子宫内膜癌不同影像学诊断方法及治疗的研究现状

王 迪，唐丽玮，董景云，王翠翠，高岩冰（通信作者）

（1 滨州医学院 山东 滨州 256603）

（2 滨州医学院附属医院超声医学科 山东 滨州 256600）

子宫内膜癌（endometrial cancer，EC）是女性生殖道常见的癌症之一，其发病率和死亡率在全球范围内呈上升趋势。子宫内膜癌高发于绝经后女性，其临床表现主要为异常子宫出血。目前，宫腔镜下内膜活检是诊断EC 最准确的手段[1]。EC 常见的危险因素包括年龄增长、肥胖、多囊卵巢综合征及使用无拮抗的雌激素，如激素替代疗法和他莫昔芬治疗等[2]。EC 中重要的影响预后因素包括肿瘤分级、组织学类型、子宫肌层浸润深度和淋巴结转移状态[3]。

1 超声

超声具有便捷无创、无电离辐射及价格低廉等优势，在临床实践中广泛应用，已成为子宫内膜癌筛查的首选检查方式。绝经前女性的子宫内膜表现出生理和激素作用下的周期性变化，绝经后女性卵巢萎缩，子宫内膜则失去雌激素支持，正常绝经后女性子宫内膜应薄且回声均匀，当子宫内膜出现病变时，内膜增厚常为最早的超声表现。大多数作者认为绝经后女性子宫内膜厚度正常值上限为5 mm[4]。传统的超声通过观察内膜的厚度、回声、边界、血流信号及频谱等方面来进行诊断，检查方法较为局限，缺乏多模态及定量分析指标，对于宫腔病变性质的诊断特异度和准确度并不高。随着超声新技术的不断衍进，经阴道三维超声可以实现对目标组织容积的测量，在子宫内膜体积异常增加时，可较好地扩展内膜组织的观察范围，因此对于推测子宫内膜癌肌层浸润深度有参考意义[5]。另外有研究表明，病变组织的生物学特性与其病理基础是相关的，恶性组织的病理特性决定其组织硬度，超声弹性成像技术则可以实现对组织硬度的实时剪切波测量，为宫腔占位性病变的诊断及鉴别诊断提供新思路[6]。综上所述，超声（尤其是经阴道超声）在子宫内膜癌的早期诊断中是首选的影像学方法，发挥着不可替代的作用。

2 CT

随着医学影像学的飞速发展，CT 凭借其密度分辨率高且不受周围组织器官及肥胖等因素的影响，可直观显示肿瘤有无宫外转移，清晰显示患者盆腔肿瘤的数量、位置、大小及肿瘤与邻近组织间的关系，因此具有较高的临床应用价值[7]。有文献表明CT 增强扫描可显著提高EC 的诊断效能，加入对比剂后病灶区域强化明显，更有利于肿瘤组织处的观察与分析，另外通过CT 三维模型重建技术可还原构建出被检处组织的三维立体图像，从而实现数据的定性分析和定量测定，为临床治疗方案的制定提供良好依据[8]。

CT 虽有其良好的密度分辨率，但由于其软组织对比度较低，因此在评估早期肿瘤大小和判断患者肌层浸润程度方面存在局限性，EC 最常见的转移部位是淋巴结、卵巢和肺。目前，CT 主要用于评估宫外转移、淋巴结转移和盆腔外转移等晚期疾病[9]。

