ERAS在剖宫产术中的应用效果分析

单 爽，张 斌，杨 青，毕 静，王淑芳

(秦皇岛市妇幼保健院产科，河北 秦皇岛 066000)

剖宫产术是解决难产、严重并发症并挽救产妇、围产儿生命的重要手段。围产期的科学护理措施是提高剖宫产术及术后康复效果的重要保证，也是检验妇产科护理工作质量的关键因素。由于术后疼痛的存在及麻醉药物的应用，患者胃肠功能恢复效率不佳[1]，胃肠功能又将影响泌乳能力和子宫复旧效果[2]，最终降低护理质量。为提高围术期管理，加速康复外科理念(enhanced recovery after surgery，ERAS)随之提出并得以临床应用。ERAS发展至今，已被证实能促进行宫颈癌术、子宫肌瘤术等患者康复效果[3]。考虑术后疼痛及胃肠道功能与剖宫产术母婴临床结局密切相关，我院依据ERAS理念制定针对性干预策略，以期提高剖宫产术的护理效果。现选取在我院行剖宫产术的患者作为研究对象，分析ERAS理念的应用价值。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2019年1月至2020年6月在秦皇岛市妇幼保健院行剖宫产术的150例孕妇作为研究对象。纳入标准：①均符合剖宫产术适应证；②临床资料完整；③美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)评定为Ⅰ～Ⅱ级；④单胎、足月妊娠，均为初产妇；⑤受试者均知情，并自愿参与研究。排除标准：①凝血功能障碍；②既往腹部手术史；③酒精或药物严重依赖者；④合并心脑血管疾病、消化道疾病；⑤神经或肌肉异常；⑥家族史或临床史精神疾病患者。受试者以随机数字表法分成观察组和对照组，每组75例。对照组年龄20～36岁，平均年龄(29.34±3.63)岁；孕周38～41周，平均孕周(39.72±1.78)周；体质量指数(body mass index，BMI)19.83～28.67kg/m2，平均BMI(24.60±1.04)kg/m2；文化程度初中及以下38例、高中及中专21例、大专及以上16例。观察组年龄22～35岁，平均年龄(29.58±3.60)岁；孕周38～41周，平均孕周(39.91±1.75)周；BMI 19.80～28.66kg/m2，平均BMI(24.55±1.06)kg/m2；文化程度初中及以下41例、高中及中专23例、大专及以上11例。两组年龄、孕周等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具可比性。本研究获医学伦理委员会批准，且受试者均签署知情同意书。

1.2研究方法

对照组采用常规干预措施，包括术前严密监测病情变化、术中配合保证手术顺畅进行、术后日常护理，发生并发症遵医嘱处理。

观察组依据ERAS理念制定针对性干预策略。患者入院后均收集临床资料及常规检查结果，由医师、专科护士长、责任护士共同制定个性化方案，包括围术期体温管理、疼痛管理、饮食管理、早期活动及心理辅导。具体为①体温管理：手术进行前30min预热手术室，并使用保温毯、保温被，防止孕妇卧床期间低体温，输液及接触器械预热后使用；②疼痛管理：术前宣讲多模式镇痛相关知识，术毕缝合前注射20mL 0.5%罗哌卡因于切口双侧逐层浸润阻滞筋膜层、壁层腹膜、皮下组织等，术后自控镇痛，并采用疼痛量表评估患者疼痛程度，加强镇痛或结合应用按摩、穴位贴敷、播放音乐等多种手段联合镇痛；③饮食管理：术前6h可进食流质食物，术前2h静脉滴注250mL 10%葡萄糖，术后早期恢复经口进食，即术后8h开始进食，可采用咀嚼口香糖的方式促进胃肠道恢复，并以流质、半流质、硬食逐渐过渡，其食谱中应当保证优质蛋白的充分摄入，并需要提供足够的纤维；④早期活动：产妇转入病房后嘱家属帮助产妇按摩四肢，患者生命体征稳定后取半卧位(床头抬高<30°)，术后2h开始床上活动，指导产妇开展踝关节功能锻炼及翻身、扩胸等主动活动，术后12～18h依据病情下床活动(做好跌倒预防措施)；⑤心理辅导：围产期各阶段均需掌握患者心理状态，并结合采用鼓励、支持、尊重等多种方式促进患者配合，采用关爱咨询、同伴支持、播放音乐等方式缓解患者不良情绪。

1.3观察指标

①疼痛：采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)评估两组孕妇术后4h、6h、12h、24h疼痛水平，范围为0～10分，0分为无疼痛，10分为剧烈疼痛；②肠道功能恢复：收集两组孕妇时间指标及胃肠功能相关参数，时间指标包括肠鸣音恢复时间、排气时间、排便时间；均收集所有孕妇术前、术后3d的血清标本，采用酶联免疫吸附法检测血清胃动素(motilin，MLT)、血管活性肠肽(vasoactive intestinal peptide，VIP)及胃泌素(gastrin，GAS)等胃肠功能参数；③临床结局：收集两组产妇产后出血、产褥感染、切口感染、腹痛腹胀、恶心呕吐及新生儿窒息、肺炎、新生儿5min Apgar评分资料。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组患者术后VAS评分比较

