温胞饮加减方联合宫腹腔镜治疗输卵管性不孕的临床疗效研究

刘欣， 黄光荣， 林雪寒， 李娇娇

（广州中医药大学附属宝安中医院，广东深圳 518133）

输卵管性不孕症（tubal infertility，TI）是指由多种原因导致输卵管管腔黏膜发生充血、水肿，进一步发生纤维化和肌化，从而引起输卵管的肿胀、增粗、变形、僵硬，导致纤毛摆动受到限制，输卵管拾取卵子及运送受精卵进入宫腔着床的功能出现障碍所造成的不孕[1]。近年来，宫腹腔镜下输卵管复通术已广泛应用于输卵管性不孕症的治疗。该治疗方式可暂时重建解剖结构，恢复生理功能，为患者提供妊娠机会。但如何更好地提高妊娠率，促进机体恢复，仍是本病治疗的难题[2]。输卵管对应祖国医学中之“两歧”，归属胞脉之范畴，输卵管粘连、阻塞归属于“胞脉闭阻”。《傅青主女科》提出：“胞脉居于心肾之间，胞脉之寒凉乃心肾之衰微也。”可见心肾阳虚则寒，寒凝则脉络瘀阻，血瘀于两歧，阴阳之精无以交合，故无子也。基于此，本研究以温补心肾为治法，选用温胞饮加减方联合宫腹腔镜治疗输卵管性不孕，取得较好的临床疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组 选取2017年12月至2020年12月于广州中医药大学附属宝安中医院妇科住院，西医诊断符合输卵管性不孕、中医辨证符合心肾阳虚证，并行宫腹腔镜联合治疗的76例患者作为研究对象。根据住院的先后顺序，采用随机数字表法将患者随机分为对照组和观察组，每组各38例。本研究符合医学伦理学要求并通过广州中医药大学附属宝安中医院伦理委员会的审核批准。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《妇产科学》[3]及《输卵管疾病》[4]制定输卵管性不孕症的诊断标准：①正常性生活，至少1年未避孕而未受孕；②经系统检查排除子宫原因、卵巢功能障碍、男性不育等其他原因所致的不孕；③子宫输卵管碘油造影提示存在一侧或双侧输卵管异常，如输卵管积水或开口膜状粘连或输卵管伞端闭锁、粘连或阻塞。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中医妇科学》[5]及《中医诊断学》[6]制定不孕症心肾阳虚证的辨证标准。主症：①婚久不孕；②初潮延迟或月经后期或量少，色淡质稀或紫暗，或有血块，甚至闭经；③带下量多，清稀如水。次症：①腰膝酸冷；②性欲淡漠；③面色晦暗；④大便溏薄；⑤小便清长。舌淡或紫暗，或有瘀斑、瘀点，苔白，脉沉迟或涩。具备主症①、②和（或）③，以及次症①～⑤中2项或2项以上，结合舌脉，即可辨证为不孕症心肾阳虚证。

1.3 纳入标准 ①符合上述输卵管性不孕的西医诊断标准；②符合上述不孕症心肾阳虚证的中医辨证标准；③自愿参加本研究并已签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准 ①经全面检查排除非输卵管异常所致的不孕患者；②存在宫腹腔镜手术禁忌症的患者；③合并有严重心脑血管、肝、肾及造血系统疾病，或生殖系统结核，或严重精神障碍的患者；④过敏体质及对本研究所用药物过敏的患者；⑤依从性差，不能按治疗方案服药，从而影响疗效判定的患者。凡符合以上任意一项者均予以排除。

1.5 治疗方法

1.5.1 宫腹腔镜手术 术前完善相关检查：如血尿大便三大常规、艾滋病病毒、乙肝抗体、丙肝抗体、梅毒试验、阴道分泌物常规等检验，以及子宫和附件彩超、子宫输卵管碘油造影等检查。排除手术禁忌症后，由同一团队于月经干净后的1周内完成手术。气管插管下全身麻醉后，患者取膀胱截石位，术野常规消毒铺巾，于脐部上缘作一10 mm切口置入腹腔镜头，分别于麦氏点及左下腹相应位置、耻骨联合上两指腹白线左侧旁开1.5 cm处各作一5 mm小切口置入腹腔镜操作通道，观察盆腔结构、子宫发育情况（包括位置、大小及表面情况）、双侧输卵管及卵巢发育情况（如输卵管粗细、走形、伞端有无闭锁、粘连等）。根据患者病情行腹腔镜下输卵管粘连松解术、伞端造口术等操作，逐步恢复输卵管正常的解剖结构。后消毒外阴、阴道及宫颈，充分暴露宫颈，探针探查宫腔，了解子宫的位置及宫深。沿宫颈管置入宫腔镜，生理盐水逐步膨开宫腔，观察宫腔形态、大小、内膜情况及输卵管开口情况等。行输卵管通液术，观察双侧伞端有无美蓝液流出，进而判断双侧输卵管通畅情况。输卵管近端阻塞行COOK导丝介入术，输卵管远端阻塞行微型导丝逆行插管术。上述操作完成后，再次行阻塞侧高压通液术，若见美蓝液流出，证实手术成功。行保留通液术，检查盆腹腔情况，进行腹腔冲洗、止血、防粘连处理、排气、取镜，缝合。

