岐黄针疗法治疗寒湿痹阻型膝骨关节炎的临床观察

凌翠敏， 何挺， 陈雨婷， 林妙君， 葛颖杰

（1.广东省第二中医院，广东广州 510405；2.广州市荔湾区骨伤科医院，广东广州 510140；3.广州中医药大学第三附属医院，广东广州 510378）

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）常见于中老年人群，本病以软骨退变、骨赘继发性形成、滑膜的炎症、软骨下骨重塑为主要的病理改变，以疼痛和功能障碍为主要的临床症状[1-2]。伴随着人口的老龄化加重及体质量的增加，KOA的发病率正在快速攀升，并已成为第二大致残性疾病[3]，与之相关的临床症状及医疗支出严重影响患者的身心健康和生活质量[4]，因此，如何确定一种有效的治疗手段显得非常重要。近年来，针刺疗法的广泛应用提示其在KOA的临床管理中前景良好。本研究采用岐黄针疗法治疗寒湿痹阻型膝骨关节炎，取得显著疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

选取2021年1月至2022年3月广东省第二中医院、广州中医药大学第三附属医院及广州市荔湾区骨伤科医院门诊收治的60例明确诊断为寒湿痹阻型膝骨关节炎患者为研究对象。按随机数字表将患者随机分为观察组和对照组，每组各30例。本研究获医院伦理委员会审议通过。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照1995年美国风湿病协会及中华医学会骨科学分会关节外科学组发布的《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》[5]中的相关诊断标准拟定。①近1个月内膝关节反复疼痛；②X线片（站立位或负重位）结果提示：关节间隙变窄、关节缘骨赘形成、软骨下骨硬化和（或）囊性变；③关节液（至少2次）清亮、黏稠，白细胞（WBC）＜2 000个/mL；④年龄≥45岁；⑤晨僵≤30 min；⑥活动时有骨摩擦音（感）。符合上述①、②或①、③、⑤、⑥或①、④、⑤、⑥即可诊断。

1.2.2 中医辨证标准

参照《中医骨伤科常见病诊疗指南》[6]中有关膝痹病以及《膝骨关节炎中医诊疗指南（2020年版）》[7]中有关寒湿痹阻型KOA的诊断标准拟定。①主症：关节疼痛重着，遇冷加剧，得温则减，关节屈伸不利；②次症：腰身重痛；③舌象与脉象：舌质淡，苔白腻，脉濡缓。具有主症及2个以上次症，并结合舌脉象，即可诊断。

1.3 纳入标准

①符合上述中西医诊断标准；②年龄在50～70岁之间；③长期服用止痛类、激素类、抗凝类等药物对本研究有干扰者，需停药1周后方可纳入；④自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准

①患有痛风性关节炎、类风湿关节炎或其他疾病并发症累及膝关节的患者；②患有膝关节严重畸形、僵硬的患者；③患有膝部肿瘤、癫痫及凝血障碍等疾病的患者；④妊娠或哺乳期妇女；⑤需要继续使用对本研究有干扰作用药物的患者；⑥患有精神类疾病的患者。

1.5 剔除标准

①不符合纳入标准而误入者；②研究资料不齐全而影响疗效判定者；③未按研究方案要求治疗者；④出现严重不良反应者；⑤失访者。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组

给予常规针刺疗法治疗。具体操作如下：患者取舒适仰卧位，患膝腘窝处放置软垫，使膝关节屈曲至70°至90°，暴露犊鼻、内膝眼。穴位选取犊鼻、内膝眼、梁丘、阳陵泉、足三里、阴陵泉、血海。穴位的选取参考《针灸治疗学》[8]中有关痹症的治疗方案拟定。常规消毒穴位局部皮肤，采用环球牌一次性无菌针灸针（苏州环球针灸医疗器械有限公司，规格：0.32 mm×40 mm，批号：20162200588），垂直于皮肤表面进针，采用平补平泻的手法，进针深度以得气（胀、麻、酸、重）为宜，间隔10 min行针1次，留针时间为30 min。

