针灸治疗慢性非特异性腰痛随机对照试验结局指标的现状研究

林蕙泽，闫文茜，张萍萍，费静雯，申江红，柳兰萍，王翔，朱可欣，杨涛，于金娜

非特异性腰痛（NSLBP）是指病因不明的、除脊柱特异性疾病及神经根性疼痛以外其他原因引起的下腰、腰骶、骶髂、臀部或腿部出现疼痛感的一类常见病症[1]。90%～95%的腰痛患者是NSLBP，据报道，全球NSLBP患病率为18%[2-3]，是老年人致残的首要原因[4]。

截至2019年，国内外发布的46项治疗腰痛的指南中有27项指南涉及针灸疗法，有16项指南推荐针灸应用于腰痛的治疗[5]。虽然随机对照试验（RCT）被认为是临床疾病疗效评价的“金标准”[6]，但目前大量RCT中结局指标的科学性、适用性、规范性等仍存在问题，影响了样本量、研究周期、研究费用和研究实施，同时影响研究结果的实用价值和数据的再利用[7]，导致研究结果难以转化为有价值的临床证据[8-9]。

本研究筛选、分析了近5年来针灸治疗慢性非特异性腰痛（CNSLBP）（病程＞12周）RCT中结局指标的选择情况，同时与国内外现有的NSLBP研究的核心结局指标集（COS）进行对比，分析现有针灸治疗CNSLBP的RCT中结局指标存在的问题，旨在为今后相关临床研究设计提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准 （1）研究类型为RCT；（2）研究对象为CNSLBP患者，有明确的疾病诊断标准；（3）干预措施：包括针刺（包括手针、电针）或综合针灸疗法（针刺/电针、艾灸、拔罐中的2种或3种，且必须包括针刺/电针）；（4）结果：至少报告1个结局指标。

1.2 文献排除标准 （1）以针灸疗法联合其他治疗方式作为干预措施的文献；（2）重复发表的文献；（3）学位论文，硕士、博士毕业论文；（4）无法获得全文的文献。

1.3 检索策略 计算机检索数据库：中国知网、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献服务系统、维普网、PubMed、Embase、Cochrane Library。检索时限为2017-01-01至 2022-03-15。

中文数据库采取题名、关键词、主题词相结合的方式进行检索，检索词为：腰痛、慢性腰痛、非特异性腰痛、慢性非特异性腰痛、腰肌劳损、腰三横突综合征、腰肌筋膜炎、臀肌筋膜炎、腰扭伤，针灸、针刺、刺法、毫针、电针、体针、手针，灸、灸法、艾灸、艾炷灸、艾条灸、间接灸、雀啄灸，拔罐、推罐、罐法、走罐、闪罐。

英文数据库采取主题词结合自由词的方式进行检索，检索词为：Low Back Pain，Lower Back Pain，Low Back Ache，Low Backache，Postural Low Back Pain，Recurrent Low Back Pain，Mechanical Low Back Pain，Lumbago，lumbodynia，lumbar pain，osphyalgia，lumbar myalgia，lumbar sprain，lumbosacral sprain，lumbosacral strain，sacroiliac sprain，sacroiliac strain，muscular strain of the lumbar region，third lumbar transverse process syndrome，lumbar muscle fasciitis，lumbar gluteal myofascitis，chronic non-specific low back pain，NLBP，CNLBP，NSLBP，CNSLBP；acupuncture，electroacupuncture，electro acupuncture，body acupuncture，body needling，body needle，hand acupuncture，manual needling，hand needle，manual acupuncture，acupuncture point，acupoint；moxibustion，moxacone moxibustion，indirect moxibustion，moxa stick moxibustion；cupping therapy，cupping treatment，cup moving，flash cupping，flash tank。

以PubMed为例，检索策略详见表1。

表1 PubMed检索策略Table 1 Strategies for searching studies in PubMed database

1.4 文献筛选与资料提取 由2名研究者独立进行文献检索、筛选以及数据提取工作。2名研究者通过独立阅读文章标题、摘要初步筛选出合格的文献，并通过阅读全文进行第2次筛选。使用Excel 2019提取文献的基本特征，提取内容包括文献来源、语言、样本量、年龄、病程、干预措施、疗程、结局指标、随访、不良事件。在文献选择和资料提取过程中出现的不确定因素由2名研究者进行商讨决议，如遇分歧，则邀请第3名研究者仲裁，最后统一对纳入文献的结局指标进行总结、归类。分析针灸治疗CNSLBP的RCT中指标域、测量工具、测量频次和测量时点。描述纳入的针灸治疗CNSLBP的RCT的结局指标的指标域和《中医病证诊断疗效标准》的应用现状。

