地衣芽孢杆菌对抗生素相关性腹泻患儿肠道菌群的影响

蔺小培，何刘媛，柳玉红，李 艳，万燕明

(安徽医科大学附属妇幼保健院/安徽省妇幼保健院儿科，安徽 合肥 230001)

抗生素相关性腹泻(antibiotic associated diarhea，AAD)定义为与抗生素使用有关的临床原因不明的腹泻，是抗生素治疗中常见的药物不良反应[1-2]。随着广谱抗生素的广泛应用，AAD的发病率逐年增加[3]。流行病学调查发现，住院患者中AAD的发病率可高达5%～39%[4]。抗生素可通过多种机制诱导AAD的发生，如破坏正常肠道菌群的组成和功能，以及诱导肠黏膜损伤等[5]。临床上常采用对症治疗AAD，但效果欠佳。肠道微生物区系数量众多，功能复杂[6]。近10年来，肠道菌群与疾病的关系已成为临床研究的前沿和热点，肠道菌群的变化与疾病的发展和进展密切相关[7]。肠道菌群有助于人体肠道内大分子物质的同化和吸收，可通过分泌多种酶将脂肪、糖和不溶性蛋白等转变为可溶性小分子物质，有利于肠道对营养物质的吸收，对改善患儿胃肠功能有重要意义[8]。重建肠道菌群是提高儿童AAD临床疗效的重要途径。近年来，应用微生态制剂治疗AAD已被临床广泛接受，外源性补充微生态制剂有助于改善肠道微环境，增强肠黏膜免疫屏障功能，抑制肠道病原菌生长，从而减少腹泻频次、降低机体脱水程度，控制肠道感染，改善AAD的临床疗效[9-10]。但采用地衣芽孢杆菌治疗AAD，并分析其对患儿肠道菌群影响的研究鲜见。本研究观察并分析了地衣芽孢杆菌治疗儿童呼吸道感染合并AAD的临床疗效及其对肠道菌群的影响，现报道如下。

1研究对象与方法

1.1研究对象

选取2020年9月至2021年8月在安徽省妇幼保健院就诊的呼吸道感染合并AAD的1～64月龄患儿100例作为研究对象，按随机数字表方法将其分为观察组与对照组，每组50例。从安全角度考虑，两组患儿均为普通型呼吸道感染，而非重症呼吸道感染。AAD的诊断标准参照《儿童抗生素相关性腹泻诊断、治疗和预防专家共识》[11]。

1.2纳入与排除标准

纳入标准：①入院前未出现腹泻症状，应用抗生素治疗后出现轻、中型腹泻；②大便性状发生改变，次数较平常增多，或出现发热和呕吐，或1天内稀糊样便≥2次；③轻型腹泻大便镜检可无白细胞和红细胞出现，中型腹泻可见白细胞和/或红细胞增多现象；④近1个月内未用抗生素及微生态制剂；⑤近期未使用免疫抑制剂及免疫增强剂。排除标准：①体内重要脏器出现严重损伤；②对抗生素及益生菌制剂治疗过敏；③合并其他类型肠道疾病；④治疗依从性差或配合度低。

此研究经本院伦理委员会批准(YYLL2020-2020FY06-05-01)，且儿童家长均签署知情同意书。

1.3治疗方案

对照组予抗炎、补液、保持患儿机体内电解质和酸碱平衡等常规治疗，在对照组治疗的基础上，观察组另外应用地衣芽孢杆菌活菌颗粒(国药准字S20073008，规格：0.5g/包)治疗，每日3次，每次0.25g，温水口服，5～7天为1个疗程。

1.4观察指标

观察两组患儿治疗期间的大便性状、大便次数、腹泻病程和不良反应等指标。治疗前、后各采集1次晨起患儿不含食物残渣的粪便约5g。对粪便进行常规涂片和革兰氏染色，并在油镜下观察真菌感染情况、菌落总数及球/杆菌值；准确称取1g粪便加入到装有9mL无菌生理盐水的灭菌烧瓶内，无菌条件下充分摇匀，梯度稀释后接种于乳杆菌、双歧杆菌、肠杆菌及肠球菌的特征培养基进行培养；选取合适稀释度(约20～200个菌落单位)的平板计数目的菌落，结果乘以稀释倍数，以每克(g)粪便中菌数对数值表示，并进行双歧杆菌/肠杆菌(B/E)比值计算。

