单腔深静脉管气胸抽吸后再行经皮肺穿刺活检的临床应用价值

邹容，狄镇海，谭中宝，王庆庆，张建，毛学群

CT引导下经皮肺穿刺活检是一种成熟且准确的采集组织用于诊断肺部病变的方法[1]。穿刺活检最常见的适应证是确定恶性肿瘤和指导已确诊恶性疾病的治疗，另外，在感染性疾病的样本采集中也很重要。随着胸部CT的广泛应用，临床上越来越多的肺结节被较早发现，需穿刺活检早期明确诊断的需求不断增加，整体操作难度与风险也有所增加[2]，总体并发症发生率较高。气胸是穿刺活检最常见的并发症之一[3]，在实际临床工作中，同轴针穿刺术中发生气胸而致针尖无法到达病灶的情况时有发生，在气胸状态下直接穿刺可能因肺叶的萎陷、肺叶活动度大而造成无法准确地穿入病灶而致穿刺失败[4]。本研究主要探讨同轴针穿刺过程中因出现气胸无法顺利活检的情况下，通过单腔深静脉管置入胸腔内抽取气体，待肺完全复张后再行活检的临床应用价值。

材料与方法

1.病例资料

本院2017年8月～2021年8月共有452例患者行肺穿刺活检，其中12例同轴针穿刺术中出现气胸，同轴针无法抵达病灶，术中予单腔深静脉管置入胸腔内抽气后重新穿刺活检。12例患者中男7例，女5例，年龄53～80岁，平均(64±8)岁；肺病灶直径为1.5～3.5 cm，3例距离胸膜较近，距离胸膜平均距离为1.2 cm，9例距离胸膜较远，平均距离为5.5 cm；8例病灶位于肺下叶，2例位于右肺中叶，2例位于右肺上叶，4例患者有肺气肿。术前所有患者均行胸部增强CT检查以及血常规、凝血常规等检查排除穿刺禁忌[5]。本研究经医院道德伦理委员会批准通过，术前对穿刺术中可能出现的风险及应对策略均与患者及其家属沟通谈话签字。

2.操作方法

首先根据术前患者的胸部CT图像选择合适的体位，患者胸壁体表放置定位钢丝，然后进行CT扫描确定胸壁体表皮肤穿刺点，CT上分别测量胸壁体表皮肤穿刺点到壁层胸膜的距离(a)、穿刺点到病变近端及远端的距离(b和c)，测量穿刺针与矢状位的夹角。以穿刺点为中心，局部消毒、铺单，2%利多卡因5 mL逐层麻醉。以17G同轴针(Argon Medical Devices)按预设角度进行穿刺，进针深度不超过a，再次扫描，观察病灶是否在同轴针的延长线上，如不在则调整同轴针的穿刺角度直至病灶在同轴针的延长线上，嘱患者平静呼吸下进针，深度为b，再次扫描确认同轴针针尖位于病灶近端。根据病灶大小(c-b)选择合适的切割长度，以18G活检枪(Argon Medical Devices)通过同轴针内芯取活检。本组12例患者所使用的18G活检枪(Argon Medical Devices)有3个切割长度选择，分别为1.3 cm、2.3 cm、3.3 cm，所选切割长度一般≤(c-b)。

如术中因各种原因因气胸无法顺利获取活检组织，则缓慢将同轴针退至胸腔内，退出同轴针针芯，插入单腔深静脉管套件的配套导丝，退出同轴针外管，经导丝引入扩皮器轻轻扩张皮肤及皮下组织，退出扩皮器，经导丝置入单腔深静脉管，置管深度约5～10 cm，退出导丝，单腔深静脉管外接三通，通过CT扫描了解深静脉管头端位置，如CT扫描示深静脉管头端位于肺表面，则将深静脉管缓慢适当回撤至胸腔内，避免因管头贴至肺表面抽吸时损伤肺。当CT扫描确认管头位于胸腔内时，则三通外接20 mL注射器进行抽吸，抽完20 mL气体，旋转三通接头90°，直接快推注射器将气体排出，随即回旋三通接头90°，继续抽气，以此法反复抽气及排气。当抽吸感觉到明显阻力时，复查CT以了解肺复张程度及气胸减少情况。当肺组织完全复张后，关闭三通，将单腔深静脉管暂时保留，重新选择穿刺点进行穿刺活检。活检结束后，拔出同轴针，复查CT无明显气胸后再行拔除单腔深静脉管，如有气胸则抽气至气胸消失再行拔除单腔深静脉管。基本操作过程见图1。