1.5.2 预防感染治疗 所有患者术后均予以常规预防感染治疗3 d。用法：注射用头孢孟多酯钠（生产厂家：苏州二叶制药有限公司；批准文号：国药准字H20063764；规格：0.5 g）2 g+0.9%氯化钠注射液（生产厂家：广东大冢制药有限公司；批准文号：国药准字H44020184；规格：100 mL∶0.9 g）100 mL静脉滴注，每12 h治疗1次，持续治疗3 d。若皮试发现患者对头孢类药物过敏，可予左氧氟沙星预防感染。

1.5.3 对照组 于术后第2个月开始，根据月经周期监测排卵，指导受孕。连续观察3个月经周期。

1.5.4 观察组 在对照组的基础上于术后第2天开始服用中药温胞饮加减方，具体方药：白术（土炒）30 g、巴戟天（盐水浸）30 g、人参9 g、杜仲（炒黑）9 g、菟丝子（酒浸，炒，包煎）9 g、山药（炒）9 g、芡实（炒）9 g、肉桂（去粗，研，后下）9 g、制附子0.6 g、补骨脂（盐水炒）6 g、当归（酒浸）9 g、白芍（酒浸，炒）9 g、川芎9 g、鸡血藤9 g。上述药物均由广州中医药大学附属宝安中医院中药房提供，并由中药房煎药机统一煎煮。每日1剂，煎取200 mL，分2次于早、晚饭后30 min服用，14 d为1个疗程，连续服用3个月经周期。服药期间注意避寒凉，若发现妊娠，则停止服用。

1.6 观察指标

1.6.1 炎症因子水平 分别于治疗前及治疗后抽取患者空腹静脉血3～5 mL，由医院检验科进行血清白细胞介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）水平测定。观察2组患者治疗前后血清IL-6、TNF-α水平的变化情况。

1.6.2 中医证候评分 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[7]，分别于治疗前后对2组患者的受孕情况、月经周期、经量、经色、带下、腰膝酸冷、性欲淡漠、大便溏薄、小便清长等证候，按病情的严重程度分为无、轻度、中度、重度4级，分别计为0、2、4、6分。各项证候评分的总和为该患者中医证候积分。观察2组患者治疗前后中医证候积分的变化情况。

1.6.3 妊娠情况 分别于术后第3个月、第6个月和第12个月对患者进行随访，观察2组患者的妊娠情况。具体包括：宫内妊娠、异位妊娠、自然流产和未孕[根据停经时间、有无阴道出血、腹痛等临床症状，以及经阴道子宫附件彩超结果、血人绒毛膜促性腺激素（HCG）及孕酮值进行综合判断]。

1.7 疗效评定标准

1.7.1 中医证候疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[7]，根据治疗前后中医证候积分的变化情况评价疗效。疗效指数（证候积分减少率）=（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分×100%。治愈：治疗后各症状基本消失，证候积分减少率≥95%；显效：治疗后各症状明显减轻，70%≤证候积分减少率＜95%；有效：治疗后各症状有所减轻，30%≤证候积分减少率＜70%；无效：治疗后各症状无减轻或有加重，证候积分减少率＜30%。总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.7.2 临床疗效评定标准 痊愈：治疗后受孕，症状及体征基本消失，血清炎症因子恢复正常；显效：治疗后虽未受孕，但症状及体征较前明显好转，血清炎症因子接近正常；有效：治疗后未受孕，症状及体征较前有所改善，血清炎症因子尚未恢复正常；无效：治疗后未受孕，症状、体征及血清炎症因子均未改善。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.8 统计方法 应用SPSS26.0统计软件进行数据的统计处理。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验；均采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较 对照组38例患者中，原发性不孕19例，继发性不孕19例；年龄23～36岁，平均（29.97±3.06）岁；病程1～7年，平均（1.84±1.21）年；既往宫腹腔镜手术操作0～3次，平均（0.61±0.35）次。观察组38例患者中，原发性不孕17例，继发性不孕21例；年龄23～39岁，平均（30.11±4.64）岁；病程1～6年，平均（2.42±1.89）年；既往宫腹腔镜手术操作0～3次，平均（0.67±0.12）次。2组患者的年龄、不孕年限、不孕类型及既往宫腹腔镜手术操作次数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后血清IL-6、TNF-α水平比较 表1结果显示：治疗前，2组患者血清IL-6、TNF-α水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者血清IL-6、TNF-α水平均较治疗前明显下降（P＜0.01），且观察组对血清IL-6、TNF-α水平的下降作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表1 2组输卵管性不孕患者治疗前后血清白细胞介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）水平比较Table 1 Comparison of serum IL-6 and TNF-αlevels between the two groups of tubal infertility patients before and after treatment （±s）