1.5疗效评价标准

显效：治疗24～48h，大便频次及大便性状恢复正常，大便常规检查阴性结果，临床症状消失；有效：治疗49～72h，大便频次减少，每日3次及以内，临床症状出现好转，大便水分减少，大便常规检查阴性结果，脱水症状基本缓解；无效：用药72h后大便次数仍每日3次以上，性状未出现明显好转，甚至有恶化趋势，脱水症状持续未缓解[12]。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.6统计学方法

2结果

2.1两组一般资料的比较

两组患儿的月龄、性别、体质量、呼吸道感染情况及抗生素使用情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料的比较Table 1 Comparison of general data between two

2.2两组临床疗效的比较

治疗后，观察组的总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组总有效率的比较[n(%)]Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.3两组患儿治疗前后肠道菌群的比较

治疗前，两组患儿粪便中乳杆菌、双歧杆菌、肠球菌、肠杆菌、菌落总数、真菌感染率、球/杆菌值、B/E比值比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患儿粪便中乳杆菌、双歧杆菌、菌落总数和B/E比值均明显升高(P<0.05)，且观察组升高更为显著(P<0.05)；两组患儿粪便中肠球菌、肠杆菌、真菌感染率和球/杆菌值均明显下降，且观察组下降更为显著(P<0.05)，见表3。

表3 两组患儿治疗前后肠道菌群的比较Table 3 Comparison of intestinal microflora levels between the two groups before and after

患儿粪便镜检结果显示，治疗前，细菌总数为每油镜视野<500个，且球菌数量居多，球/杆菌值>1∶3，肠道菌群处于失调状态；治疗后，细菌总数为每油镜视野约3 000个，且杆菌数量居多，球/杆菌值<1∶3，肠道菌群恢复正常，两组均未见真菌孢子及假菌丝，见图1。

注：A为观察组(非菌群失调)；B为对照组(菌群失调)。图1 两组肠道菌群革兰氏染色的比较Fig.1 Comparison of gram staining of intestinal flora between the two groups

2.4两组患儿不良反应的比较

治疗期间，两组患儿均未见腹胀、腹痛、便秘、皮肤红痒和食欲不振等明显不良反应。

3讨论

3.1 AAD的发病机制及治疗

由于儿童生理结构发育尚未成熟，免疫功能较成人差，极易受到外界侵入致病菌的影响。AAD是在低龄儿童，特别是婴幼儿群体中极易发生的一种与抗生素应用相关的消化系统并发症，是引起婴幼儿腹泻的重要原因[13]。儿童中AAD发生率在20%～35%[14]。目前，AAD发病的机制尚未明确，可能有如下原因：应用抗生素治疗时，同时杀灭病原菌和肠道正常菌群，导致有益菌减少，致病菌增殖，产生大量内毒素，从而引起菌群紊乱；另外，抗生素通过变态反应损害肠黏膜，导致肠道营养物质不能完全被吸收，引起腹泻；抗生素在体内干扰胆汁酸和糖代谢，引起肠道渗透压增高，加重腹泻；由于大量使用抗生素，可导致肠道中耐药细菌的出现和繁殖[15-16]。临床上尚无针对AAD的特异性药物，目前主要以常规止泻、抗炎、补液为主，但疗效差异较大。治疗AAD需改善肠道菌群紊乱状态，而外源性补充益生菌是治疗AAD的重要方法。目前临床大样本多中心研究均已证实益生菌对肠道菌群有积极的调节作用[17]。

