转移性肝癌介入治疗后继发腹腔感染的危险因素分析

周 娜， 潘 磊， 徐爱民， 龚少娟， 邢冬娟， 陈佳莹

转移性肝癌一般指继发性肝癌，由患者其他脏器的原发癌通过血液或淋巴循环向肝脏扩散，形成转移性肝癌[1]。继发性肝癌多数为多发结节，常采用经动脉化疗栓塞术等介入疗法[2]。介入治疗虽疗效较好，但由于患者长期被肿瘤消耗，肝功能及免疫功能低下，随着穿刺插管等创伤性操作，易出现腹腔感染[3]。白细胞分化抗原36 （CD36）是一种B型清道夫受体，常在单核巨噬细胞膜上表达发挥抗感染作用[4]。哺乳动物雷帕霉素靶蛋白复合体1（mTORC1）是mTOR的组成部分之一，主要调控细胞的分解与合成，可受到营养水平、生长因子、pH值以及能量状态的影响[5]。有研究发现，CD36与mTORC1可组成CD36/mTORC1信号通路，CD36可通过与局部黏着斑激酶（FAK）结合，进一步激活下游mTORC1来调控转录因子的表达与炎性因子的分泌，信号通路的功能失调主要与肿瘤细胞有关，其进展与各类炎性因子瀑布效应有较大相关性[6]。基于此，本研究对CD36/mTORC1通路与转移性肝癌介入治疗后腹腔感染关系进行探究。

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[31]外務省経済協力局編：《ビルマの自力更生路線とわガ国の経済協力》,東京：大蔵省印刷局，1972年，第52頁。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集上海交通大学医学院附属仁济医院在2018年3月—2020年3月治疗的转移性肝癌患者187例，其中男101例、女86例，年龄43～74岁，平均（55.6±5.7）岁。纳入标准：①符合实体瘤的疗效评价标准（RECIST 1.1）[7]中的肝癌相关诊断标准，且影像学和病理确认为转移性肝癌者；②多发性结节的患者；③符合介入治疗适应证，且未进行手术治疗。排除标准：①合并其他急性感染性疾病的患者；②哺乳期妇女或孕妇；③严重心、肺、肾功能障碍者。所有患者经介入治疗后，依据是否发生感染将发生腹腔感染的患者21例作为感染组，未发生腹腔感染的患者166例作为非感染组，感染组患者均符合《医院感染诊断标准（试行）》[8]中腹腔感染症状。本研究获医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 使用医院自制调查问卷采集所有患者的临床资料，包括性别、年龄、介入治疗时间、住院时间、腹水情况、侵袭性操作、白蛋白水平、高血压病史、糖尿病史。

以介入治疗后是否出现腹腔感染作为因变量，将表2及表3中有统计学意义的因素作为自变量进行赋值，进行多因素logistic回归方程分析，结果显示，除了介入治疗时间外，其他均为腹腔感染的相关危险因素（P＜0.05），见表4。

1.2.3 病原菌鉴定 采集感染组患者的腹腔引流液，送实验室进行接种培养，采用MA120全自动微生物分析仪（济南童鑫生物科技有限公司）对病原菌进行鉴定分析，鉴定试剂板为该仪器配套产品。质控菌株：金黄色葡萄球菌ATCC 25923、大肠埃希菌ATCC 25922及铜绿假单胞菌ATCC 27853，均购自中国疾病控制中心。

1.2.4 实验室指标 ①于清晨空腹状态下采集患者外周静脉血，使用Ficoll-Hypaque密度梯度离心法分离单核细胞，将单核细胞以2.5×106/L密度接种于6孔细胞培养板，加入80 μL磷酸盐缓冲液（PBS）冲洗，将每孔单核细胞与1 mL PBS收集到灭菌离心管内，以3 000 r/min离心5 min，弃上清液后加入200 μL裂解液，后将裂解产物离心5 min，上清液即为总蛋白。使用Lowry蛋白定量法进行蛋白浓度测定后，使用蛋白免疫印迹法，经过电泳、转膜与洗膜后，将膜放入定量稀释的mTORC1一抗在摇床上震荡孵育过夜后进行洗模，倒入定量稀释的辣根过氧化物酶偶联二抗在摇床上震荡孵育1 h，再次洗膜，以β-actin为内参，使用增强化学发光法（ECL）显色，凝胶成像仪曝光显像。②取100 μL静脉血加入CD36、CD4及CD8抗体20 μL，避光孵育15 min，后加入溶血素1 mL，继续孵育8 min，再300 r/min离心5 min，弃上清液后加入2 mL PBS漂洗，再次离心5 min，加入300 μL PBS，使用免疫试剂异硫氰酸荧光素（FITC）标记单克隆抗体CD36-FITC、CD4-FITC及CD8-FITC。使用CyFlow Space流式细胞仪（日本希森美康株式会社）上机，收集1×104个细胞，选择上侧与左侧的单核细胞，以羊抗鼠IgG-FITC为阴性对照，标记出CD36、CD4及CD8细胞占单核细胞比例即为分子表达。③采用酶联免疫吸附法检测白细胞介素6（IL-6），采用免疫化学发光法检测降钙素原（PCT），试剂盒购自武汉赛培生物科技有限公司。