1.6.2 观察组

给予岐黄针疗法治疗。具体操作如下：患者取俯卧位。穴位选取曲泉、膝阳关、委中，穴位的选取参考《岐黄针疗法精选医案集·膝关节痛》[9]。采用安尔碘以穴位为中心、直径5 cm范围内皮肤进行消毒，岐黄针（重庆百笑医疗设备有限公司提供，规格：0.5 mm×55 mm，生产批号：20200604）医者将左手食指、中指置于穴位的两侧，右手持岐黄针垂直于皮肤以飞针法入穴，行输刺法1～1.5寸，直达骨面时，患者出现酸胀感，即小幅摆动针柄，沿着身体纵轴左右旁开30°行合谷刺1～1.5寸，最后迅速出针，以干棉球按压针孔。每个穴位操作时间约为10 s，整个过程操作1～2 min。注意事项：治疗过程需严格无菌操作，安全操作，以“轻、快”为主要原则。

1.6.3 疗程

2组均每隔5 d治疗1次，治疗1次为1个疗程，共治疗3个疗程。

1.7 观察指标

1.7.1 膝关节功能评估

分别于治疗前后观察2组患者膝关节功能的变化情况。采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（Western Ontarioand Mc-Master Osteoarthritis Index，WOMAC）评分进行评定。该评分主要从疼痛程度、僵硬、日常活动功能3个方面来评估患者的膝关节功能，共分为24个项目，总积分96分，其中，疼痛、僵硬、日常活动功能分别为20、8、68分。分数越高，代表病情越严重。

1.7.2 疼痛程度评估

分别于治疗前后观察2组患者疼痛程度的变化情况。采用视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）评分进行评定。基本的方法是使用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端。0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。0～2分：表示舒适；3～4分：表示轻度不舒适；5～6分：表示中度不舒适；7～8分：表示重度不舒适；9～10分：表示极度不舒适。分数越高，提示疼痛程度越严重。

1.7.3 实验室指标

分别于治疗前和治疗后抽取患者肘静脉血5 mL，于3 000 r/min条件下离心10 min，取上层血清置于1.5 mL离心管，并于-80℃超低温冰箱中保存。采用ELISA试剂盒法检测血清中白细胞介素1β（IL-1β）和肿瘤坏死因子α（TNF-α）水平。TNF-α ELISA试剂盒（武汉华美生物工程有限公司，批号：CSB-E04740h）；IL-1βELISA试剂盒（武汉华美生物工程有限公司，批号：CSB-E04641h）。

1.8 疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[10]中的相关标准拟定。治愈：症状消失，关节活动正常，95%≤WOMAC评分减少≤100%；显效：症状消失，关节活动不受限，70%≤WOMAC评分减少＜95%；有效：症状基本消除，关节活动轻度受限，30%≤WOMAC评分减少＜70%；无效：症状及关节活动无改善，WOMAC评分减少＜30%。总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.9 统计方法

采用SPSSStatistics 25.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率或构成比表示，符合正态分布的采用均数±标准差（±s）表示，偏态分布的采用中位数和四分位数间距[M（P25，P75）]表示，组间比较采用卡方检验；等级资料组间比较采用Ridit分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较

观察组30例患者中，男7例，女23例；年龄48～80岁，平均（63.34±5.37）岁；病程0.12～9年，平均（32.63±23.72）年。对照组30例患者中，男5例，女25例；年龄50～77岁，平均（62.93±5.24）岁；病程0.24～8年，平均（31.86±24.13）年。2组患者的性别、年龄、病程等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者临床疗效比较

表1结果显示：观察组总有效率为83.33%（25/30），对照组为80.00%（24/30）。观察组与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 2组寒湿痹阻型膝骨关节炎患者临床疗效比较Table 1 Comparison of clinical efficacy between two groups of patients with cold-damp obstructing blockage type of knee osteoarthritis [例（%）]

2.3 2组患者治疗前后WOMAC评分比较

表2结果显示：治疗前，2组患者WOMAC评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的WOMAC评分均明显改善（P＜0.05）。观察组在改善WOMAC评分方面稍优于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 2组寒湿痹阻型膝骨关节炎患者治疗前后WOMAC评分比较Table 2 Comparison of WOMAC scores between two groups of patients with cold-damp obstructing blockage type of knee osteoarthritis before and after treatment （±s，分）