表1 2组输卵管性不孕患者治疗前后血清白细胞介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）水平比较Table 1 Comparison of serum IL-6 and TNF-αlevels between the two groups of tubal infertility patients before and after treatment （±s）

注：①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较

组别对照组观察组例数/例38 38 IL-6/（pg·mL-1）治疗前10.34±1.18 10.17±1.05治疗后5.05±1.00①4.10±1.12①②TNF-α/（pg·mL-1）治疗前50.41±10.30 46.77±9.07治疗后11.01±3.86①8.78±2.57①②

2.3 2组患者治疗前后中医证候积分比较 表2结果显示：治疗前，2组患者的中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者的中医证候积分均较治疗前明显下降（P＜0.05），且观察组对中医证候积分的下降作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组输卵管性不孕患者治疗前后中医证候积分比较Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of tubal infertility patients before and after treatment （±s，分）

表2 2组输卵管性不孕患者治疗前后中医证候积分比较Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of tubal infertility patients before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别对照组观察组例数/例38 38治疗前20.68±3.30 21.53±2.81治疗后15.74±2.80①10.89±3.11①②

2.4 2组患者中医证候疗效比较 表3结果显示：治疗3个月经周期后，观察组中医证候疗效的总有效率为89.47%（34/38），对照组为71.05%（27/38），组间比较，观察组的中医证候疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组输卵管性不孕患者治疗后中医证候疗效比较Table 3 Comparison of TCM syndrome efficacy between the two groups of tubal infertility patients after treatment [例（%）]

2.5 2组输卵管性不孕患者治疗后妊娠情况比较 表4结果显示：术后12个月内，观察组的宫内妊娠率为63.16%（24/38），对照组为39.47%（15/38），组间比较，观察组的术后宫内妊娠率优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组的受孕率为73.68%（29/38），对照组为60.52%（23/38），组间比较，观察组的术后受孕率优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组输卵管性不孕患者治疗后妊娠情况比较Table 4 Comparison of pregnancy between the two groups of tubal infertility patients after treatment [例（%）]

2.6 2组患者临床疗效比较 表5结果显示：术后12个月内，观察组临床疗效的总有效率为86.84%（33/38），对照组为65.79%（25/38），组间比较，观察组的临床疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表5 2组输卵管性不孕患者治疗后临床疗效比较Table 5 Comparison of clinical efficacy between the two groups of tubal infertility patients after treatment [例（%）]

3 讨论

目前，对于输卵管性不孕，西医主要通过输卵管碘油造影术诊断，宫腹腔镜下输卵管插管、输卵管通液术、伞部造口术等操作治疗，可暂时恢复输卵管解剖位置、优化结构形态及促进附件活动度，为希望自然受孕的患者提供妊娠机会。中医药治病以整体观念及辨证论治为指导原则，能有效缓解临床症状、恢复原有生理功能，提高宫内妊娠率[8-9]。两种治疗方式联合应用，优势互补，能够扬长避短，相得益彰。

输卵管性不孕主要是由于急慢性输卵管炎或子宫内膜炎等炎症引起输卵管的管腔结构及功能改变而造成的不孕[10]。输卵管形态或结构上出现不同程度的损伤、充血、肿胀、变性、坏死或增生，局部组织缺血缺氧，管腔粘连或阻塞，影响受精，进而出现不孕。白细胞介素6（IL-6）和肿瘤坏死因子α（TNF-α）是机体免疫调节和炎症调控的重要因子。IL-6参与急性炎症向慢性炎症的转变过程，促进输卵管病变组织增生和纤维化[11]。TNF-α在输卵管正常生理状态及输卵管炎性改变时均存在表达，且在输卵管炎症时其表达水平明显高于正常状态[12]。这些炎症相关因子与输卵管性不孕密切相关。本研究发现，经治疗3个月经周期后，2组患者的血清IL-6、TNF-α水平均较治疗前明显下降（P＜0.01），且观察组对血清IL-6、TNF-α水平的下降作用均明显优于对照组（P＜0.01），说明温胞饮加减方联合西药治疗可在一定程度上减轻患者的局部炎症反应，且其作用明显优于单纯西药治疗。

