中医临床思维研究热点和趋势可视化分析

李新龙，朱爽，刘岩，杜元，郑坤

1.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；2.北京中医药大学，北京 100029；3.清华大学，北京100084

中医临床思维是体现中医师临证水平的重要方面，传统师带徒模式中“言传身教”的培养方式作为历史上中医延续和发展的主要形式，一度成为培养青年中医临床思维的有效手段[1]。新时代背景下，传统培养模式因受众少、周期长、成材率低等局限性，难以单独承载中医现代高等教育的体量；而随着中医现代高等教育的扩招，大规模、流水线式的培养模式使青年中医临床思维普遍薄弱的问题逐渐显现[2]。住院医师规范化培训是国际上公认的医学生毕业后继续教育的重要组成部分，我国已普遍开展中医住院医师规范化培训[3]，但对中医临床思维的培养仍处在起步阶段，尚未形成完备的培养体系[4]。鉴于中医临床思维对于中医师的重要性，中医临床思维的培养成为近年来中医人才教育研究的热点之一。本研究旨在系统梳理我国中医临床思维研究现状，对该领域研究概况、研究热点和前沿进行分析，为进一步提高中医临床思维研究、解决中医师临床思维普遍薄弱的现状提供思路。

1 资料与方法

1.1 数据来源与检索策略

以中国知识资源总库（CNKI）、中文科技期刊数据库（VIP）、中国学术期刊数据库（万方数据）和中国生物医学文献数据库（CBM）为数据来源。检索策略：以“中医/中药”+“临床/诊断/治疗/诊疗/用药思维/”“临证/辨证/辨证论治/辨病论治/”为关键词，检索文献题目、摘要和关键词等字段。以CNKI为例，检索式如下：(SU%=(中医+中药)and SU%=(临床思维+诊断思维+治疗思维+诊疗思维+用药思维))or SU%=(临证思维+辨证思维+辨证论治思维+辨病论治思维)。检索时间范围为建库至2021年12月31日。题录类型为期刊文献。

1.2 文献筛选标准及流程

纳入标准：①以中医临床思维为主要研究内容的期刊文献，包括中医临床思维的现状、存在问题及解决途径等；②存在重复发表文献时，纳入报告信息全或发表时间较早的文献。排除标准：剔除系统综述、Meta分析、综述、文献计量研究等非原始研究文献。

采用文献管理软件NoteExpress3.2.0.6976检索功能，剔除检索文献中的重复文献及非原始研究文献后，通过文献标题和摘要筛选符合纳排标准的文献，标题和摘要信息无法判定时查阅全文进行筛选。

1.3 数据预处理

1.3.1 采用Excel16.47建立数据库

将符合纳排标准的文献题录导出为Excel表格，构建包含文献题目、作者、发表年限、期刊、关键词、摘要等题录信息的数据库。

1.3.2 作者单位预处理

①合并：同一大学或科研院所附属医院合并为该大学或科研院所；②更新：单位归属调整者调整为目前所属单位，存在曾用名单位统一为目前规范名称；③剔除：剔除单位信息中关于省份、邮编等信息；④补充：部分单位信息不全者，查阅原文补充。

1.3.3 文献发表期刊名称预处理

①更新：存在曾用名期刊统一为目前规范名称；②统一：对于同一期刊的不同名称格式，统一为规范格式。

1.3.2 关键词预处理

①拆分：进行最小完整意义拆分，保留具有实际意义的最小完整词汇，如“阴阳五行学说”拆分为“阴阳理论”“五行理论”，“名老中医经验”拆分为“名老中医”“经验传承”；②剔除：剔除题目中部分通用表述或无特定含义的词汇如“研究方法”“中医药”“祖国医学”“中医中药”“应用”，同时去除研究主题的同义高频关键词，如“临床思维”“临证思维”“思维过程”等；③统一：将同一含义的关键词统一为多数研究采用的表述，如“中医流派”“中医各家学说”统一为“学术流派”，“整体观”“整体思想”统一为“整体观”，“《伤寒论》”“《金匮要略》”“伤寒论”统一为“《伤寒杂病论》”，“脏腑证治”“脏腑学说”“脏腑辩证”统一为“脏腑辨证”等。

1.4 数据分析

将符合要求文献题录导出为可视化软件VOSViewer1.6.15可读取的文件形式“.txt”，由于该软件无法直接处理中文题录中的作者单位信息（AD），故在进行聚类分析前，首先剔除原始题录中的关键词信息（KW），同时将原题录中单位信息标识（AD）替换为关键词标识（KW）。将题录文件导入VOSviewer1.6.15软件，构建作者单位、期刊名称、关键词可视化网络，并对纳入关键词进行聚类分析。

在上述关键词网络的基础上，以关键词出现年度的平均值作为该关键词的出现时间（年），构建关键词时间叠加网络，并将关键词可视化网络及时间叠加网络导出为“.png”格式。

2 结果

2.1 发文时间

检索到文献12 426篇，采用NoteExpress3.2.0.6976自动查重剔除重复文献4 500篇，通过题目及摘要人工筛选剔除不符合纳入条件6 130篇，最终共纳入文献1 796篇（14.5%），发表年份为1979－2021年，发文量随时间变化情况见图1。可知该领域发文量整体呈上升趋势。

图1 中医临床思维研究文献时间分布

2.2 作者及研究团队

纳入文献涉及4 675位作者，对发表文献≥3篇的作者进行共现分析，作者共现网络见图2。

图2 中医临床思维研究文献作者共现网络

共现分析可直观显示合作关系，在中医临床思维研究领域已形成以王永炎（12篇）、李灿东（21篇）、姜建国（11篇）、赵进喜（8篇）、金桂兰（7篇）、旋静（7篇）、范冠杰（7篇）、李鑫辉（5篇）为核心的研究团队，同时也存在发文量较大的学者，如邢玉瑞（29篇）、孟庆云（14篇）、陈家旭（10篇）、王琦（10篇）、孟庆刚（9篇）等。

