不同时机的硬膜外镇痛对初产妇母婴结局影响分析

苏 飞，郭 英，杨延冬，肖 琰

(滨州医学院附属医院1.妇产科；2.麻醉科，山东 滨州 256600)

分娩是孕产妇必经的过程，分娩疼痛带来的恐惧和焦虑可降低经阴道分娩率，并对妊娠、新生儿结局及产妇产后恢复造成不良影响[1-2]。在目前生育政策下，再次妊娠的孕妇持续增加，虽已采取多项措施降低剖宫产率，但剖宫产率仍无明显下降，社会心理因素占据较大比重，对分娩疼痛的恐惧感是造成剖宫产率难以下降的关键因素[3]。随着围产医学的发展，分娩镇痛已成为产科医生关注的重点。目前，各地助产机构已大规模开展分娩镇痛工作。不同镇痛时机对产妇的产程、妊娠结局及新生儿结局的影响有待深入研究，且国内外相关文献报道较少。基于此，本文对400例单胎初产妇的最佳分娩镇痛时机进行了探讨，以期提高产科分娩质量，降低剖宫产率，为临床工作提供理论指导。

1研究对象与方法

1.1研究对象

选取2020年1月至2021年10月在滨州医学院附属医院住院分娩的初产妇400例进行回顾性研究。纳入标准：①单胎头位；②初产妇；③无妊娠合并症；④麻醉医师评估排除麻醉禁忌症；⑤产妇及其家属自愿签署知情同意书。排除标准：①胎心监护发现异常；②妊娠合并精神异常；③药物过敏；④凝血功能障碍。

按照产妇宫颈口扩张情况，将400例初产妇分为A、B、C三组实施分娩镇痛，其中宫颈口扩张≤3cm者259例为A组，宫颈口扩张至>3～4cm者95例为B组，宫颈口扩张>4cm者46例为C组。

各组产妇的年龄、文化程度、孕前体质量指数(body mass index，BMI)、分娩时BMI、孕期BMI增值比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 三组产妇一般情况的比较Table 1 Comparison of the general conditions among the three

1.2分娩镇痛方法

对产妇采用硬膜外阻滞镇痛：开放静脉通路，常规消毒，产妇取左侧卧位，准备局麻药(2.0%利多卡因60mg+0.9%氯化钠注射液2mL)。严格按椎管内穿刺操作规范进行硬膜外穿刺[4]，选择L2～L3间隙进行穿刺，置入硬膜外导管，采用18G硬膜外穿刺针进行操作，穿刺成功后连接电子镇痛泵，以(8～10mL)/h流量自控式给药(1%罗哌卡因100mg+0.1μg芬太尼2mL+0.9%氯化钠注射液100mL)，最大剂量不超过19mL/h，持续监测产妇生命体征。对产妇行疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)，观察产妇的宫缩、胎心改变及产程。宫口开全停止给药，分娩结束观察2h，产妇无异常情况离开产房时拔除硬膜外导管，并持续监测心率、血压及血氧饱和度等。

1.3观察指标

①产程时间：观察并记录第一产程、第二产程、第三产程、总产程时间；②妊娠结局指标：记录产妇各产程的VAS评分、会阴侧切情况、中转剖宫产情况、导尿情况及产后出血量；③新生儿结局指标：新生儿1min和5min Apgar评分、脐动脉血血气的pH值、动脉血氧分压(partial pressure of oxygen，PaO2)，以及转新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit，NICU)情况。

1.4统计学方法

2结果

三组产妇回病房后均处于清醒状态，其体温、脉搏、心率、血压未见异常。

2.1三组产妇的妊娠结局

2.1.1三组产妇各产程时间情况

A组有15例、B组有2例、C组有2例中转剖宫产。剔除中转剖宫产产妇后，对三组产妇产程时间进行比较。A组第一产程用时显著长于B组和C组，差异有统计学意义(P<0.05)，A组与B组比较、A组与C组比较、B组与C组比较，差异均有统计学意义(t值分别为0.015、0.036、0.008，P<0.05)；三组第二产程和第三产程用时比较差异均无统计学意义(P>0.05)；A组总产程用时显著长于B组和C组，差异有统计学意义(P<0.05)，A组与B组比较、A组与C组比较、B组与C组比较，差异均有统计学意义(t值分别为0.035、0.016、0.048，P<0.05)，见表2。

