《温疫论》郁热病机论治探析

2023-02-06曾彩玲陈斌成

安徽中医药大学学报 2023年4期

艾军,曾彩玲,陈斌成,戴铭

(1.广西中医药大学基础医学院,广西南宁 530001;2.佛山市中医院,广东佛山 528000)

《温疫论》为第1部温病学专著,提出戾气学说,创新温疫病因理论,对温病学病因学说及温疫学派的形成影响深远。其在病机阐释中十分重视郁热病机的认识,沿袭了《黄帝内经》“火郁发之”、刘河间“阳气怫郁理论”等火热病机理论的精髓,对临床辨证论治起到较好的指导作用。陈大舜指出,戾气“怫郁于经、郁于肌肉、郁于上焦、郁于血分等,以致有学者认为疫证的发生、发展、变化都是疫邪郁结的结果”［1］。可见,郁热病机在疫病中广泛存在,加强相关研究具有必要性。因此,笔者在前期研究［2-3］的基础上,拟从郁热辨证对郁热病机论治进行探析,以丰富吴又可学术思想和温疫学说。

1 郁热形成的病因病机

1.1 疫邪易致郁热吴又可《温疫论》论述温疫的病因为疫气、疠气,性质属热,侵袭人体易使阳气怫郁,产生郁热。如其在《温疫论·解后宜养阴忌投参术》中言:“夫疫乃热病也,邪气内郁,阳气不得宣布,积阳为火,阴血每为热搏。”再者,《温疫论·妄投寒凉药论》述:“邪结膜原,气并为热。”“竟不知热不能自成其热,皆由邪在胃家,阻碍正气,郁而不通,火亦留止,积火成热。”确认疫气、疠气为温热病邪,易致阳气运行障碍,怫郁气机,产生郁热。

1.2 误治加重郁热

1.2.1 误补加重郁热《温疫论·解后宜养阴忌投参术》指出:“暴解之后,余焰尚在,阴血未复,大忌参芪白术,得之反助其壅郁,余邪留伏。”《温疫论·妄投补剂论》言:“今投补剂,邪气益固,正气日郁,转郁转热,转热转瘦,转瘦转补,转补转郁,循环不已,乃至骨立而毙。”再者,《温疫论·妄投寒凉药论》云:“本热者,因误投温补,正气转郁,反致热极,故续加烦渴、不眠、谵语等证。”《温疫论·应补诸证》云:“今感疫气者,乃天地之毒气,补之则壅裹其毒,邪火愈炽,是以设误补之为害。”可见,疫气易致郁热产生,若在病变过程中误用补药,则邪气不能外达,而致闭门留寇,加重气机怫郁。

1.2.2 误用寒凉加重郁热《温疫论·服寒剂反热》论:“今投寒剂,抑遏胃气,气益不伸,火更屈曲,所以反热也。”可知,苦寒之药易凝滞气机,若寒凉药物剂量过大,以致冰伏邪气,疫邪无出路可泄,则气机升降出入失常,愈壅愈郁,越郁越热。

1.2.3 误用破气加重郁热《温疫论·妄投破气药论》述:“今疫毒之气,传于胸胃,以致升降之气不利,因而胀满,实为客邪累及本气,但得客气一除,本气自然升降,胀满立消。……若纯用破气之品,津液愈耗,热结愈固,滞气无门而出,疫毒无路而泄。”由此可见,疫毒致无形之气郁滞产生胀满,宜令疫毒外泄,则胀满自除;若误用破气药损伤正气,正气伤,津液耗,则无力使疫毒之邪外透,更易加重郁热。

2 郁热病机及其论治

热、郁、瘀的病机始终贯穿于温病发生发展的全过程,可将郁热病机概括为“热、郁、瘀”及无形郁热、有形热结两方面。结合卫气营血辨证、三焦辨证,笔者提出郁热辨证方法,将温病分为无形郁热证和有形郁结证［2-3］。《温疫论》中亦广泛存在无形郁热、有形热结的郁热病机及其相关论治。

2.1 无形郁热论治

2.1.1 卫分无形郁热论治疫邪郁于经,出现营卫运行障碍,阳气郁阻,导致卫气之温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合的功能失常,此为卫分无形郁热,常出现发热、汗出异常等表现。

