全国医疗机构头孢菌素皮试现状分析

邹鹤娟， 李 颖， 吕娟丽， 杨小强， 颜 青， 杨 帆

头孢菌素类抗生素是临床使用最广泛的一类抗菌药物，对于此类药物使用前是否需进行皮肤试验，国内存在较大认知差异。近年来大多数医院为所谓“安全”理由仍进行头孢菌素皮试，但在皮试指征、皮试方法、试剂选择、结果判断标准上五花八门[1-2]。所有患者使用头孢菌素类抗生素前进行皮试的做法缺乏循证证据支持，且目前尚无可供临床使用的标准化皮试试剂。2013年韩国一项纳入1 421例患者的研究显示，头孢菌素皮试的灵敏度和阳性预测值均为0%[3]。美国过敏、哮喘和免疫学会（AAAAI）不推荐对无过敏史患者进行头孢菌素皮试，特别是对第三代、第四代头孢菌素不需要进行皮试筛查[4]。近些年来，国内部分省份卫生部门、医院已经在取消头孢菌素常规皮试方面进行了探索[5-6]。

由于对β内酰胺类抗生素的认识和实践误区，可能导致过敏反应急救应对错误、浪费医疗资源、延误患者治疗、缩窄抗菌药物选择范围等后果，国家卫生健康委员会于2021年4月发布了《β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则（2021年版）》（以下简称《指导原则》）[7]，为β内酰胺类抗生素皮肤试验提供了科学依据和实践准则。《指导原则》发布后，32个省市自治区中新疆、福建、陕西、甘肃、江西、青海、海南、天津、湖南、河北、云南、上海、浙江、四川等14个省级卫健委发文推动其执行。与此同时，编写专家组同时确定了贯彻《指导原则》的“基于现实、循序渐进、先易后难、宣教先行”策略，推动首先取消循证证据不支持的头孢菌素常规皮试。

为了解《指导原则》发布并积极宣教8个月余后的改进状况，分析其在贯彻落实中存在的主要问题和影响因素，为进一步规范β内酰胺类抗生素皮肤试验提供依据，专家组委托全国抗菌药物临床应用监测网进行了调查。

1 资料与方法

1.1 调查对象

抗菌药物临床应用监测网成员医院6 794家，覆盖全国32个省、自治区、直辖市以及新疆生产建设兵团（以下简称省），包括2 694家三级医院和4 100家二级及以下医院（以下简称二级医院），调查时间为2021年12月22日—2022年1月17日。

1.2 调查方法

各成员单位通过抗菌药物临床应用监测网在线完成“是否要求使用头孢菌素（胃肠外给药）前进行常规皮试”和“使用的头孢菌素是否存在说明书要求皮试的情况”问答。其中，问题一设置了四个选项，分别是：①从来未要求进行皮试；②曾要求过，在《指导原则》发布前已取消此规定；③曾要求过，在《指导原则》发布后已取消此规定；④目前尚未取消皮试。问题二，关于说明书要求皮试的问题包括三个选项：①医院有此类产品，按说明书要求进行皮试；②医院不采购此类产品；③医院有此类产品，但不做皮试。

依据上述调查了解头孢菌素皮试现状、医院等级和类型以及头孢菌素产品说明书对头孢菌素皮试的影响。并分析《指导原则》发布，各省级卫健委的发文传达《指导原则》的情况。

1.3 统计学分析

数据统计用Excel 2016，数据分析用SPSS 24.0软件，计数资料以例数（n）或百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 参与调查医院分布

本次调查共回收到4 003家医院的问卷调查表，参与调查率58.9%（4 003/6 794）。三级医院参与调查率为76.4%（2 057/2 694）， 高于二级医院（47.5%，1 946/4 100），差异具有统计学意义（P＜0.05）。14个省级卫健委发文传达了《指导原则》，其中64.6%的医院（1 794/2 776）参与了调查，18个未传达省份中55.0%的医院（2 209/4 018）参与了调查，前者参与调查率显著高于后者（P＜0.05）。

2.2 头孢菌素常规皮试现状

各级参与调查医院头孢菌素皮试的基本情况见表1。按调查表的选项分，共2 114家（52.8%，2 114/4 003）医院从未要求皮试或已取消皮试要求（以下简称已无皮试要求），包括①从未要求进行皮试；②在《指导原则》发布以前已取消皮试规定，实际皮试情况以临床实践为主；③在《指导原则》发布之后取消皮试规定，实际皮试情况以临床实践为主。

表1 各级医院头孢菌素皮试现状Table 1 Overall status of cephalosporin skin test in various levels of hospitals

2.3 已无皮试要求的医院类别

2 114家已无皮试要求的医院中，三级医院和二级医院分别为1 286家（62.5%）和828家（42.5%），差异具有统计学意义（P＜0.05）。不同类别医院比较见表2，在从未要求皮试或已取消皮试要求的相同等级医院中，三级综合医院的比例高于三级专科医院，差异具有统计学意义（P＜0.05）；二级综合医院高于二级专科医院，差异无统计学意义（P＞0.05）；在同类型医院中，三级综合医院多于二级综合医院，三级专科医院多于二级专科医院，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。

表2 已无皮试要求的不同类别医院比较Table 2 Cephalosporin skin test requirement compared between different hospitals