综上所述，由于该水电站拱坝岩石为Ⅱ、Ⅳ岩体，从开挖预裂面结果层面进行分析，应保证大岗山水电站拱肩槽开挖半孔率在85%以上。因此，在实际高拱坝拱肩槽开挖阶段，施工人员可依据工程地质条件，进行爆破试验的试点设计分析。以最终设计结果为依据，合理设置爆破孔方位及孔距。结合钻孔期间钻孔倾角的审核纠正，可以保证最终高拱坝拱肩槽开挖质量与设计标准一致。

21例腹腔感染患者的腹腔引流液中共分离出病原菌25株，其中革兰阴性菌14株，占56.0%，革兰阳性菌11株，占44.0%，见表1。

2 结果

2.1 病原菌分布

1.2.5 统计学分析 采用SPSS 21.0统计软件处理数据，计量资料以表示，两组比较采用t检验，多组比较采用方差分析，组间比较采用SNK-q检验；将临床资料纳入单因素分析，单因素分析有意义者纳入多因素logistic回归模型；采用受试者工作特征（ROC）曲线分析CD36、mTORC1诊断介入治疗后腹腔感染的效能，P＜0.05表示差异有统计学意义。

表1 腹腔感染患者病原菌分布Table 1 Distribution of the pathogenic bacteria isolated from patients with intra-abdominal infection

2.2 实验室指标

采用ROC曲线法分析转移性肝癌介入治疗后患者外周血mTORC1、CD36诊断腹腔感染的效能，结果显示，外周血mTORC1截断值为1.36，诊断腹腔感染曲线下面积0.904，灵敏度90.5 %，特异度89.4 %；CD36截断值为82.6 %，诊断腹腔感染曲线下面积0.805，灵敏度85.7 %，特异度81.8 %。见表5、图1。

表2 感染组与非感染组实验室指标比较Table 2 Biomarkers compared between patients in terms of intra-abdominal infection

2.3 腹腔感染危险因素的单因素分析

多数转移性肝癌患者无法进行手术，而是通过介入治疗缩小肿瘤，从一定程度上减轻症状，但化疗药物可使患者出现骨髓抑制等并发症，更易引发感染[9]。腹腔感染指发生于腹腔后间隙的感染，常由器官炎症、损伤引起，由于该间隙组织疏松、血运较差等特点，导致感染易于扩散，引发严重后果[10]。

表3 感染与非感染组临床资料比较Table 3 Clinical data compared between patients in terms of intra-abdominal infection

表3（续）Table 3（continued）

2.4 腹腔感染危险因素的多因素分析

1.2.2 介入治疗 所有患者在进行介入治疗时，均从大腿根部的股动脉进行插管，管道经过大动脉到达腹腔干的肝总动脉，最后进入肝癌的供血动脉，选择碘油进行栓塞，使供血动脉因缺血而坏死，从而控制肝癌的生长与转移。

表4 影响介入治疗后腹腔感染的多因素logistic回归分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of risk factors for intra-abdominal infection after interventional therapy

2.5 外周血mTORC1、CD36诊断腹腔感染的效能

感染组mTORC1、CD36、CD8分子表达及IL-6、PCT水平显著高于非感染组（P＜0.05），CD4分子表达显著低于非感染组（P＜0.05），见表2。

表5 外周血mTORC1、CD36诊断腹腔感染的效能Table 5 Performance of peripheral blood mTORC1 and CD36 in diagnosing intra-abdominal infection

图1 转移性肝癌介入治疗后患者外周血mTORC1、CD36诊断腹腔感染的ROC曲线分析Figure 1 ROC curve showing the performance of peripheral blood mTORC1 and CD36 in the diagnosis of intra-abdominal infection after interventional therapy for metastatic liver cancer

3 讨论

单因素分析结果显示，年龄较大、介入治疗时间较长、住院时间较长、存在腹水、术后存在侵袭性操作、白蛋白水平较低、合并糖尿病的患者更易出现腹腔感染（P＜0.05），是转移性肝癌患者介入治疗后发生腹腔感染的影响因素，见表3。

so L1=950×I1+b1-440+517+475=950×I1+b1+552,L2=Ls-440-220-(950×I1+b1+552)=Ls-950×I1-b1-1212