两组患者术后VAS评分分析，球形检验(Mauchly′s test of sphericity)结果显示P<0.05，不符合Huynh-Feldt条件；进行重复测量的方差分析，结果显示时间因素、组别因素及时间-组别的交互作用均有统计学意义(F值分别为366.604、173.888和92.690，P<0.05)；多重比较结果显示，两组术后4～12h，VAS评分均随着时间的延长而显著升高，术后24h VAS评分显著降低；另外，两组术后4h VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后6h、12h、24h VAS评分均低于对照组(t值分别为9.867、10.235和11.347，P<0.05)，见表1。

表1 两组VAS评分比较分)

2.2两组肠功能恢复情况

观察组肠鸣音恢复时间、排气时间、排便时间均短于对照组(t值分别为8.188、5.082和3.869，P<0.05)，见表2。术前两组血清MLT、VIP、GAS水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)，术后3d观察组血清MLT、GAS水平均高于对照组，VIP低于对照组(t值分别为13.291、4.222和3.426，P<0.05)；两组术后3d血清MLT、GAS水平均低于术前，VIP水平高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组时间指标比较

表3 两组胃肠功能参数比较

2.3两组临床结局比较

观察组孕妇产后出血、产褥感染、切口感染、腹痛腹胀、恶心呕吐总发生率低于对照组(χ2=4.040，P<0.05)；两组新生儿窒息、肺炎发生率及5min Apgar评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组临床结局比较

3讨论

3.1改善剖宫产术患者疼痛及胃肠功能的重要性

胃肠道功能障碍是妇科手术最常见的并发症之一[4]。对于剖宫产术患者而言，手术牵拉伤、胃肠显露等都会激发胃肠动力调控机制，导致肠道功能暂时性抑制。同时，剖宫产术患者出现胃肠道功能障碍后，兼之腹压骤降、内障器官位置等改变，会诱发急性假性结肠梗阻的发生[5]，后者易引发盲肠穿孔，严重威胁产妇生命安全。此外，在发生胃肠道功能障碍的同时，患者还伴随着术后疼痛，两者相互作用影响患者康复效率。因此，减轻术后疼痛程度、改善胃肠道功能也是产科护理的重点内容。

3.2 ERAS的临床应用效果

ERAS是以循证医学为基础，以综合的、多学科的干预手段，对患者从住院至出院这一过程进行护理，而这种具有针对性、整体性的干预措施，能降低患者手术相关应激程度，改善生理功能紊乱，最终达到减少不良预后发生率及促进患者康复效率的作用[6-7]。已有研究证实，该理念在剖宫产术患者中切实可行。石英娜等[8]人研究指出，行ERAS干预的剖宫产术产妇术后恢复效率更高，且没有增加并发症发生的风险；Fay等[9]人研究指出，ERAS可降低剖宫产术住院时间及术后费用。

3.3 ERAS对疼痛及胃肠道功能的影响

既往研究多关注术后住院时间、住院费用及术后并发症。考虑到术后疼痛、胃肠道功能恢复与术后康复效率及临床结局密切相关[10]，本研究重点分析ERAS对胃肠道功能的影响。结果显示，两组术后4h VAS评分并无显著差异，但此后各时点均表现为观察组VAS评分显著低于对照组，即观察组疼痛程度显著降低。同时，观察组肠鸣音恢复时间、排气时间、排便时间等胃肠道恢复时间指标均显著缩短。因时间指标评估胃肠道功能恢复上灵敏度有限，本组案例另收集灵敏反映胃肠道功能的MLT、VIP、GAS指标加以分析。结果显示，两组术后3d MLT、GAS显著降低而VIP显著升高，且术后3d观察组患者MLT、GAS显著高于对照组，而VIP显著低于对照组，即ERAS理念可改善剖宫产术患者胃肠道功能。进一步证实，ERAS在剖宫产术中有良好的应用效果。

3.4 ERAS理念在剖宫产术中的注意要点

剖宫产术患者有其特殊性。一方面，剖宫产术患者多合并严重并发症，临床表现类似的患者也可能产生迥然不同的临床结局[11]，因此，在制定干预计划时需考虑全面，并针对种种不良后果做好预防措施；另一方面，分娩具有不确定性，部分计划经阴道分娩的患者，临产时被认为应当进行剖宫产术，而对于这部分患者而言，术前宣教缺乏，将影响术后镇痛管理、饮食方案的顺畅实施。因此，如何进一步提高ERAS理念在剖宫产术中的应用效果，仍需要产科工作者们的积极探索。

综上，ERAS理念用于剖宫产术患者中，可降低术后疼痛程度，改善患者肠胃功能，并降低术后孕妇并发症。