图1 a) 右下肺占位病变，体表放置定位钢丝； b) 同轴针穿刺后复查CT，可见气胸形成，同轴针针尖位于胸腔内； c) 拔除同轴针内芯，顺入单腔深静脉管套件内导丝，拔除同轴针外管，扩皮后顺导丝置入单腔深静脉管至胸腔内； d) 单腔深静脉管抽取气体，气胸消失后关闭三通，保留单腔深静脉管，重新选择穿刺路径，同轴针针尖到位，顺利取出组织。

结 果

共有452例患者行肺穿刺活检，其中12例患者同轴针穿刺术中出现气胸，同轴针无法抵达病灶。经单腔深静脉管置入胸腔内予气胸抽吸后，12例患者再次活检后均成功取到组织并有明确的病理结果。活检完成后CT复查有4例出现少量渗出性改变，其中2例少量咯血，均保守治疗后好转。1例合并肺气肿患者活检术后1 h出现明显呼吸困难，指脉氧明显降低，最低86%，立即复查胸片示穿刺侧大量气胸，予胸腔闭式引流后呼吸困难症状逐步缓解，5天后患侧肺明显复张予以拔管。所有患者均未出现胸腔积液或其他严重并发症。

讨 论

同轴针穿刺活检因一次进针可多角度多次取材而在临床得到广泛应用[6]。同轴活检技术对恶性和良性病变的总体诊断符合率为82.6%～95.0%[7]。既往研究结果显示，肺气肿、通过叶间裂插入、通过肺实质的长针道、病变尺寸较小、既往未接受过肺部手术、穿刺时间较长、多次胸膜通过、下叶病变是气胸的预测因素[8，9]。气胸在肺活检中的发生率约为17.0%～36.8%[10]。

当运用同轴针进行穿刺时，由于肺的呼吸移动，有时呼吸幅度较大，特别对于下肺病灶，同轴针往往无法准确进至病灶边缘，此时常需重新穿刺，同轴针退出后可能出现气胸。另外，如病灶紧邻胸膜，同轴针无法经过足够长的肺组织，当拔出针芯后，可能出现气胸而无法行有效的活检而造成活检失败。在气胸状态下如直接穿刺，因肺叶的萎陷、肺叶活动度大而可能造成穿刺失败[4]。

目前，国内外肺活检发生气胸的报道多集中在成功活检术中或术后。因穿刺术中出现气胸而致活检失败时，气胸如何及时有效处置较少提及。相关文献报道出现气胸后直接经同轴针抽气[11]，但同轴针顶端伸入胸腔，随着肺的舒张可能损伤到肺。本研究创新性地利用单腔深静脉管置入抽气，将胸腔内气体抽吸完全，使得肺表面和内胸壁紧贴。一方面使得肺舒张，降低了气胸心血管意外的发生风险；另一方面，使得再次穿刺时穿刺针能够顺利到位。单腔深静脉管套装自带导丝可以通过同轴针套针置入，避免置管时再次穿刺，节约了置管时间，同时，因单腔深静脉管为软管，抽吸过程中不易损伤肺表面，当回抽难以抽到气体时，往往提示气体抽吸已完全，通过复查CT可进一步确认。通过转动连接在单腔深静脉管上的三通开关，可以实现连续抽气和排气，最大程度提升了抽吸效率，节约了抽气时间。本研究12例患者首次穿刺过程中因出现气胸而活检失败，经单腔深静脉管置入胸腔抽气后，再次穿刺活检均获成功。在临床实践中，当抽气速度低于肺漏气速度时，气胸将很难通过单纯抽吸明显改善，此时气胸持续存在将明显影响再次活检的成功率。如遇快速抽气后气胸仍无法缓解，患者呼吸困难症状明显则建议行胸腔闭式引流肺复张后再行活检术。本组有1例合并肺气肿患者再活检后再次出现气胸，抽气后气胸消失，但术后1 h出现大量气胸而致呼吸困难行胸腔闭式引流成功解除；此病例提示我们对于术中抽气完全的患者仍不能放松警惕，术后需密切关注患者的指脉氧及呼吸情况,必要时复查全胸片。

穿刺活检后一般对于小于20%的气胸，选择吸氧等保守处理通常可以逐步吸收；肺压缩如果超过30%，内科保守治疗无效的可能需行胸腔闭式引流[12]。穿刺过程中因术中气胸形成而致无法有效穿刺活检的情况时有发生。临床上通常需等患者气胸吸收后再行肺穿刺，此将大大增加患者的住院时间及心理负担、不信任感。本研究在术中及时处理气胸，在有效治疗气胸的同时，再次穿刺均获成功，大大减轻了术者的沟通压力，提高了患者的依从性。

综上所述，初次经皮肺穿刺活检过程中因气胸而致活检失败，使用单腔深静脉管抽气后再次行活检安全、有效，值得临床推广应用。