中医护理联合认知疗法对气虚血瘀型卒中后认知功能障碍的影响*

李晶晶，何望生

安徽中医药大学第一附属医院脑病三科，安徽 合肥 230001

卒中后认知功能障碍（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是脑卒中常见并发症之一，其临床症状一般以视空间力、记忆力、语言能力、注意力及执行力等不同程度的认知功能损害为特征，并不时伴有精神行为异常，严重影响患者的日常生活、学习工作及社会交往能力［1-2］。研究证实［3］，卒中后90天内认知障碍的发病率约为56.6%，约30%的患者最后会进展为痴呆。现代医学针对PSCI多采用非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂、脑代谢激活剂、胆碱酯酶抑制剂、钙通道阻滞剂及抗抑郁药物等治疗，可适当控制病情发展，改善临床症状，但仅对某单个致病靶点实施治疗或预防，不足以对其病理发展产生逆转或阻断效果，且副作用较多，易耐药，影响疾病预后［4-5］。中医学将PSCI归于“呆病”“健忘”等范畴，赵珈艺等［6］研究认为PSCI病机更倾向于虚实夹杂，气虚可致视空间及执行功能衰退，痰浊可致记忆、语言功能衰退。中医治疗PSCI以活血化瘀、逐痰开窍去其标实，同时辅以充髓养脑、扶正补虚正其本，具有多样性和整体性［7］。目前，临床使用汤剂、针灸治疗PSCI已取得较大进展，但因喂药困难或疼痛不耐受等个体差异而导致治疗依从性差，因此本研究选用穴位贴敷、艾灸、穴位按摩相结合的中医护理模式干预气虚血瘀型PSCI，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料将2018年1月至2020年6月安徽中医药大学第一附属医院脑病三科收治的100例PSCI患者采用随机数字表法分为对照组和观察组各50例。本研究已获得安徽中医药大学第一附属医院伦理委员会批准。对照组因违背治疗方案剔除2例，失访1例，完成研究47例；观察组失访1例，完成研究49例。两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 符合《血管性认知障碍诊治指南》［8］中关于PSCI的诊断标准：1）有确切脑卒中史；2）认知功能障碍与卒中存在明确的时间和因果关系；3）简易精神状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）评分＜24分，蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）评分＜26分，若测试者受教育年限≤12年可加1分。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》（试行）［9］中气虚血瘀证，主症：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失。次症：气短乏力，面色㿠白，自汗出，舌苔白腻或有齿痕，舌质暗淡，脉沉细。主症必备加2项以上次症，参考舌、脉即可确诊。

1.3 纳入标准1）符合西医PSCI、中医气虚血瘀型诊断标准者，经CT或MRI检查确诊；2）年龄40～80岁；3）病程＜30天；4）患者、家属或知情人提供明确存在记忆力减退或记忆损害，MMSE评分＜24分，MoCA评分＜26分；5）病情稳定；6）患者本人或家属知悉同意并在知情书上签字。

1.4 排除标准1）妊娠或哺乳期妇女；2）非脑卒中引起的认知功能障碍；3）瘫痪、酒精依赖、精神类疾病或药物滥用者；4）严重失语、意识障碍等影响认知功能测评；5）既往有颅内疾病、颅脑外伤及脑炎等疾病史；6）严重心、脑、肾、肺、肝等功能损害或恶性肿瘤疾病者；7）临床资料不全者。

1.5 剔除、终止及脱落标准1）符合纳入标准但拒绝参与者，或疗程未满而中止者；2）不符合纳入标准而被误纳入者；3）治疗期间再次中风或突发病情加重，或治疗手法造成严重不良事件；4）未按照制定方法治疗，自行服用禁用药物从而影响疗效判断者；5）患者或家属主动提出终止临床试验；6）在试验期间患者治疗依从性过差。

1.6 治疗方法

1.6.1 常规干预 两组患者均给予抗血小板聚集、改善脑灌注、营养脑细胞等常规对症支持治疗；基础病患者予控制血糖、血压、血脂等治疗；若中风后情志异常，予抗痴呆、抗抑郁或抗焦虑等治疗。同时给予饮食及健康指导，忌食生冷、油腻和辛辣刺激性食物，规范生活作息等。

1.6.2 对照组 应用实物操作法、卡片法和电脑软件等措施实施认知疗法治疗，训练时遵循由易到难、由局部到整体原则：1）通过作业或数字游戏等方式训练患者的计算能力，通过画图、拼凑图案等方式训练患者结构性失用及半侧空间失认能力，通过删除作业等练习方式训练患者半侧空间失认和注意力，通过日期、地点等练习方式训练患者对时间、位置的定向能力。2）选取一些图片，让患者辨认后拿走图片，几分钟后让患者回想之前看过的图片名称，即图片记忆力训练；另外，还可以指导患者通过“视、嗅、听、触”等多种感觉进行认知训练，如吃完东西后让其说出食物名称，看视频后让其叙述内容，即日常生活记忆。3）通过物品分类、数字排列、假设问题如何处理等进行综合分析能力训练。4）语言与交流障碍训练。5）应用拼字、拼图和图像识别游戏等计算机软件进行辅助训练。上述认知功能训练每日1次，每周6次，每次60 min，持续训练8周。