表2 2组寒湿痹阻型膝骨关节炎患者治疗前后WOMAC评分比较Table 2 Comparison of WOMAC scores between two groups of patients with cold-damp obstructing blockage type of knee osteoarthritis before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较

组别对照组观察组t值P值例数/例30 30治疗前68.13±6.02 67.87±5.41 0.181 0.857治疗后21.50±3.97①20.17±3.41①1.394 0.169 t值35.433 40.860 P值0.000 0.000

2.4 2组患者治疗前后VAS评分比较

表3结果显示：治疗前，2组患者VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的VAS评分均明显改善（P＜0.05）。观察组在改善VAS评分方面稍优于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 2组寒湿痹阻型膝骨关节炎患者治疗前后VAS评分比较Table 3 Comparison of VAS scores between two groups of patients with cold-damp obstructing blockage type of knee osteoarthritis before and after treatment [M（P25，P75），分]

2.5 2组患者治疗前后TNF-α水平比较

表4结果显示：治疗前，2组患者TNF-α水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的TNF-α水平均明显改善，但差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组在改善TNF-α水平方面稍优于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 2组寒湿痹阻型膝骨关节炎患者治疗前后TNF-α水平比较Table 4 Comparison of level of TNF-αbetween two groups of patients with cold-damp obstructing blockage type of knee osteoarthritis before and after treatment [±s，（pg·mL-1）]

表4 2组寒湿痹阻型膝骨关节炎患者治疗前后TNF-α水平比较Table 4 Comparison of level of TNF-αbetween two groups of patients with cold-damp obstructing blockage type of knee osteoarthritis before and after treatment [±s，（pg·mL-1）]

组别对照组观察组例数/例30 30治疗前9.51±2.34 9.31±2.43治疗后9.46±2.42 9.18±2.54

2.6 2组患者治疗前后IL-1β水平比较

表5结果显示：治疗前，2组患者IL-1β水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的IL-1β水平均明显改善（P＜0.05）。观察组在改善IL-1β水平方面稍优于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

表5 2组寒湿痹阻型膝骨关节炎患者治疗前后IL-1β水平比较Table 5 Comparison of level of IL-1βbetween two groups of patients with cold-damp obstructing blockage type of knee osteoarthritis before and after treatment [M（P25，P75），（pg·mL-1）]

3 讨论

膝骨关节炎（KOA）归属于中医学“骨痹”的范畴。“本虚标实”是本病的主要特点，临床上多以寒湿痹阻型多见。现代医学研究[11]已表明，针刺对于痛症的治疗有着其显著的临床疗效，但是通过临床实践，传统针灸治疗膝骨性关节炎取穴多，疗程长，操作繁琐。

“岐黄针疗法”是集圆针、大针、毫针、圆利针等针具特点为一体的一次性无菌穴位针（专利号：ZL201520271867.0），配合五刺法治疗疾病的特色疗法。“岐黄针疗法”以取穴少（每次治疗仅取1～3个穴位）；操作时间短及安全易行（不留针，得气即止，单个穴位的操作时间约10 s）；疗效好、见效快（基本可以达到针去痛减或针去痛消）；疗程短（2～3次即可完成病痛的消除）及适应症广（疼痛疾病及神经功能颈为主）等独特优势成为岭南新型针刺特色疗法。

近年来，陈振虎教授运用“岐黄针疗法”对近2万例肩腰腿痛等痛症患者治疗及观察，其显效率可以高达80%以上[12]。其神奇功效“一针见效，针去痛止”深受国内外针灸医者的极大认同及高度赞赏，国内外广泛的针灸医生已采用“岐黄针疗法”治疗临床疾病，并已取得卓越疗效。采用“岐黄针疗法”治疗膝骨性关节炎，一般治疗3次左右就可基本治愈，操作简单，穴精而效灵。目前，有关采用岐黄针疗法治疗KOA的临床研究较少，本研究旨在探究岐黄针疗法对KOA的临床疗效及其作用机制。本研究中岐黄针所选取穴位为曲泉、膝阳关、委中，是根据陈振虎教授编著的《岐黄针疗法精选医案集》[9]关于膝关节病疗法中经过临床试验较为有效的穴位。其中，膝阳关穴为足少阳经腧穴，位于膝关节的外侧，“足阳明之筋……结于外辅骨”，当膝部表现出外侧的病变时可取膝阳关穴，该穴具有温阳散寒，疏利关节，通经活络的作用，多用于治疗膝关节寒湿痹痛，屈伸不利，活动受限等。曲泉穴为足厥阴肝经腧穴，位于膝关节的内侧，曲泉穴在《灵枢·本输》中的定位是“辅骨之下，大筋之上也”，该穴具有调达疏解，活血止痛之功效。委中穴为足太阳膀胱经腧穴，位于膝关节的后侧，可谓“腧穴所在，主治所在”，该穴具有疏通局部经络气血，舒筋通络止痛之功。