发热为温疫的主症,吴又可指出发热的主要机制为疫邪阻碍,人体阳气郁阻、壅闭。如《温疫论·原病》述:“疫邪所着……或遇饥饱劳碌、忧思气怒,正气被伤,邪气始得张溢,营卫运行之机,乃为之阻,吾身之阳气,因而屈曲,故为热。其始也,格阳于内,不及于表,故先凛凛恶寒,甚则四肢厥逆。阳气渐积,郁极而通,则厥回而中外皆热,至是但热而不恶寒者,因其阳气之通也……午后潮热者,至是郁甚,阳气与时消息也,自后加热而不恶寒者,阳气之积也。”又如《温疫论·服寒剂反热》指出:“阳气通行,温养百骸,阳气壅闭,郁而为热。且夫人身之火,无处不有,无时不在,但喜通达耳。不论脏腑经络,表里上下,血分气分,一有郁阻,即便发热,是知百病发热,皆由于壅郁。”因此,治疗发热不仅可以使用“以寒治热”法,也宜配合“火郁发之”法。

汗出异常,指当有汗而无汗,或不当有汗而汗出,或汗出过多等异常的出汗症状。这与正邪斗争、邪正盛衰等密切相关。汗出不畅,主要因疫邪怫郁于经,阳气不布所致。如《温疫论·战汗》论述:“疫邪表里分传……身热未除,脉近浮,此邪气怫郁于经,表未解也,当得汗解。如未得汗,以柴胡清燥汤和之。”可见,疫邪怫郁于经者,治以发散怫郁,使气机宣通,疫气外达,方用柴胡清燥汤。该方由柴胡、黄芩、陈皮、甘草、天花粉、知母组成,方中柴胡、黄芩清泄疫疠;知母、天花粉清气生津;陈皮、甘草行气理中,诸药合用以助发散气机、解除怫郁。

2.1.2 气分无形郁热论治疫邪郁于胸膈、郁于胃,未与有形病理产物结合时,或里结已去,郁阳暴伸,致热盛气壅等,皆为气分之无形郁热。

《温疫论·邪在胸膈》述:“温疫胸膈满闷,心烦喜呕,欲吐不吐,虽吐而不得大吐。腹不满,欲饮不能饮,欲食不能食,此疫邪留于胸膈,宜瓜蒂散吐之。”可知,疫邪郁于胸膈致气机升降失常,胃失和降,产生气分无形郁热,故见胸膈满闷、心烦喜呕、欲吐不吐、欲食不能食等。此时,治法应遵《素问·阴阳应象大论》“其高者,因而越之”,采用涌吐法治疗,使疫邪外透、气机宣通。方用瓜蒂散,由瓜蒂、赤小豆、栀子组成。瓜蒂苦泄涌吐;赤小豆味甘酸,降泄除满,配合瓜蒂一升一降,调畅气机;栀子苦寒而性宣扬,可宣解胸中邪气,畅达胸膈气机。

疫邪郁于胃腑,未与有形病理产物结合时,可致气机升降失常,产生气分无形郁热,出现胀满、发热,甚至阳厥等症。如《温疫论·妄投破气药论》言:“今疫毒之气,传于胸胃,以致升降之气不利,因而胀满。”又如《温疫论·论阳证似阴》:“温疫阳证似阴者,始必由膜原,以渐传里,先几日发热,以后四肢逆冷;伤寒阳证似阴者,始必由阳经发热,脉浮而数,邪气自外渐此传里,里气壅闭,脉体方沉,乃至四肢厥逆,盖非一日矣。”《温疫论·论阴证世间罕有》再述:“究其所以然者,盖不论伤寒、温疫传入胃家,阳气内郁,不能外布,即便四逆,所谓阳厥是也。又曰,厥微热亦微,厥深热亦深。其厥深者,甚至凉过肘膝,脉沉而微,剧则通身冰冷,脉微欲绝,虽有轻重之分,总之为阳厥。”此时,应该用承气类方,逐去疫邪,解除胃气壅郁。即《温疫论·注意逐邪勿拘结粪》之“承气本为逐邪而设,非专为结粪而设”,故虽为气分无形郁热,亦可用承气类方逐邪解郁。