1.6.3 观察组 在对照组基础上增加中医护理。

1.6.3.1 穴位贴敷 红花9 g，赤芍10 g，地龙、桃仁各12 g，当归15 g，川芎20 g，黄芪60 g，上述诸药制成粉末状，用姜汁煎熬搅拌成膏状，置于4 cm正方形医用胶布上，选取足三里、悬钟、大椎穴，每次留贴4～6 h，1周治疗2次。

1.6.3.2 艾灸 将点燃的艾条燃端缓慢靠近患侧肾俞、脾俞、肝俞穴位皮肤，至施灸部上方3 cm处，灸8～10 min，可根据患者耐受程度决定施灸热度和时间，每日2次。

1.6.3.3 穴位按摩 依次对天突、承浆、廉泉、颊车和完骨等穴采用“揉、摩、按”手法进行按摩，根据患者承受能力调整力度，每个穴位按压5～10 s，来回20圈，每日2次；持续治疗8周。

1.7 观察指标

1.7.1 神经功能［10］参照美国国立卫生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）评估测试者神经功能缺损程度。主要内容包括肢体运动、意识水平、共济失调、视野、凝视、构音及感觉等项目，共计0～42分，分值越高，表明神经功能缺损程度越严重。

1.7.2 日常生活能力［11］参照日常生活活动能力量表（activity of daily living，ADL），该量表共有7项基本日常生活能力，即梳头、刷牙、穿衣、行走、吃饭、洗澡、如厕；7项工具性日常生活能力，即做家务、煮饭、购物、吃药、打电话、洗衣服、处理自己财务、使用公共车辆。对“自己可以做”“有些困难”“需要帮助”“根本不能完成”分别计1、2、3、4分，共14～54分，分值越高表示自理能力越差。

1.7.3 认知功能障碍［12］参照MoCA和MMSE评估测试者认知功能障碍程度。MoCA量表有7个维度，共0～30分。即定向力（6分）、注意力（6分）、延迟回忆（5分）、视空间与执行能力（5分）、命名能力（3分）、语言能力（3分）、抽象思维（2分），总分≥26分表示认知功能正常，总分＜26分表示有认知功能障碍，如果受教育年限＜12年则加1分，总分越低，表明认知损害越严重。MMSE量表有11个维度，主要包括记忆、定向、语言、计算及注意力等，共0～30分，总分≥27分表示认知功能正常，正常界值标准：初中及以上＞24分，小学＞20分，文盲＞17分；分数越低，表明认知损害越严重。

1.7.4 中医症状评分［9］于治疗前后分别对面色㿠白、气短乏力、自汗、舌苔白腻、舌质暗淡和脉沉细等症状按照严重程度计0分（无）、2分（轻）、4分（中）、6分（重）。因NIHSS量表对口舌歪斜、半身不遂、言语謇涩、感觉异常等症状均有涉及，故不重复评估。

1.7.5 临床疗效［13］疗效指数（%）=（MMSE治疗后评分-MMSE治疗前评分）/MMSE治疗前评分×100%。无效：疗效指数＜12%；有效：疗效指数≥12%，且≤20%；显效：疗效指数＞20%。

1.7.6 不良反应 观察心电图、肾、肝功能及血、便、尿等常规，记录治疗期间不良反应发生情况。

1.8 统计学方法用SPSS 24.0软件分析数据，计数资料以n（%）表示，组间比较应用χ2检验，计量资料以±s表示，应用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NIHSS、ADL、MoCA和MMSE评分治疗后两组患者NIHSS、ADL评分均较治疗前下降（P＜0.05），MoCA、MMSE评分较治疗前升高（P＜0.05），观察组NIHSS、ADL、MoCA和MMSE评分改善均优于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者NIHSS、ADL、MoCA和MMSE评分比较（±s） 分

表2 两组患者NIHSS、ADL、MoCA和MMSE评分比较（±s） 分

注：#表示与同组治疗前比较，P＜0.05；*表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

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2.2 中医症状评分治疗后两组患者中医症状评分较治疗前下降（P＜0.05），观察组低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者中医症状评分比较（±s） 分

表3 两组患者中医症状评分比较（±s） 分

注：#表示与同组治疗前比较，P＜0.05；*表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

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2.3 临床疗效观察组总有效率为95.92%（47/49），高于对照组的82.98%（39/47）（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者临床疗效比较［n（%）］

