不同肾小管间质损伤程度患者的肥胖、HDP分类比较差异有统计学意义(χ2值分别为3.966、5.098，P<0.05)；而孕妇的年龄、孕周、BMI、孕次、产次、文化程度、家族史、职业比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 不同肾小管间质损伤程度患者的一般资料比较

2.3 比较不同肾小管间质损伤程度的CysC、KIM-1水平

重度肾小管间质损伤患者两指标水平均高于轻度肾小管间质损伤患者(t值分别为5.301、5.706，P<0.05)，见表3。

表3 不同肾小管间质损伤程度患者的CysC、KIM-1水平比较

2.4肾小管间质损伤程度的影响因素

经Cox回归分析显示，患者CysC、KIM-1水平是肾小管间质损伤程度的独立影响因素，其OR值及95%CI分别为7.412(3.547～11.236)、7.215(2.842～13.985)，P<0.05，见表4。

表4 肾小管间质损伤程度的影响因素分析

2.5 CysC、KIM-1对肾小管间质损伤程度的评估价值

经ROC曲线分析显示，CysC、KIM-1诊断HDP患者肾小管间质损伤程度的截断值分别为1.57mg/L、6.08ng/mL，AUC值分别为0.844、0.783，见图1和表5。

图1 CysC、KIM-1评估肾小管间质损伤程度的ROC曲线

表5 CysC、KIM-1诊断肾小管间质损伤程度的诊断价值

3讨论

肾小管间质损伤是HDP患者常见的病理生理变化，若早期诊治不及时，会导致病情进一步加重，伴随着肾皮质的坏死，肾功能损伤将无法逆转[10-11]。因此，HDP肾小管间质损伤应给予早期诊断与治疗，从而改善预后，延长孕周，保证围产期母儿安全。传统肾功能损伤标志物如尿素氮、肌酐等对肾小管间质损伤的诊断灵敏度较低，临床有必要探索更加可靠的肾损伤标志物[12]。

3.1 CysC评估HDP合并肾小管间质损伤程度的意义

CysC是非糖基化的一种碱性蛋白，所有有核细胞均可表达，其合成与分泌入血速率相对恒定。因体积与分子量较小，能在肾小球中自由畅通，在近曲小管中被重吸收并完全分离与分解[13-14]。本研究对HDP患者血清CysC水平进行分析，结果显示肾损伤组CysC水平高于非肾损伤组、健康对照组，非肾损伤组CysC水平高于健康对照组，且重度损伤患者CysC水平高于轻度损伤患者。分析其原因为，当HDP患者发生肾功能损伤时，唯一可以清除CysC的肾脏代偿能力降低，血液中的CysC水平必然升高，且随着肾损伤程度的加重，其水平也会逐渐升高[15]。Benli等[16]研究表明，CysC在肾功能损伤的极早期就出现特异变化，诊断灵敏度及特异度高，在临床中可用来测定肾小球滤过率。本研究中Cox回归分析显示，CysC是肾小管间质损伤程度的独立影响因素，ROC曲线分析表明当CysC水平高于1.57mg/L时，HDP发生重度肾小管间质损伤的风险较高。

3.2 KIM-1评估HDP合并肾小管间质损伤程度的意义

KIM-1是1998年由Ichimura T在肾损伤大鼠体内发现，其本质为T细胞免疫球蛋白黏膜结构域1。国内外多项研究证实，KIM-1与肾功能损伤程度有关[17-19]。KIM-1在健康人群中表达较低，但当机体受到疾病损伤时，KIM-1会表达于肾小管上皮细胞表面中，导致尿液中KIM-1水平明显升高，且KIM-1水平与肾损伤程度正相关，因此临床可将其作为评估早期肾小管间质损伤的标志物[20-21]。本研究对HDP肾小管间质损伤患者中KIM-1水平进行检测分析，结果显示重度肾小管间质损伤患者KIM-1水平高于轻度肾小管间质损伤患者，经Cox回归分析显示KIM-1是肾小管间质损伤程度的独立影响因素。经ROC分析显示，KIM-1评估损伤程度的灵敏度与特异度分别为89.66%、75.56%，截断值为6.08ng/mL。

综上所述，血清CysC、尿液KIM-1水平在HDP肾小管间质损伤患者中明显异常升高，且对肾小管间质损伤程度具有一定评估价值。但本次研究中仍存在一定不足之处，如纳入的样本数不多，未对HDP肾小管间质损伤患者的妊娠结局、远期预后等进行统计分析，均需在日后研究中加以完善，从而得到更加客观与全面的研究结果，更好地指导临床实践。