若原本疫邪在里内结,下后里结散开,疫邪无所依附,郁阳暴伸,亦为气分无形郁热。如《温疫论·下后身反热》述:“应下之证,下后当脉静身凉,今反发热者,此内结开,正气通,郁阳暴伸也。”治此证可采用柴胡清燥汤去天花粉、知母,加葛根;正如《温疫论·下后脉反数》所述:“既下厥回,去炉减被,脉大而加数,舌上生津,不思水饮,此里邪去,郁阳暴伸也,宜柴胡清燥汤去天花粉、知母,加葛根,随其性而升泄之。”

由此可见,气分无形郁热证候复杂,病位不定,治法多样,或从吐解,或从下解,亦可汗解,尤以汗与下法为重,可视为祛邪愈病的重要途径,均为透邪外出,解除怫郁。

2.1.3 营分无形郁热论治营分无形郁热阶段为疫气热郁至极,内有血瘀,乃血分阶段的前期,此时疫毒炽盛,阻滞气机,则内迫营血,灼伤血络,外溢肌肤,易发斑疹。如叶天士《温热论》所述:“营分受热,则血液受劫,心神不安,夜甚无寐,或斑点隐隐。”在温病过程中,斑疹既是邪热深入营血的标志,也提示邪热有外透之机［4］。

《温疫论·原病》论述:“从外解者,或发斑,或战汗、狂汗、自汗、盗汗。”又《温疫论·统论疫有九传治法》云:“此邪气外传,由肌表而出。或自斑消,或从汗解。斑者有斑疹、桃花斑、紫云斑;汗者有自汗、盗汗、狂汗、战汗之异。此病气之使然,不必较论,但求得斑、得汗为愈疾耳。凡自外传者为顺,勿药亦能自愈。间有汗出不彻而热不退者,宜白虎汤;斑出不透而热不退者,宜举斑汤;有斑汗并行而愈者,若斑出不透,汗出不彻而热不除者,宜白虎合举斑汤。”再者,《温疫论·发斑战汗合论》述:“所以从战汗者,可使顿解;从发斑者,当图渐愈。”

《温疫论·统论疫有九传治法》云:“若斑出不透而热不退者,宜举斑汤。”疫邪入营,损伤营阴,正虚不能透邪,可出现斑出不透而热不退;若再误治,正气进一步损伤,甚则斑毒内陷。即《温疫论·发斑》述:“若复大下,中气不振,斑毒内陷则危,宜托里举斑汤。”故营分有热,损伤营阴,正气虚损,致斑出不透而热不退时,应使用托里举斑汤。托里举斑汤由白芍、当归、穿山甲、升麻、柴胡、白芷组成。方中当归、白芍养营阴以扶正,防止邪气进一步深入血分;合穿山甲通络和营;升麻、柴胡宣透邪毒;白芷为风药,可轻扬升散,有向上升发、向外开泄之势,使邪热从深转浅,透达外出,即叶天士《温热论》之“入营犹可透热转气”。故疫毒炽盛,阻滞气机,则内迫营血,损伤营阴,治法为养营阴,透热转气;若合并气分热盛,则加入白虎汤加强清热透邪力量,名白虎合举斑汤,即吴鞠通《温病条辨·卷一上焦篇》之“白虎本为达热出表”。

2.2 有形热结论治

2.2.1 燥屎郁结论治若疫热之邪耗伤肠道津液产生燥屎,阻碍气机运行之路,形成燥屎郁结,致热不得外泄,即气分之有形热结,治疗上应以承气汤泄其热结,畅达气机,逐邪外出。如《温疫论·大便》言:“大便闭结者,疫邪传里,内热壅郁,宿粪不行,蒸而为结,渐至坚硬,下之结粪一行,瘀热自除,诸证悉去。热结旁流者,以胃家实,内热壅闭,先大便闭结,续得下利纯臭水,全然无粪,日三四度,或十数度,宜大承气汤。”《温疫论·注意逐邪勿拘结粪》曰:“但有病久失下,燥结为之壅闭,瘀邪郁热,益难得泄,结粪一行,气通而邪热乃泄,此又前后不同。总之,邪为本,热为标,结粪又其标也。能早去其邪,安患燥结也。”《温疫论·内壅不汗》曰:“今里气结滞,阳气不能敷布于外,即四肢未免厥逆,又安能气液蒸蒸以达表。……凡见表里分传之证,务宜承气先通其里,里气一通,不待发散,多有自能汗解。”《温疫论·妄投破气药论》曰:“既而肠胃燥结,下既不通,中气郁滞,上焦之气不能下降,因而充积,即膜原或有未尽之邪,亦无前进之路,于是表里上中下三焦皆阻,故为痞满燥实之证。得大承气一行,所谓一窍通,诸窍皆通,大关通而百关尽通也。向所郁于肠胃之邪,由此而下。”可见,吴又可对有形燥屎郁结的病机十分重视。