3.2地衣芽孢杆菌治疗儿童AAD临床疗效的分析

地衣芽孢杆菌是一种体外活性益生菌，属革兰氏阳性厌氧杆菌，无毒、无致病性，已广泛应用于临床治疗儿童消化系统疾病[18-19]。地衣芽孢杆菌经口服进入肠道后，能迅速定植于肠黏膜上皮细胞表面，与肠道正常菌群如双歧杆菌等厌氧菌构成膜菌群，对酵母菌、葡萄球菌等有害菌均有拮抗抑制作用，阻止致病菌的黏附入侵，促进乳杆菌、双歧杆菌等优势菌的有效增殖，可有效调节肠道菌群结构，使失衡的肠道菌群得到恢复；同时，通过产生过氧化氢及乳酸等有机酸成分，降低肠道pH值，保护肠黏膜，改善腹泻症状。此外，地衣芽孢杆菌还具有抗氧化应激作用，能有效抑制肠道内炎症反应，提高机体免疫屏障功能和抗感染力。黄静文等[20]研究认为，采用双歧杆菌四联治疗儿童AAD，与常规组相比，干预组有效率显著提高，获得了较为满意的疗效。马利敏[21]研究结果表明，采用酪酸梭菌二联活菌散治疗新生儿肺炎合并AAD疗效显著，能缩短临床症状缓解时间。本研究显示，观察组临床总有效率为88.00%，明显高于对照组的68.00%，提示地衣芽孢杆菌对AAD疗效显著，表明地衣芽孢杆菌治疗儿童AAD可达到与其它微生态制剂一样的临床疗效。

3.3地衣芽孢杆菌治疗儿童AAD对肠道菌群的影响

在机体正常的情况下，肠道菌群通过体内的调控机制一直处于动态平衡状态。肠道菌群失调主要表现为有益菌(如乳杆菌和双歧杆菌等)数量减少，而肠球菌和肠杆菌等有害细菌过度繁殖，各菌群比例失衡。临床检验可通过观察粪便标本中细菌种类和数量来检测肠道菌群失调状况。正常人群粪便在油镜下每个视野中的菌落总数正常标准为500～5 000个，少于500个认为是全菌减少的菌群失调。正常人体肠道内球/杆菌值一般为1∶3，杆菌占明显优势。粪便标本染色镜检球/杆菌值也是诊断是否出现肠道菌群失调的另一重要指标[22]。B/E比值表示双歧杆菌数量与肠杆菌数量的比值，当B/E比值<1时，表示出现肠道菌群失调，机体肠道的防御屏障功能受损[23]。

许宝红[24]研究指出，经双歧杆菌三联活菌剂治疗后，观察组AAD患儿肠道中乳杆菌和双歧杆菌数量较治疗前均显著升高，大肠杆菌数量显著减少，患儿肠道菌群得到改善。刘昆洋[25]研究结果亦表明，应用微生态制剂治疗腹泻患儿，治疗后观察组的乳杆菌和双歧杆菌数量及B/E比值均高于对照组。以上结果与本研究结论基本一致。本研究显示，治疗前，观察组与对照组患儿粪便中乳杆菌和双歧杆菌数量均减少，肠杆菌和肠球菌数量均增多，菌落总数均少于500个，球/杆菌值>1∶3，有明显球/杆菌值倒置现象；同时B/E比值<1，提示患儿出现肠道菌群失调症状。治疗后，观察组患儿粪便中乳杆菌和双歧杆菌数量、菌落总数及B/E比值均明显高于本组治疗前及对照组(P<0.05)；肠球菌和肠杆菌数量、真菌感染率及球/杆菌值均明显低于本组治疗前及对照组(P<0.05)，说明通过补充地衣芽孢杆菌活菌能够提高肠道内的有益菌数量，抑制病原菌的生长，改善肠道菌群失衡，提高肠道防御屏障作用。

综上所述，近年来应用微生态制剂治疗AAD已被临床广泛接受，但采用地衣芽孢杆菌治疗AAD，并讨论其对患儿肠道菌群影响的研究比较少见。通过应用地衣芽孢杆菌重建患儿肠道菌群对提高儿童AAD临床疗效具有重要的意义。本研究采用地衣芽孢杆菌治疗儿童AAD可有效调节肠道菌群，恢复肠道菌群平衡，临床效果显著且安全性高；但本研究存在总体样本量较少及研究对象来源集中等不足，有待进一步完善研究。