2.4 不良反应两组患者在治疗期间均无严重不良反应发生。

3 讨论

随着我国“三高”人群比例持续攀升，脑血管疾病的发病率呈逐渐递增趋势。据《中国脑卒中防治报告2019》指出，我国整体卒中发病风险为39.9%，位居世界首位，现有卒中患者约700万左右，并以每年200万人次增长，已成为公共卫生问题关注的焦点［14］。PSCI是指在卒中后6个月内出现符合认知障碍诊断标准的一系列临床综合征，强调卒中与认知障碍之间临床管理的相关性及潜在的因果关系［15］。当前PSCI的发病机制尚无定论，有大量研究证实，因脑血管病变及神经细胞损伤造成脑部产生炎症反应，从而影响胆碱信号通路传递，引发PSCI［16］。中医认为脑为“元神之府”，灵机记性皆在于脑，若肝、肾、脾3脏虚实夹杂，致脑失所养、神机失用、气滞血瘀、痰瘀结于脑络，发为痴呆［17-18］。

气虚血瘀型中风发病比例较高，临床最为常见，因不健康的饮食结构和不规律的生活作息及药物滥用和与日俱增的生活压力，引起气血运行不畅，气耗精伤，瘀滞于脑络，致脑失所养则神机失用，气虚和血瘀是造成该病发生的根本证候要素［19-20］。基于PSCI病理机制，借鉴“从督论治”的治疗思想，选取大椎、悬钟、足三里穴位贴敷，大椎乃督脉要穴，总督一身阳脉，是诸阳汇聚之处；足三里是阳明经合穴，可补中健脾，治虚劳羸弱；悬钟是足少阳胆经穴，又是八会穴之髓会。穴位贴敷乃中医外治法，通过药物渗透皮肤由表入里，达到扶正祛邪的目的，与汤药用药机理相符［21］。补阳还五汤主治气虚血瘀证，属益气活血代表方剂，其中黄芪健脾益气；当归、川芎、桃仁、赤芍和红花活血化瘀、兼顾养血；地龙通行经络。该方重用补气药，同时配以活血通络药，起通络化瘀、益气活血功效［22］。据现代药理学研究证实，补阳还五汤能够发挥扩张血管、抑制血小板活化、延长凝血酶原时间和凝血活酶时间、清除自由基等作用，起抗血栓、溶栓效果［23］。同时还可抑制神经元胞体萎缩，增强周围神经损伤后脊神经节感觉神经元和脊髓前角运动神经元存活率，提高神经细胞修复及再生作用［24］。研究表明，艾灸通过温热刺激皮肤，由经络传导，激发神经系统，从而调节机体内各器官功能［25-26］。因肾主骨生髓，脾主肌肉、四肢，肝主筋，故本研究取穴肾俞、脾俞、肝俞。艾灸肾俞、脾俞和肝俞穴可振奋阳气，通气血，养经筋，入络脑，调神气。穴位按摩具有较强的渗透力，通过刺激穴位，激发经络之气，可有效放松肌肉、解除痉挛，发挥平衡阴阳、促进疏通经络和气血运行的功效［27］。本研究选取天突、承浆、廉泉、完骨和颊车等穴，因天突穴可豁痰祛瘀；承浆穴行气化痰通窍；廉泉穴疏风通络、利咽开窍；完骨穴清利头目、祛风宁神；颊车穴调节气血、开关通络。共奏活血化瘀、祛痰利窍、通利咽喉和熄风通络等功效，能激发神经兴奋性，增加脑血流，促进中枢病灶加速康复［28-29］。认知疗法包含注意力训练、认知心理干预、职业疗法、记忆训练、计算机辅助认知训练等，可改善患者脑功能，提高自主生活能力，降低社会依赖程度［30-31］。

NIHSS量表是全球通用、简明易行的评估卒中患者神经功能缺损程度量表，不仅能客观地、全面地评价卒中后功能障碍，还可对卒中预后具有较高的预测价值；ADL量表能够对患者日常生活能力进行综合性评价；MoCA能够对患者总体智能变化进行评估；MMSE量表不仅可用于临床认知障碍检查，还可用于社区人群中痴呆患者的筛选。本研究中干预后观察组患者NIHSS、ADL、MoCA和MMSE评分改善均优于对照组，中医症状评分低于对照组，总有效率高于对照组，并无不良反应。提示中医护理可有效改善患者临床症状，且安全性较高。

综上所述，中医护理联合认知疗法对气虚血瘀型PSCI疗效更好，可有效改善NIHSS、ADL、MoCA和MMSE评分，降低中医症状评分，并且无不良反应发生，安全性较高。