3 MRI

子宫内膜癌的治疗方式及预后与其临床分期有密切关系，肿瘤越进入晚期，治疗效果越差，多方调查数据显示，Ⅰ期EC 患者5 年总生存率可达80%～90%，Ⅲ 期及Ⅳ期EC 患者预后极差，5 年生存率不超过20%[10]。肌层浸润深度是早期子宫内膜癌分期的重要参考因素，MRI 以其优良的软组织分辨率，能够清晰显示病变浸润范围，被认为是子宫内膜癌术前评估最准确的影像成像技术。子宫内膜癌在MRI T2加权像上呈弥漫性或结节状不均匀的中高信号，在MRI T1加权像上呈低信号，与均匀的高信号的内膜和中等信号的肌层对比明显；正常子宫内膜在MRI T2加权像上表现为条形致密均匀的高信号，周围有低信号的结合带围绕，依据结合带是否完整可评估肿瘤肌层浸润深度，因病变处表现出侵袭性浸润的特征，即在MRI T2加权像上较容易与宫腔内良性病变相鉴别[11]。值得强调的是，绝经后患者应结合MRI 动态增强扫描内膜下增强带是否完整来作为肌层浸润的重要标志。弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）是诊断EC 的一种功能成像序列[12]，通过DWI 信号结合表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）图像可显著提高子宫内膜癌的诊断效能，Bakir 等[13]研究表明子宫内膜癌、子宫内膜息肉、子宫内膜增生、单纯性子宫内膜增厚的ADC值 分 别 为（0.8±0.1） ×10-3、（1.4±0.2）×10-3、（1.4±0.2） ×10-3、（1.3±0.1） ×10-3mm2/s，EC 组与3 个良性组间的ADC 值差异均有统计学意义。同时有研究表明通过结合ADC 成像值可在一定程度上预测判断EC 的组织学类型和病理分级[14]。所以MRI 在子宫内膜癌的诊断、临床分期及为患者选择治疗决策及判断预后方面提供了重要参考。

4 PET/CT

PET/CT 是将具有高分辨率的CT 图像和高灵敏度的PET 图像有机结合的新型成像技术，18F-FDG 是一种葡萄糖结构类似物，其被放射性核素标记，通过细胞膜上的糖转运体蛋白转运到细胞内，因细胞缺乏特异性催化酶而滞留于细胞内，并且因恶性肿瘤增殖快、代谢旺盛，从而对葡萄糖的摄取率增高，18F-FDG 在肿瘤细胞内的浓聚增加进而显像，这是PET 成像技术鉴别良恶性病灶的细胞通路基础[15]。18F-FDG PET/CT 因受其分辨率及容积效益的影响，早期病灶处葡萄糖代谢率较低，常无异常影像学表现，所以此项技术在诊断早期且病灶范围较小的EC 方面存在局限性[16]。研究表明，18F-FDG PET/CT 显像对于淋巴结转移灶的诊断效率尚好，病灶处的代谢参数可在一定程度上体现肿瘤的病理组织学特征，从而评估肿瘤的侵袭性及预后，当少数患者合并第二原发癌及多重癌时，其全身显像技术的独特优势即显现出来，以上优势对患者的个体化治疗方案的制订具有重要意义，且近年来新型示踪剂的研发更利于提高诊断效能[17]。综上所述，PET/CT 融合了人体的解剖学特点与功能学特点，在确定子宫内膜癌临床分期、选择手术方案及监测术后复发及预后评估方面均有良好的应用价值。

5 子宫内膜癌的治疗

对于子宫内膜癌的治疗，目前仍无统一观点，手术是子宫内膜癌治疗的一线诊疗方法。为了预防子宫内膜癌的复发和转移，辅助化疗和放疗也是常规治疗手段。其治疗的基本手术方式为全子宫切除术及双侧输卵管卵巢切除术，部分文献报道为选择根治性或改良根治性全子宫切除术[18]。关于手术入路的选择，以往多选择采取传统经腹手术，近年有经腹腔镜手术的报道，但因病例数量不足，无法比较两种手术入路对预后的影响。由于不同病理组织学类型的子宫内膜癌淋巴结转移率目前尚不明确，可根据肿瘤浸润深度和转移情况行盆腔、腹主动脉旁及腹股沟淋巴结清扫，必要时行术后盆腔外照射放疗[19]。化疗可以减少疾病的远期复发，同时可增强肿瘤细胞对放射线的敏感度，从而提高放疗的疗效[20-21]。目前文献报道多以铂类为基础化疗手段。除手术联合放化疗外，尚无其他治疗方式的报道。

6 小结及展望

综上所述，不同影像学技术对于子宫内膜癌的诊断各有其独特且不可替代的优势，可以准确识别原发病灶及肿瘤的浸润深度，评估淋巴结转移，发现远处侵袭以及治疗后监测复发等。随着不同影像学技术的发展，单一影像学检查已无法进一步满足诊疗需求，通常多种影像学技术的联合运用评估疾病发展进程，多模态及影像组学深度学习构建模型展现出了更广阔的临床运用前景。总之，不同影像学技术之间优势互补，为子宫内膜癌的优化诊断与个体化治疗开创了新格局。