现代医学目前尚未完全明确KOA的发病机制。研究认为，本病的发生可能与细胞因子、骨内高压状态、细胞凋亡、免疫状态等相关[13]。近年来，研究表明，炎症因子与KOA的发生发展及预后有着紧密的联系。其中，白细胞介素（IL）-6、IL-10、IL-1β、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、转化生长因子β（TGF-β）及IL-37等炎性细胞因子在膝骨关节炎的生理病理中发挥重要作用[14-19]。Santangelo等[20]研究表明，高浓度IL-1β会刺激滑膜细胞和软骨细胞上调人基质金属蛋白酶1（MMP-1）、人基质金属蛋白酶3（MMP-3）及人基质金属蛋白酶13（MMP-13）的表达，使蛋白聚糖和Ⅱ型胶原表达受抑制，诱导Ⅰ型胶原产生，导致软骨稳定性丢失，最后引起软骨破坏。徐伟等[21]研究发现，IL-1β通过诱导氧化应激促进软骨表层细胞（ACSCs）衰老，这样可引导骨关节炎的治疗及预防，可从拮抗ACSCs氧化损伤及阻止其衰老的方向进行试验研究。IL-1β还可以诱导干扰素-γ、IL-8及TNF-α合成，导致炎性因子进一步破坏关节软骨。另外，TNF-α可促使前列腺素和金属蛋白酶产生，成纤维细胞增生，软骨降解，最后引起骨吸收和软骨破坏[22]。金粉勤等[23]发现，在KOA患者晚期组，血清和关节液中TNF-α的含量比早、中期组高，提示KOA的严重程度可能与TNF-α水平呈正相关。相反，IL-10是一种保护软骨的细胞因子，不但能促进IL-1β拮抗剂合成，而且可抑制金属蛋白酶-13的产生。童磊等[24]研究表明，膝关节液中前列腺素E2（PGE2）、IL-17、IL-1β含量变化可能是KOA发展的危险因素，也可作为预测老年KOA预后的指标。研究发现，在众多炎症细胞因子中，最主要的炎性因子就是IL-1β和TNF-α，它们是调节炎症变化的重要因素，并参与骨关节炎发生发展的全过程[25-26]。因此，TNF-α及IL-1β对膝骨关节炎诊疗、预后及转归具有参考价值。本研究提示，岐黄针疗法和普通针刺疗法均能降低KOA患者外周血中IL-1β水平，而对TNF-α水平无明显影响。推测岐黄针疗法治疗KOA的作用机制可能与下调外周血中IL-1β的表达相关，进而减轻关节痛感，改善膝关节功能。亦可能通过调节膝关节经筋，松解筋膜组织，使关节周围筋骨平衡，气血畅通，从而促进炎症因子的吸收，缓解临床症状。而2组治疗对TNF-α治疗前后的水平均无明显影响，可能两种方法的作用机制或靶点均不在TNF-α的表达上，下一步研究需加大样本量。本研究中未对2组患者的不同K-L分级进行归类，尽管2组患者在年龄、身高、体质量、病程等基线资料因素上一致，但每例患者KOA的严重程度不一样，而这些不同可能对统计结果造成一定的偏差。

综上所述，岐黄针疗法可减轻寒湿痹阻型KOA患者的疼痛症状，改善关节活动功能，其机制可能与下调外周血中IL-1β的表达水平有关。且与普通针刺组相比较，岐黄针疗法的优势在于其取穴少、耗材少、操作时间短，是一种更为简便、快捷的治疗方法。