1.5 NSLBP研究的COS 利用以上数据库，以“慢性非特异性腰痛”“chronic back pain”“core outcome set”“core measurement set”为关键词检索自建库以来至2022-03-15发表的关于NSLBP研究的COS。文献筛选、资料提取方法同上。对NSLBP研究的COS提取内容包括文献来源、疾病名称、干预方式、适用范围、结局指标分类、测量工具。

进行文献基本特征提取，分析NSLBP研究的COS现状。比较NSLBP研究的COS与现有针灸治疗CNSLBP文献结局指标的异同。

1.6 统计学方法 使用Excel进行针灸治疗CNSLBP文献结局指标的汇总，并以相同的统计学方法对NSLBP研究的COS涵盖结局指标种类和干预措施进行统计分析。

2 结果

2.1 文献筛选 初步检索2 743篇文献，将其导入文献管理软件EndNote X9，结合软件自动查重和人工查重后，剩余1 456篇，通过阅读标题和摘要后，共初筛出496篇文献，通过阅读全文最终纳入49篇针灸治疗CNSLBP的RCT。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程图Figure 1 Strategies for searching studies

2.2 纳入文献的基本特征 纳入的49篇针灸治疗CNSLBP 的 RCT[10-58]包含 4 篇英文文献[17-19，37]和 45篇中文文献[10-16，20-36，38-58]。平均研究样本量为87例/篇。共包含4 272例患者，其中观察组2 049例、对照组2 223 例，年龄为 18～69 岁。38 篇文献[11-17，20-24，26-28，30-34，36-37，39-46，48-52，54-56]报告了病程，病程为 30 d～10 年。干预措施为单纯针刺的有 36 篇文献[10-11，13，16-17，19-20，23-24，26，28-44，48-49，51-57]，电针的有 9 篇文献[14-15，18，21-22，25，45，47，58]；温针灸的有 1 篇文献[50]；针刺联合拔罐的有1篇文献[27]；电针联合拔罐的有1篇文献[46]；温针灸联合拔罐的有1篇文献[12]。疗程为3 d～3个月，其中 2 篇文献[27，58]未提及疗程，6 篇文献[10，30，35，42，47，57]的疗程在 1 周以内，38 篇文献[11-18，20-29，31-34，36-41，44-46，48-53，55-56]的疗程为 1～4 周，3 篇文献[19，43，54]的疗程 ＞4 周。10 篇文献[18-19，25，27，33，38，41，42，45，48]进行了随访，1篇文献[25]未提及随访时间，9篇文献[18-19，25，27，38，41-42，45，48]提供了完整的随访数据，随访时间为2周～6个月。7 篇文献[12，17-19，37-38，50]报告了不良事件。针灸治疗CNSLBP文献的基本特征及结局指标评价情况见附表（扫描正文首页二维码查看附表）。

2.3 结局指标

2.3.1 指标域 纳入的49篇文献中共有33个结局指标被采用，通过对结局指标的评价内容将结局指标进行分类如下：疼痛类指标、功能障碍指标、复合指标、生活质量指标、日常生活能力指标、安全性指标、患者满意度指标、疾病认知指标、心理状态指标、其他指标。

疼痛类指标为直接或间接评价疼痛的结局指标。功能障碍指标为直接或间接评价腰部功能受限程度及其对日常活动影响的结局指标。复合指标是指评价维度包含2个及2个以上方面的结局指标。生活质量指标包括对人的身体功能状态、心理状态、健康感觉以及与疾病相应的自觉症状等方面进行评价的指标。日常生活能力指标是指围绕个人满足日常生活所需而每天所进行必要活动能力的评价的相关指标。安全性指标为与不良反应相关的结局指标。患者满意度指标为患者对治疗满意度评定的相关结局指标。疾病认知指标指个人对所患有的疾病认知程度的指标。心理状态指标是指个人相关心理状态的指标。其他指标为原始研究中研究腰痛伴随症状指标。

纳入文献的结局指标见附表（扫描正文首页二维码查看附表）。纳入文献的结局指标的指标域见表2。

表2 针灸治疗慢性非特异性腰痛随机对照试验中结局指标域Table 2 Domains of outcome measures used in RCTs of acupuncture for chronic nonspecific low back pain

单篇文献的结局指标数量为1～8个，除2篇文献[18-19]规定了主要和次要结局指标外，其余文献对指标的重要性分级不明确，但KIZHAKKEVEETTIL等[19]将功能障碍指标及生活质量指标同样作为主要结局指标；其余47篇文献选用的结局指标均直接罗列多个指标或选用单一结局指标。纳入的49篇文献均未报告是否根据某个结局指标进行样本量计算。

文献报告的疗程为3 d～3个月，其中42篇文献的结局指标测量时点为治疗前和治疗后2个时点，其余7篇文献的结局指标测量时点为治疗前、治疗中和治疗后。49篇文献的测量时点设计差异较大。

