社区老人健康管理模式在智慧医疗驱动下的创新分析

臧春鹏

（中日友好医院保健医疗部，北京，100029）

积极构建一个各环节、各业态紧密合作与交融的智慧医疗体系，向特定群体提供优质、高效且实用的医疗保健服务，符合当今医疗体制改革的基本需求，对我国医疗事业发展具有重要驱动性。我国早在21世纪初期便已经正式迈入老龄化社会，在此背景下，积极构建一套完善的养老服务体系，即“将居家作为基本平台，将社区作为重要依托，将机构作为基础补充，以医养结合为轴心”，使广大老年人均能够从根本上享受到“病了能得到良好的医疗服务，老了能得到较好的老年服务”[1]。但由于当前已形成的社区老年人健康管理模式还难以广泛地解决老年人对健康管理中的各种需求问题，故本文以老年人的健康管理需求作为着眼点，对当前社区老年人健康管理模式当中所存在的问题进行深入分析，最后探讨了具体的创新优化策略，现就此探讨如下。

1 我国老龄化现状与预期

早在2002年，联合国便提高了老年人的年龄节点，从≥60 岁属老年人提高到了现在的≥65 岁。目前，世界上许多国家均已将年龄≥65 岁作为本国界定老年人的标准。我国的《老年人权益保障法》规定将60 岁及以上认定为老年人的年龄起点[2]。本文研究的重要内容是中国社区老年健康管理模式，所以，界定年龄是60 周岁。

依据智研咨询所发布的报告（2020年1月）得知，2020年，我国老年人口数为2.55 亿人，预计到2030年，我国年龄在≥60岁的老年人口数量可达到3.71 亿人，而到了2050年，此数值可升至4.83 亿人；另外，在年龄≥80 岁的老年人口数量上，2020年为0.29 亿人，预计到2030年时将达到0.43 亿人，2050年可增长到1.08 亿人[3]。从此数据可知，我国有着庞大的老年人口基数，并且在今后增长势头迅猛，人口老龄化严重。

2 智慧医疗及其前景分析

2.1 智慧医疗概述

笔者认为，智慧医疗实际就是将各种信息化、智能化处理手段（如云计算、物联网等）应用在医疗服务当中，且与医疗卫生建设的各环节紧密融合，如基础设施、信息数据、实物等，以此来加强病人与医务人员之间的互动与沟通，实现服务的动态化与互联互通，提高医疗服务工作的自动化、智能化水平。需要指出的是，把智能医疗融合到社区老年人的健康管理当中，能够为其提供更为全面、优质且便捷的服务[4]。

2.2 智慧医疗的前景

在2020年5月“两会”召开期间，国家主席习近平曾明确指出，在遇到重大疫情或者各种突发性的公共卫生风险时，国家能否做到有效防范与化解，以及解决水平的高低、质量的好坏，不仅与国家安全及未来发展紧密相关，而且还对社会政治大局能否长久稳定、健康发展有着直接影响，因此，应强化国家的公共卫生管理工作，采取各种可行措施来推动医疗服务体系建设，使之朝着健康化、智能化方向发展。同年，国家卫生健康委办公厅对外颁布了具有划时代意义的文件，即《关于健全预约诊疗制度，强化智慧医院建设的若干通知》，其中明确指出：为了能够较好地对人民群众的就医体验进行改善与优化，各地区、各部门应将电子病历作为基础核心，持续强化医院的信息化建设，使医院不断朝着互联网化、智慧化的方向发展，构建一套实用且健全、优质的预约诊疗制度，从根本上优化医疗服务工作。此外，“通知”中还强调，应大力构建“三位一体”的智慧医院系统，即管理、医疗与服务的同步化、健康化发展[5]。

智慧医疗并非是一个单纯个体，其中不仅包含有各种技术与系统（如通信、物联网技术等），而且还注重与现代医学理念的深入融合，将区域医疗信息平台（以电子健康档案为中心）的构建作为基本目标。此外，在构建智慧医疗系统时，注重不同医院之间在业务流程上的深层化融合，以此达到对区域医疗资源的广泛优化，实现跨医院、跨科室的双向转诊与线上预约，这样不仅能够实现病人就诊流程的缩短与优化，而且在相关手续上也能够得到简化，故可以真正意义上做到医疗资源的合理化分配。另外，智慧医疗还能较好地将以病人为中心的智慧医疗服务理念体现出来，故有着良好的未来应用与发展前景。