表2 三组产妇各产程时间的比较[h,M(P25，P75)]Table 2 Comparison of the duration of each labor process among the three groups[h，M(P25，P75)]

2.1.2三组产妇各产程VAS评分情况

A组第一产程的VAS评分均显著低于B组和C组，差异有统计学意义(P<0.05)，A组与B组比较、A组与C组比较、B组与C组比较，差异均有统计学意义(t值分别为0.005、0.016、0.048，P<0.05)；A组第二产程的VAS评分均显著低于B组和C组，差异有统计学意义(P<0.05)，A组与B组比较、A组与C组比较、B组与C组比较，差异均有统计学意义(t值分别为0.017、0.034、0.004，P<0.05)；三组第三产程的VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 三组产妇各产程VAS评分的比较Table 3 Comparison of VAS scores of each labor process among the three

2.1.3三组产妇会阴侧切及产后出血等情况

在三组产妇中，A组的导尿、会阴侧切、产后出血、中转剖宫产的发生率均高于B组和C组，但三组比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 三组产妇导尿、会阴侧切、产后出血、中转剖宫产发生率的比较[n(%)]Table 4 Comparison of incidences of urinary catheterization,lateral perineal incision,postpartum hemorrhage andconversion cesarean section among the three groups[n(%)]

2.2三组产妇的新生儿结局情况

三组新生儿1min、5min Apgar评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；三组新生儿脐动脉血血气pH值、PaO2比较差异均无统计学意义(P>0.05)；三组新生儿出生体重比较差异无统计学意义(P>0.05)；A组和B组新生儿转NICU的发生率均低于C组，但三组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 三组产妇的新生儿评分及血气分析的比较Table 5 Comparison of neonatal scores and blood gas analysis among the three

3讨论

随着医疗水平的发展等诸多因素[5]，使剖宫产成为了一种重要的分娩方式，但剖宫产可能增加诸如产后大出血、瘢痕憩室、子宫内膜异位症等并发症[6-7]。邓松清等[8]研究显示，在多孩生育政策背景下，无相对及绝对指征的孕妇要求剖宫产率有所下降，其中以初产妇剖宫产率下降为主，阴道分娩率随之升高。经阴道分娩是一个自然生理过程，产后恢复快并能减少胎儿吸入性肺炎及新生儿窒息发生率[9]。但在社会因素的影响下，很多初产妇仍选择剖宫产，伴随多孩政策的放开，瘢痕子宫比例随之升高。近年来，随着分娩镇痛的广泛开展，以及对剖宫产危害和顺产优点的认识，初产妇成为降低剖宫产率的主要人群。Wassen等[10]研究报道，分娩镇痛对妊娠结局(肩难产、产后出血、会阴裂伤、助产分娩等)及新生儿结局无不利影响，而Wu等[11]研究显示，不同镇痛时机的选择对初产妇产程、妊娠结局及新生儿结局的影响尚存在争议。本文对初产妇的最佳分娩镇痛时机进行了探讨。

3.1分娩镇痛对产妇各产程的影响

3.1.1对第一产程的影响

国内外缺少分娩疼痛对产程时间的影响分析，分娩疼痛对各产程的影响争议不断。1948年Reynolds等提出，硬膜外阻滞镇痛是通过影响子宫内电活动并干扰电信号传播速度，致宫底部信号源受抑制，向宫体传播的信号被阻断而延长产程时间。李燕等[12]研究显示，分娩镇痛后产妇疼痛明显减轻，使子宫收缩协调，盆底肌肉放松，宫颈扩张速度加快，故第一产程时间较未实施镇痛者明显缩短，两者有显著性差异。