2.4 医院类别对取消皮试规定的影响

34.7%（1 391/4 003）的医院在国家卫健委发布《指导原则》后取消皮试规定。其中825家三级医院（40.1%，825/2 057）在《指导原则》发布之后取消皮试规定，占比高于二级医院（29.1%，566/1 946），差异具有统计学意义（P＜0.05）。不同类别医院的比较见表3。

表3 《指导原则》发布后不同类别医院取消皮试规定的比较Table 3 Cancellation of cephalosporin skin test requirement in various hospitals after Guideline issuance

2.5 各省级卫健委发文对取消皮试规定的影响

各省级卫健委发文传达《指导原则》后，传达省份和不传达省份分别有37.6%（675/1 794）和32.4%（716/2 209）医院取消皮试规定（P＜0.05）。三级医院中（含三级综合医院、三级专科医院），传达省份取消皮试规定的占比均高于未传达省份，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 省级卫健委传达《指导原则》对不同类别医院取消皮试的影响Table 4 Impact of administrative intervention via issuance of the Guideline at provincial level on cancellation of cephalosporin skin test requirement in various hospitals

2.6 头孢菌素产品说明书对皮试规定的影响

目前有部分头孢菌素产品在说明书中仍要求皮试。为调查产品说明书对皮试规定的影响，分析从未要求皮试或已取消皮试规定的2 114家医院后发现，当产品说明书有皮试要求时，1 535家医院（72.6%）选择按照产品说明书进行皮试，并未按照皮试规定执行；540家医院（25.5%）不采购这类头孢菌素药物；39家（1.8%）医院尽管采购了这类头孢菌素药物，但是不做皮试。

3 讨论

本调查涉及全国32个省市自治区的4 003家各级各类医院，所获得的数据样本较全面地反映了我国各级各类医院头孢菌素皮试现状和存在问题，具有一定代表性。本调查结果显示，在国家卫健委发布《指导原则》后的8个月内，34.7%的医院及时取消了原有的头孢菌素常规皮试要求。通过省卫健委发文推动《指导原则》传达取消皮试规定的占比高于未传达省份，传达省份的调查参与率也高于未传达省份。由此可见，在推动取消头孢菌素常规皮试的行动中，国家卫健委发布《指导原则》和省级卫健委发文传达显著推动了医院取消头孢菌素常规皮试。仍有48.2%的医院未取消常规皮试，与2009年司延斌等[8]针对全国部分地区医院的调查结果中56.2%的医院要求进行头孢菌素皮试相比，已有明显下降。政策信息的传播由于政策类型、发布级别、传达方式等因素的影响，一般呈自高到低、自上而下扩散特点[9]。在医疗卫生领域的研究中，政策传播受政府推动、医疗资源配置、医疗服务供给的影响比较大[10-11]，因此，各级卫生行政部门有待继续推动《指导原则》落实，规范头孢菌素皮试实践。

本次调查中还发现，三级医院从未要求皮试或已取消皮试要求的占比高于二级医院，三级医院的参与调查率、《指导原则》发布后取消皮试规定的比例也高于二级医院。三级医院和综合医院相对二级医院和专科医院，不但总体专业技术能力强、管理水平较高，而且执行上级政策的意识和意愿也更主动，因此三级医院和综合医院参加本次调查的积极性更高，采纳和落实《指导原则》的占比更多。甚至部分医院在《指导原则》发布之前就已经对头孢菌素皮试问题提出思考，并进行过探索分析[12-14]。广西某三甲医院曾报告，参照《指导原则》取消头孢菌素常规皮试后，该院的抗菌药物使用更为合理，不良反应报告没有明显变化[15]。与之相对应，二级医院的调查参与率不高，头孢菌素皮试取消率也较低，这说明政策和循证医学理念在由上而下传递中影响递减，还与这类医院的技术水平和应对危急重症能力有限，对取消皮试可能导致的医疗风险存在顾虑有关[16]。在今后《指导原则》宣传贯彻中，需重视二级医院和专科医院这一薄弱环节，提高这些医疗机构医生、护士、药师和管理人员对β内酰胺类抗生素过敏反应机制、皮试意义的认识和过敏反应的诊断、救治能力，解除其顾虑，推动头孢菌素常规皮试的取消。

药品说明书是指导临床用药和具有法律效力的技术文件。在2 114家从未要求皮试或已取消皮试规定的医院中，当使用说明书中明确要求皮试的头孢菌素类抗生素时，72.6%的医院依然选择遵照说明书执行，显示说明书的规定对医疗机构的皮试实践具有极大影响。但说明书中规定使用头孢菌素皮试的厂家并未提供皮试的循证医学证据和配套皮试液，并且对皮试的规定缺乏统一性和规范性[17]。《中华人民共和国药典临床用药须知》和《抗菌药物临床应用指导原则》均未要求头孢菌素类抗生素用药前常规皮试。因此医疗机构应避免采购说明书要求皮试的头孢菌素，以推动制药企业严格依照循证证据更新、修改药品说明书，以避免误导临床[18-19]。

头孢菌素类抗生素皮试问题牵涉临床、药学和护理等众多学科，同时也受医务人员认知程度、行政法规、法院判例、公众认知等诸多影响[20]，亟需多方面共同努力。2021年版《指导原则》还进一步提出了一系列促进皮试改善的对策，如加强对医务人员培训，及时修改相关制度、工具书、药品说明书，发展变态反应学科，做好针对公众宣传、科普，进行更多的循证医学探索等。《指导原则》所提倡的科学、循证理念和实践规范的落实，仍需各级卫生行政部门和医疗机构勇于担当、不懈努力。