根据输卵管性不孕的临床表现，可将其归属于中医的“癥瘕”“无子”“断绪”等范畴。研究[13-18]显示，气滞、寒凝、湿热、痰浊均可造成瘀血闭阻胞脉，从而导致输卵管性不孕，而心肾阳虚与之关系密切。或先天禀赋不足，或早婚房劳，导致阳气虚弱，胞脉失于温煦，瘀血闭阻。因此，中医学认为该病的治疗当以补益心肾、调理冲任、活血化瘀为治则。

《黄帝内经》曰：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰，天癸竭，地道不同，故形坏而无子。”指出肾为先天之本，主藏精，肾气盛则天癸至，冲任通，月事以时下，故能有子。以上观点阐述了肾精的盛衰是影响女性月经规律及妊娠与否的前提条件，为“肾主生殖”提供了理论依据。清代医家傅青主认为：“胞脉居于心肾之间，上系于心，而下系于肾。”如江河汇聚于湖海，如草木皆归于尘土。心肾相交于胞宫。心为君主之官，化为心火，下交于肾；肾为作强之官，化为肾水，上济于心；此所谓水火既济，坎离交通。心肾阴阳相合方能维系胞脉，行种子安胎之司。妇人心肾阳虚之证，易致胞宫寒凉，进而两歧瘀阻而无法摄精成孕，此为其关键病机。正如傅青主所言：“夫冰寒之地，不生草木；重阴之渊，不长鱼龙。”冰寒相隔，草木不长；深水无光，鱼龙不跃。详其病因，审其病机，治之方能奏效。心肾之气旺，则火生，致胞宫之寒散，则瘀除。治疗上当以温补心肾、暖宫散寒、祛瘀通络为法则。基于此，本研究选用温胞饮加减方作为试验药物进行治疗。

温胞饮为《傅青主女科》种子篇治疗心肾阳虚不孕的名方。方中白术、巴戟天为君，白术健脾益气，滋养化源；巴戟天温肾壮阳，暖宫散寒；两药合用，培后天之土，补先天之火。人参、山药助白术健脾益气之功；杜仲、菟丝子及制附子助巴戟天温肾益精之效。芡实性甘平，补肾摄精，防火热之品伤津耗气。肉桂补命门、益心阳，补骨脂交通心肾之火。全方温补心肾之火、温煦胞宫冲任；益火之源，以消阴翳。有研究[19]表明，补肾中药可改善微循环，增加盆腔血流灌注，改善子宫内膜的容受性，促进卵泡的发育及妊娠。本研究在温胞饮原方的基础上加当归、白芍、川芎、鸡血藤四药，使补血而不滞，行血而不破。其中当归、白芍以养血而活血；川芎、鸡血藤以化瘀而调经。全方行温补心肾、暖宫散寒、祛瘀通络之效。有研究[20]证实，化瘀通络药能有效缓解盆腔炎症，降低术后输卵管再闭塞率，进而提高宫内妊娠率。也有研究[21]表明，补肾活血药能恢复和增强输卵管自身的蠕动功能，防止局部阻塞，从而进一步改善生殖功能。

本研究结果显示：经治疗3个月经周期后，观察组的中医证候疗效总有效率为89.47%（34/38），宫内妊娠率为63.16%（24/38），总受孕率为73.68%（29/38），临床疗效总有效率为86.84%（33/38），均明显优于对照组（P＜0.05），且观察组对中医证候积分及血清IL-6、TNF-α水平的降低作用均明显优于对照组（P＜0.05），表明运用温胞饮加减方联合宫腹腔镜治疗输卵管性不孕，临床疗效显著，能有效抑制炎症反应，降低中医证候积分，改善中医证候疗效，提高宫内妊娠率及总受孕率。李淑荣等[22]通过研究发现，温经通胞饮联合宫腹腔镜治疗能有效改善患者的临床症状，降低中医证候积分，提高妊娠率，与本研究结果基本相符。胡晓华等[23]应用活血通管汤治疗血瘀型输卵管阻塞性不孕，结果表明其能明显提高宫内妊娠率，降低术后输卵管再闭塞率，缓解患者的临床症状和体征，与本研究结果相似。陈晓等[12]的研究也证实，活血化瘀方药可降低炎症因子表达，抑制输卵管局部炎症反应，亦与本研究结果相符。

综上所述，温胞饮加减方联合宫腹腔镜治疗输卵管性不孕心肾阳虚型患者，临床疗效显著，可有效抑制炎症反应，促进患者生殖结构和功能恢复，改善中医证候，提高宫内妊娠率及总受孕率，可为术后备孕提供个体化指导。但由于本研究样本量较少、观察时间较短，上述结论还需经规范性的多中心、长时间、大样本的高质量研究加以验证。