本研究显示，产妇宫颈口扩张≤3cm实施硬膜外阻滞镇痛，第一产程用时明显长于宫颈口扩张至>3～4cm和>4cm实施硬膜外阻滞镇痛者，其原因有两点[3]：①产妇体内激素过早发生变化，抑制了早期的子宫收缩；②麻醉前过早开放静脉通路，过多液体稀释了缩宫素，使其浓度减低。但是，在第一产程中，宫颈口扩张≤3cm实施硬膜外阻滞镇痛的VAS评分均明显低于宫颈口扩张至>3～4cm和>4cm实施硬膜外阻滞镇痛者，提示早期实施麻醉可明显缓解初产妇的疼痛感。

3.1.2对第二产程和第三产程的影响

本研究显示，产妇宫颈口扩张≤3cm实施硬膜外阻滞镇痛，第二产程用时长于宫颈口扩张至>3～4cm和>4cm实施硬膜外阻滞镇痛者；产妇宫颈口扩张>4cm实施硬膜外阻滞镇痛，第三产程用时短于宫颈口扩张≤3cm和>3～4cm实施硬膜外阻滞镇痛者，但差异均无统计学意义。Leighton等[13]研究显示，分娩镇痛对第一产程影响甚微，可延长产妇第二产程。这与本研究结果不同。因此需要对更多样本进行深入研究分析。本研究显示，第二产程中宫颈口扩张≤3cm实施硬膜外阻滞镇痛的VAS评分均明显低于宫颈口扩张至>3～4cm和>4cm实施硬膜外阻滞镇痛者，再次提示早期实施无痛分娩可明显缓解初产妇的疼痛感。

3.1.3对总产程的影响

本研究显示，产妇宫颈口扩张≤3cm实施硬膜外阻滞镇痛，总产程用时明显长于宫颈口扩张至>3～4cm和>4cm实施硬膜外阻滞镇痛。罗丽兰等[14]研究显示，分娩镇痛时机越早，总产程越短，可尽早减轻产妇分娩痛苦。这与本研究结果不同，因此需要收集更多临床样本进一步研究分析。

3.2分娩镇痛对产妇妊娠结局及新生儿结局的影响

本研究显示，不同时机实施分娩镇痛的产妇妊娠结局发生率(导尿、会阴侧切、产后出血、中转剖宫产)比较差异均无统计学意义；虽然三组的导尿发生率比较差异无统计学意义，但A组(34.75%)大于B组(30.53%)大于C组(17.39%)，即A组产后麻醉并发症(尿储留、尿失禁)发生率相对较高；三组中转剖宫产发生率中，A组(5.79%)高于B组(2.11%)和C组(4.35%)，可见当宫颈口扩张≤3cm实施硬膜外阻滞镇痛麻醉中转剖宫产发生率较高，但差异缺乏统计学意义，其可能与样本量较少有关，因此需积累经验进行大样本研究，以降低中转剖宫产发生率。

俞菊红等[15]研究显示，罗哌卡因可有效阻滞感觉神经，又不会对运动神经造成干扰，因此该药物对胎儿的不良影响较小。新生儿Apgar评分和新生儿脐动脉血血气均能反应新生儿生命体征状况[16]。本研究显示，三组新生儿1min、5min Apgar评分，以及新生儿脐动脉血血气pH值、PaO2比较差异均无统计学意义；三组新生儿转NICU发生率比较差异无统计学意义。这与宋佳等[17]的研究结果相符，更进一步证实了不同镇痛时机对新生儿结局的安全性。

综上所述，本研究结果显示，产妇宫颈口扩张≤3cm实施分娩镇痛虽相对延长第一产程和总产程，但第一产程、第二产程的VAS评分均较低；三组产妇导尿、会阴侧切、产后出血、中转剖宫产的发生率，以及三组新生儿1min和5min Apgar评分、新生儿脐动脉血血气pH值和PaO2、新生儿转NICU的发生率差异均无统计学意义，对产妇及新生儿结局无不利影响。但本研究所涉及的样本量较少且缺乏对照组，故尚需进行大样本的对照研究，为探究最佳镇痛时机寻找可靠依据。