3 社区老年人健康管理基本需求

现阶段，我国在社区老年人健康管理模式方面，多以术后康复管理、慢性病管理为主。而伴随医疗体制改革的持续深化，此种模式的内涵发生了改变，且内容越发丰富，体制越发健全，故更能满足老年人的各项基础需求。

中国老龄协会于2019年4月在京发布了《需求侧视角下老年人消费及需求意愿研究报告》[6]。此报告是在大数据背景下，由腾讯集团联合中国老龄协会组织中国老龄科学研究中心，通过广泛、深入调查，历时12 个月完成，其数据基础是“第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查”。需要指出的是，此报告中明确指出：伴随我国在社会服务体系方面的越发健全，在养老方面，社区养老已经成为其主要模式，并且还是未来发展的重要方向。从基础层面来分析，在整个社区养老服务架构当中，需求量最大的是提供上门看病服务，数据显示其占比达12.04%；而对于健康教育服务、助餐服务、心理咨询、康复护理及日间照料等方面，其在需求率上，均维持在10%左右；针对助浴服务而言，其需求率仅为4.48%，而老年辅助用品租赁更低，仅占3.68%[7]。从中可知，在今后构建社区养老服务体系时，社区老年人的健康管理将会是其中的重心所在。

另外，还需要指出的是，基于该报告，本文围绕50 名年龄≥60 岁的体检者，对其开展访谈式调查，从中了解其对健康管理的具体需求，从中得知，其需求主要有如下方面：①全面评估健康风险，比如对疾病进行早期性筛查，做到早发现、早防治；②在就医及转诊方面，希望能够建立专门的绿色通道；③希望在化疗后恢复、手术后恢复及慢性病调养等方面，能够提供必要的居家指导；④定期性复诊，提供上门随访服务；⑤希望能够提供人性化健康指导，并希望强化情绪疏导。

4 当前社区老年人健康管理模式突出问题

伴随我国老年人口数的日渐增多，老龄化社区越发凸显，但在此背景下，我国的社区老年人健康管理质量及水平仍然较低，已难以与快速老龄化社会的需求相适应，究其原因，主要存在如下问题：①供需匹配不当。当前，我国广大社区群体向老年人所能够提供的服务，大多停留在如下方面：其一为照料，其二是家政服务，并且在提供服务的质量上良莠不齐，群众满意度不高；另外，在供给结构上也比较单一。因此，社区难以较好且全面地解决老年人的各种需求，如生活、健康、养护及医疗等。除此之外，也难以满足老年人对健康管理方面的个性化需求，故与当前社会所提倡的“病有所医，老有所养”的要求相比，仍存在着不小的差距[8]。②医疗服务差。针对传统的社区医疗中心而言，缺乏专业性的医生，且中心内的医疗资源也较缺乏，如装备不完善、医疗设施不足、人手不足、床位数不够等，因而在面对各种疾病时，难以提供高质量的康复指导与服务。还需要指出的是，社区医疗中心在应对老年人的心理健康问题时，较少给予高度关注，另外，由于缺乏专业的心理咨询师，且许多社区医疗中心未设置心理咨询室，故较难满足老年人心理层面的各种需求[9]。③服务路径少。针对传统社区医疗中心而言，能够真正意义上为老年人提供服务的内容较少，项目比较单一，且路径也不多，长此以往，势必会出现难以调动老年人的兴趣的情况[10]。之所以会出现此种情况，原因主要有如下方面：其一，较难招聘到专业人员来从事此项工作；其二，受工资待遇、项目规模及未来前景等因素影响，难以吸引到相关专业的从业者。所以，传统的社区医疗中心难以与老年人持续变换且多样的需求相适应[11]。

5 社区老年人健康管理模式的创新路径

（1）顶层设计创新。积极建立基于政府部门主导，且多方面资源紧密协作（如企业、社区及医院等）的新型社区老年人健康管理与智慧医疗管理模式。尤其是政府部门，需要提高对社区养老医疗服务事业发展的重视程度，多在政策、资金投入及人力上给予扶持，并对多方资源进行更全面、深入地整合，如企业资源、社区资源及医院资源等。此外，还需要将社区老年人的健康管理服务工作办好、办到位、办彻底，且还需要把它当作一项重点工程来抓，这样才能做到更细致、更深入。