2.3 来源期刊

纳入文献来源于336 种期刊，其中523 篇文献（29.1%）发表在前10位的来源期刊，见表1。

表1 中医临床思维研究文献来源期刊（前10位）

2.4 研究机构

纳入文献作者来自602家研究机构，出现频次为2 080次，前10位研究机构共出现800次（38.5%），见表2。对出现频次>3的研究机构进行共现分析，形成了5个主要的合作聚类，见图3。

图3 中医临床思维研究文献作者单位共现网络

表2 中医临床思维研究文献作者单位（前10位）

2.5 关键词分析

纳入文献包含1 908个关键词，共出现5 808次，频次前20位的关键词共出现2 021次（34.8%），见表3。

表3 中医临床思维研究文献关键词（前20位）

频次≥5的关键词有146个，构建共现网络并对其进行聚类分析，见图4。构建时间叠加网络，见图5。

图4 中医临床思维研究文献关键词共现聚类网络

图5 中医临床思维研究文献关键词共现时间网络

纳入关键词可分为4个亚类。聚类一以辨证论治为主题，主要涉及象思维、取象比类、《黄帝内经》、阴阳理论、辨病论治、证候、病证结合、病机、整体观、动态思维等方面；聚类二以《伤寒杂病论》为主题，主要涉及辨证思维、方法论、逻辑思维、变易思维、方证相应、六经辨证、四诊、经方、张仲景等方面；聚类三以经验传承为主题，主要涉及名老中医、诊断思维、治疗思维、中西医结合、哲学等方面；聚类四以教学为主题，主要涉及诊断、中医理论、医案、治疗、实习带教、医师培养、医学生、中医内科学、实践、方剂、住院医师规范化培训等方面。

3 讨论

本研究检索了4个中文数据库收录的中医临床思维相关的期刊文献，采用文献计量学方法对其进行定量分析和可视化展示。本研究采取较宽松的检索策略以便检全，因此纳入与初检文献数量有较大差距（1∶6.9），中文数据库间较高的重复率（36.2%）也影响了检索效率。以中医临床思维为主要研究内容的文献数量随时间呈现指数型增加趋势，但从每年发表文献的绝对数量上看，中医临床思维研究的发文量还有很大上升空间。目前已发表的文献，除综合性中医药学术期刊如《中华中医药杂志》《中医杂志》等，多数发表在教育或基础理论杂志。

中医临床思维研究初步形成了几支相对稳定的团队，但多数团队规模还较小，研究者之间的合作普遍薄弱，考虑到中文作者存在同名不同人、同人不同单位等现象，一定程度上影响了作者分布及其合作网络的分析，期待在科技论文发表中对作者唯一ID标识系统的推广和应用。从作者单位间的合作关系来看，地理区域相近的单位具有更高的合作倾向，如北京地区在北京中医药大学、中国中医科学院和首都医科大学之间，长江中下游的湖南、福建和江西中医药大学之间；同时，越来越多的单位间合作突破了地域的限制，如上海与广西、甘肃与浙江和广州之间均形成了较紧密的合作关系。

对纳入文献关键词预处理发现，关键词的选择和使用存在较大随意性和不规范性，为保证关键词聚类分析的准确性，本研究参照现有规范[5-6]和前期研究[7]对数据进行了必要的清洗。同时，为避免“临床思维”“临证思维”“思维过程”等高频出现但无特殊指向性关键词的干扰，在可视化分析中将其剔除。从前20位关键词分布来看，中医临床思维理论和方法、人才教学和培养、名医经验传承为研究的关注热点，辨证论治作为中医药理论的基本特征之一[8]，也是中医临床思维研究的核心。从关键词出现的平均年度分布来看，近5年聚焦在教学、实习带教、中医内科学、名老中医、经验传承、象思维等主题的研究数量呈明显上升趋势。关键词聚类分析可以看出，目前中医临床思维研究围绕辨证论治、《伤寒杂病论》、经验传承和教学形成了4个主要的研究方向，其中《伤寒杂病论》与辨证论治相较于其他几个研究方向间的联系更为紧密。

中医临床思维是在探求疾病本质与治疗规律活动过程中综合运用的各种思维方式、方法[9]，具有重视整体性、疾病的动态变化和强调个体化治疗的特点[10]。中医临床思维体现在整个辨证论治过程中，包括对四诊信息的综合分析，确立疾病的病因、病机、病位、病势等，明确疾病、证候诊断，因证立法，据法选方，随方遣药，是体现中医师临床水平的重要方面。《伤寒杂病论》作为中医四大经典之一，开创了中医辨证论治之先河，将病、脉、证、治、理、法、方、药融为一体[11]，因此，研究辨证论治、辨证思维离不开《伤寒杂病论》。研究以《伤寒杂病论》为代表的辨证论治思维，对名老中医经验的学习和挖掘是重要手段，在青年中医的教学中加以传承和发扬是最终目的。

综上，中医临床思维研究领域现有的4个研究主题紧密相连。随着我国中医药高等教育和中医住院医师规范化培训的快速发展，由国家中医药管理局指导、中国医师协会主办的中医住院医师规范化培训管理平台（http://tcm.ccgme-cmda.cn/）已建立，相关规范逐渐完善。如何提高青年中医师的临床思维和实践技能成为新的研究热点，融合经典医籍和名老中医经验传承，突出辨证论治、象思维等中医原创思维，是中医临床思维研究的重要方向和着力点。