文献报告的不良事件内容均较简单，仅有2篇文献[38，50]报告了安全性指标，1篇文献[21]关注了心理状态指标，1篇文献[18]提及对结局测量者实施盲法。

2.3.2 《中医病证诊断疗效标准》[59]应用现状 “有效率”指标使用率为77.55%（38/49），在38篇文献将“有效率”作为结局指标的文献中有7篇文献仅选用自拟“有效率”作为结局指标，27篇文献参考《中医病证诊断疗效标准》作为有效率的评定标准，其中11篇文献的有效率虽参照《中医病证诊断疗效标准》，但有不同的规定。9 篇文献[23，42，45，47-48，51，53-54，57]将疗效级别分为“治愈、显效、好转、无效”4个等级，2篇文献[27，50]将疗效分为“治愈/显效、有效、无效”3个等级。不同文献的“有效率”定义见表3。

表3 各文献中使用的“有效率”定义Table 3 Different definitions of response ratein each study

2.4 NSLBP研究的COS

2.4.1 NSLBP研究的COS现状 共检索出11篇[60-70]关于NSLBP研究COS的文献。11篇文献中包含9篇英文文献[60-68]、2 篇中文文献[69-70]；10 篇文献[61-70]按照《COMET操作者手册》[71]要求说明了干预措施，9篇文献干预措施为常规治疗[60-68]，1篇文献未提及干预措施[59]，1篇文献干预措施为中医疗法[70]。依据COS研究方案的标准报告条目（Core Outcome Set-STAndardised Protocol Items，COS-STAP）[72]对 NSLBP研究的COS做出评价，11篇文献均未完整报道COSSTAP声明的相关条目。

对11篇关于NSLBP研究COS的文献进行提取，其指标域涵盖了疼痛类指标、功能障碍指标、生活质量指标、心理状态指标、社会功能指标和患者满意度指标等。3篇文献[61，69-70]提及NSLBP研究的COS应对指标域重要性进行分级，5篇文献[60-61，63-64，69]提及NSLBP研究的COS应涵盖患者满意度指标，5篇文献[61-63，65，69]提及 NSLBP 研究的 COS 应涵盖心理状态指标，5篇文献[61，63-65，69]提及 NSLBP研究的 COS应涵盖社会功能指标。9篇文献[61-69]提及NSLBP研究的COS针对不同的指标域选择了不同的测量工具，其中一些测量工具尚无中文版本；1篇文献为中医疗法治疗NSLBP研究的COS[70]，但未提及选用何种测量工具。不同NSLBP研究的COS在所选取的指标域的数量上存在差异，CHAPMAN等[68]选择了3个指标域，侯文敏等[69]选择了21个指标域；在所选取的测量工具数量上存在差异，CHIAROTTO等[66]选择了3个测量工具，KLOKKERUD等[65]选择了12个测量工具。现有NSLBP研究的COS现状见表4。

表4 现有非特异性腰痛研究的核心结局指标集现状Table 4 Current status of the existing COS of nonspecific low back pain

2.4.2 针灸治疗CNSLBP结局指标的现状与已发表的NSLBP研究的COS的异同 COS被定义为结局指标领域的最小集合，建议在每个临床试验中应用，并根据具体的研究设计进行其他领域的扩展[73]。一些学者扩展了COS的定义，进一步完善了相关的、可靠的和有效的测量工具[74]，其目的是为进行不同干预措施之间的横向比较而统一所有试验中的结局指标，故NSLBP研究的COS与针灸治疗CNSLBP研究的结局指标具有一定的可比性。

通过比较后发现本研究纳入的49篇文献的结局指标与现有的NSLBP研究的COS均涵盖了疼痛、功能障碍、生活质量、心理状态和患者满意度等结局指标，有不同程度的重合，但也存在指标域范围和测量工具数量差异较大的共同问题。

指标域的种类、关注的方向和测量工具的选择也存在差异：（1）种类：已发表的NSLBP研究的COS对社会功能相关指标（5/11）较为重视，均为国外发表的文献。本研究纳入的49篇针灸治疗CNSLBP的文献中尚无关于社会功能相关的结局指标。（2）关注方向：国外关于NSLBP研究的COS[60-68]更加关注心理状态指标、社会功能指标、日常生活能力指标以及对腰痛的应对处理等结局指标；国内关于NSLBP研究的COS[69-70]则更倾向于关注临床症状。（3）测量工具：NSLBP研究的COS中所选的一些测量工具目前尚无中文版本，见表4。在测量工具的选择上，NSLBP研究的COS中引入了如“旷工天数、减少活动、卧床天数”[63]类测量工具，国内的研究尚未提及。本研究纳入的49篇针灸治疗CNSLBP的文献中“复合指标”——“有效率”的应用很多，但标准尚不统一，国外NSLBP研究的COS中未提及“有效率”。