（2）经营模式创新。在注册老年人健康管理社区服务机构时，必须要按照法定流程逐项开展，不能无章、无序、无目的的注册。此外，还需要围绕养老补贴、线上养老服务的主要项目、养老服务申请的各项条件等，制订统一标准或方案，以此使各地区老年人均能够获得同质、同量、同条件且平等的服务，即不管是那些低收入的老年人，还是高收入的老年群体，所得到的服务内容、质量、水平均相同。为提高社区老年人健康管理效率与水平，可从如下方面开展工作：①以社区为依托，构建独立的老年健康管理中心。建议在各社区均构建处于独立状态的老年健康管理中心，且不将管理中心当作现有医疗机构的附属物，也不用其来盈利，而是由政府设置，并给予专项的资金支持；另外，为其单独配置适当数量的健康管理师及基础性的健康体检设备，并确保其公益性。还需指出的是，社区老年健康管理中心负责协调各组织（比如社区老年照料中心、社区卫生服务中心等）的养老与医疗资源，做好社区内的老年人健康管理工作，将社区老年人慢性病发病率的降低及其医疗费用的减少为基本目标，促进社区健康服务能力的提高[12]。②面向机构，强力推动“医、养、护”紧密结合的服务模式。“医、养、护”结合模式并非是医院、养老院等机构的简单叠加，而是把养老资源与医疗资源紧密融合，通过开展健康管理工作，使机构内的老年人均享有诸如慢性病防治、生活方式管理、生活照护、健康评估、临终关怀、情感咨询、建档、康复护理等服务[13]。在实际工作中，可通过盘整存量资源，鼓励一些医疗机构向老年护理院或者老年康复机构转型来实现，还可通过协议合作、配套设置等方式，来完善养老机构的医疗条件，且推动“医、养、护”服务模式的实现。

（3）多元化模式。在现实工作中，应结合自身实际及未来趋向，积极构建多元化且优质、新型的老年人健康管理社区服务智慧医疗模式。在参与供给的主体上，应做到多元化，如积极倡导各种新颖的发展形式（如混合经济、合资或独资等），鼓励构建多元化的老年人健康管理社区智慧医疗新模式，即以社区为主导，发挥医院的辅助作用，引导企业参与到供给中。而在建设养老服务的各项基础设施时，政府可以对参与其中的企业给予适当的财政补贴，或是给予税收减免，以此来更好地鼓励企业参与到基础设施的建设中来[14]。还需强调的是，在科研领域，应鼓励相关研发企业加大针对老年人健康管理的人工智能系统及装置的研发力度，如应急监控机器人、陪伴机器人、医疗服务辅助机器人等[15]。另外，还需要多组织社会力量参与其中，多为老年人捐款、捐物，提供各种力所能及的帮助。

（4）数字化创新。围绕社区老年人建立专门的信息数据系统，借助卫星定位等科技手段，精准到人，为老年人应急情况的准确、高效处置提供便利[16]。大力研发各种系统设备，如智慧养老智能终端、智慧养老平台等。将医疗健康服务与个人生活紧密联系在一起，对医院资源进行科学、合理化配置。除此之外，还需要以各种先进技术为依托（如智能化技术、信息化技术等），在社区医院与老年人之间建立起良好的沟通关系，让老年人在线上便能够完成各项操作，如预约、挂号及呼叫等，从而在遇到突发状况下能够及时得到援助[17]。还需明确的是，应强化线下与线上服务之间的联系，为老年人康复护理、看病、急救等提供支撑。

6 结语

综上所述，我国人口老龄化的日渐严重，在此背景下，做好老年人的健康管理工作，便显得格外重要且迫切。随着医疗技术水平的不断提升，许多先进技术、优质理念被应用在医疗体系当中，强有力推动着此领域的发展与完善，而智慧医疗便是在此背景下而形成的产物，其能够丰富医疗服务内涵与内容，使相关工作变得更加智能化、自动化与高效化，因而与当今社会发展的主旋律相适应，且与老年人的基本需求相满足，故有着良好的未来发展前景。故在智慧医疗的不断驱动下，应高度重视社区老人健康管理模式的构建工作，最大程度发挥其在老年人健康保健中的作用。