2.2.2 积滞郁结论治吴又可认为,疫邪与肠道积滞相结,阻滞气机,或邪气客于下焦,气血壅滞成积,致邪热不得外泄,形成积滞郁结,治疗上可予芍药汤加大黄逐邪泄热、畅达气机。即《温疫论·注意逐邪勿拘结粪》所述:“假令滞下,本无结粪,初起质实,频数窘急者,宜芍药汤加大黄下之。此岂亦因结粪而然耶,乃为逐邪而设也。或曰得毋为积滞而设与?余曰:非也。邪气客于下焦,气血壅滞泣而为积,若去积以为治,已成之积方去,未成之积复生,须用大黄逐去其邪,是乃断其生积之原,营卫流通,其积不治而自愈矣。”芍药汤加大黄方由芍药、当归、槟榔、厚朴、甘草、大黄组成。方中大黄泄热下行、凉血化瘀;白芍、当归柔肝润燥、和血养阴;槟榔、厚朴宽肠理气、消积行滞。全方泄热活血、解郁散结。

2.2.3 热瘀互结论治疫热之邪与血相搏,阻碍气机,致热不得外泄,形成热瘀互结,轻则可出现发黄证,重则为蓄血证。如《温疫论·蓄血》所述:“发黄一证,胃实失下,表里壅闭,郁而为黄,热更不泄,搏血为瘀。凡热经气不郁,不致发黄,热不干血分,不致蓄血,同受其邪,故发黄而兼蓄血,非蓄血而致发黄也。但蓄血一行,热随血泄,黄随泄减。尝见发热者,原无瘀血,有瘀血者,原不发黄。所以发黄,当咎在经瘀热,若专治瘀血误也。……胃热失下,至夜发热者,热留血分,更加失下,必致瘀血。”疫热入胃,气郁血瘀,热瘀结聚,轻则以调胃承气汤逐邪泄热。如《温疫论·注意逐邪勿拘结粪》所述:“设无痞满,惟有宿结,而有瘀热者,调胃承气宜之。”若热减瘀血不去,继以桃仁承气汤泄热逐瘀,瘀血去则热无所依;若瘀去热仍在,应以犀角地黄汤清热凉血散瘀。正如《温疫论·蓄血》所述:“初则昼夜发热,日晡益甚,既投承气,昼日热减,至夜独热者,瘀血未行也,宜桃仁承气汤。服汤后热除为愈,或热时前后缩短,再服再短,蓄血尽而热亦尽。大势已去,亡血过多,余焰尚存者,宜犀角地黄汤调之。”若邪毒盛,热瘀结聚于胃,伴烦躁发热,舌体变黑生刺,鼻如烟煤等症,应急投大承气汤以逐邪泄热。如《温疫论·急证急攻》所言:“温疫发热一二日,舌上白苔如积粉,早服达原饮一剂,午前舌变黄色,随现胸膈满痛,大渴烦躁,此伏邪即溃,邪毒传胃也。前方加大黄下之,烦渴少减,热去六七,午后复加烦躁发热,舌体变黑生刺,鼻如烟煤,此邪毒最重,复瘀到胃,急投大承气汤。”

若为疫毒与湿热相结,即热瘀夹湿,更易导致阳气怫郁,致肝胆疏泄不利,胆汁横逆,身目发黄,此时治以茵陈汤。即《温疫论·发黄疸是腑病非经病》所述:“疫邪传里,遗热下焦,小便不利,邪无输泄,经气郁滞,其传为疸,身目如金者,宜茵陈汤。”