本研究中转移性肝癌介入治疗后腹腔感染患者的病原菌主要为革兰阴性菌，其次为革兰阳性菌，主要包括大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌等，与张莹荣等[11]研究结果相一致。转移性肝癌表明患者的原癌细胞已出现远端扩散，病情复杂且进展到晚期，此时肿瘤持续消耗患者的营养，造成患者抵抗力下降，介入治疗中栓塞术后可导致患者腹腔供血不足，引发腹腔感染[12]。大肠埃希菌是引起腹腔感染的主要病原菌，其一般来源于肠道，推测与化疗引起严重的胃肠道反应有关，因部分患者行脾脏栓塞，而导致部分脾脏组织坏死，肠道内细菌逆流至脾脏引发[13]。

本研究还发现：感染组mTORC1、CD36、CD8分子表达及IL-6、PCT水平显著高于非感染组（P＜0.05），CD4分子表达显著低于非感染组（P＜0.05），这与Morimoto等[14]研究结果相一致。CD36在巨噬细胞、肝细胞、骨骼肌细胞中均可表达，作为一种清道夫受体蛋白，在机体内起着识别作用，可与多个配体结合，参与多种生理、病理过程[15]。Zhong等[16]发现，CD36作为Toll 4的辅助受体可与其发生协同作用，通过识别病原体相关分子模式的结构，如脂多糖参与其在细胞内的信号传递，与内源性配体结合激活下游髓样分化因子88（MyD88）依赖信号途径，诱导免疫应答，促进炎性因子的分泌和表达。mTORC1是mTOR的复合体之一，对雷帕霉素敏感，通过炎性因子信号刺激而活化下游核糖体蛋白S6激酶等因子，引发信号级联反应[17]。Kennedy等[18]发现，在细菌感染时，单核细胞内mTOR信号通路被激活，可诱导体内CD4分化为调节性T细胞（Treg），Treg进一步分泌CD8。近来，有研究发现CD36/mTORC1信号通路在脂质代谢中发挥着作用，炎性反应可通过激活mTOR信号通路来提高CD36的翻译效率[19]。Dai等[20]发现，细菌脂多糖可诱导细胞内CD36激活FAK磷酸化，FAK通过多条途径与下游mTORC1相关联，进一步介导脂多糖刺激信号激活mTORC1，形成CD36/FAK/mTORC1通路，调控信号转导与转录激活因子1和核因子κB，使炎性因子IL-6等表达上调。本研究对mTORC1、CD36诊断腹腔感染的ROC曲线分析，结果发现当mTORC1＞1.36、CD36＞82.6%时，以上因子诊断腹腔感染有较高的效能，这与CD36/mTORC1信号通路调控机体的免疫应答与炎性反应有关，提示mTORC1、CD36可作为预测患者腹腔感染的指标。

FPGA是现场可编程门阵列（Field-Programmable Gate Array）缩写，它的出现解决了为实现某一现象而特意定制的专有电路的通用性差的缺点[5]，并弥补了原可编程器件中门电路的个数限制的不足，以并行运算为主，以硬件描述语言来实现。开发流程主要包括：（1）功能定义与器件选型，（2）代码/原理图设计，（3）行为仿真，（4）综合，（5）综合后仿真，（6）布局布线与时序仿真，（7）板级仿真与芯片的编程调试。

本研究中年龄、住院时间、腹水情况、侵袭性操作、白蛋白水平、糖尿病史均为腹腔感染的相关风险因素。白蛋白是反映机体营养状况的指标，肝功能损害与肿瘤消耗导致其水平低下，免疫力下降，加之老年患者免疫器官功能逐渐萎缩，更容易受到病原菌侵袭，一旦病原菌入侵体内，患者体内mTORC1、CD36等相关因子更容易被激活，通过信号通路途径引发级联反应，导致感染加重[21]。肝癌介入治疗后患者由于肝转移及低蛋白血症而更容易出现腹水，利于细菌生长，因此后续进行腹腔穿刺等侵袭性操作引流时，更易引起继发性感染，延长患者住院时间。白蛋白作为抗生素、维生素等多种物质的载体，一旦水平下降，患者体内自由基无法被清除，IL-6及PCT等炎性物质生成增加，对机体造成更大的损害[22]。糖尿病患者体内长期处于高糖状态，对体内脏器起到损害作用，降低机体抗感染能力，高糖环境易于大肠埃希菌等革兰阴性菌的生长，同时在肝癌治疗中还需兼顾降糖，为临床治疗带来难度[23]。提示在介入治疗过程中，医护人员除了严格执行治疗环节，应更注意治疗后的护理工作，为预防感染做充足准备，从而降低感染概率。

综上所述，年龄、住院时间、腹水情况、侵袭性操作、白蛋白水平、糖尿病史均为转移性肝癌患者介入治疗后腹腔感染的相关风险因素。腹腔感染患者的mTORC1、CD36蛋白表达均显著高于非感染组，CD36/mTORC1信号通路异常激活，提示这2项指标对诊断腹腔感染具有很高的价值，可为临床预防、诊断及介入治疗后腹腔感染提供临床指导。