3 讨论

3.1 针灸治疗CNSLBP文献结局指标的设置特点 虽然针灸治疗CNSLBP的文献数量较多，研究方法学质量也日益提高，但目前大部分文献结局指标的选择尚存在一些问题。

3.1.1 主次结局指标不明确 目前大部分研究对结局指标的选择主次不分，并且在样本量计算上并未针对某个结局指标，不利于反映研究结果的真实性[75]。并且结局指标未参照现有的COS进行选择，这可能与国内研究者的研究目的、文化差异及测量工具尚无正式中文版本、未经效度和信度的检验有关。

3.1.2 测量时点不明确 结局指标的测量时点设定差异较大，结局指标的测量时点跟样本量计算也密切相关，故需提前计划好。针灸疗效的维持时间及疗效变化不明确[76]，故在评价疗效时较药物疗效评价更频繁，评价时点更多，以防遗漏关键起效点。

3.1.3 指标数量的选择异质性大 这与现有COS的问题相同，研究初期在对疗效没有把握的情况下则会出现选用多个结局指标进行疗效评价的问题，但也会增加临床试验的难度、降低结局的可靠性，且不和研究质量呈正相关[77]。因此在未来的针灸临床试验中仍要慎重选择合适的结局指标数量。

3.1.4 指标应用不规范 国际上认可的与“有效率”类似的指标为“Response rate”，一般定义为某个重要结局指标改善一定程度之上。《中医病证诊断疗效标准》中的标准尚缺乏统一、通用的评价标准，并未获得国外学术界认可。

3.1.5 重视疗效指标，轻视安全性指标 干预措施不良结局指标的报告描述要点应写明不良事件的具体名称，不良事件发生的频率、持续时间和程度，与治疗的关系，是否需要采取措施进行处理等[75]。本研究纳入的文献中报告的不良事件内容均较简单，不符合当前的报告要点，相应的报告流程和处理过程也被研究者过度简化。

3.2 已发表的NSLBP研究的COS对针灸临床研究参考的作用 虽然NSLBP研究的COS对针灸临床研究的结局指标设置有一定的参考作用，但有研究提出，针对干预的特点构建干预特色相关的特色结局指标集（Intervention-related Specific Outcome Sets，In-SOS），即除外COS结局外，针对具有代表性干预措施的特色结局的集合，可以减少低水平、重复研究造成的资源浪费[77]。本研究通过比较现有NSLBP研究的COS，发现不同干预措施治疗NSLBP研究的COS涵盖的结局指标范围和测量工具的选择存在差异，研究者如何在临床研究中选择合适的结局指标应当被重视。但目前尚无关于针灸治疗NSLBP的In-SOS。

现有的针灸治疗NSLBP RCT结局指标可能由于社会经济、人文医疗和文化背景的差异，在心理状态和社会功能上对患者关注不足，同时也缺乏对经济学指标的研究[78]。COS对针灸治疗CNSLBP RCT结局指标的选择有很好的借鉴作用，在此基础上还需结合针灸干预的特点。药物治疗靶点明确，但针灸治疗治疗通常是一套穴位方案，起效可能是多靶点的，对患者的调整可能是多系统的，所以针灸相关的临床研究中，结局指标可以不局限于某个/某类症状，可选择多重结局。同时复合指标也非常适应于针灸相关的临床研究，比如ODI，其不仅能涵盖对疼痛的评价，还能覆盖对生活能力的影响，以及对睡眠、旅游、社会活动、性生活等方面的影响。

3.3 本研究的局限性 因参考了同类型的相关研究，本研究仅分析了近5年针灸治疗CNSLBP的RCT中结局指标，5年的时间已经具备了一定的代表性，但仍可能会存在一定的选择偏倚。

综上所述，近5年针灸治疗CNSLBP的结局指标与已发表的NSLBP研究的COS有一些差异，同时存在主次结局指标、测量时点不明确，指标数量的选择异质性大，指标应用不规范，重视疗效指标、轻视安全性指标等问题，建议今后有关针灸的研究在设计结局指标时参照目前已发表的NSLBP研究的COS及常用的测量工具，同时结合研究本身的特点扩展相应的公认的结局指标。

作者贡献：于金娜提出本研究的设计构思；林蕙泽负责撰写论文初稿；闫文茜、张萍萍、费静雯、申江红、柳兰萍、王翔、朱可欣负责文献筛选，数据统计，绘制表格；杨涛为课题负责人，提供研究经费支持；林蕙泽、于金娜负责文章的审校及质量控制，并对文章整体负责。

本文无利益冲突。