分析颅内血肿微创清除术、开颅血肿清除术前后脑出血患者皮质醇、促肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素释放激素变化

杨少春

（曲阳县人民医院神经科，河北 保定 073100）

脑出血（cerebral hemorrhage，CH）又称脑溢血，是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，该病具有起病急骤、病情凶险、死亡率高的特点。其发病原因主要与脑血管的病变（如硬化）有关，临床表现为失语、偏瘫，严重者会出现意识不清，多伴有头痛、呕吐等症状[1]。有研究报道，CH 的主要治疗目标在于如何有效清除血肿和降低颅内压、防止血肿对脑组织造成损伤[2]，因此对该病的治疗应该在降低手术创伤的前提下，提高血肿清除效果和颅内压控制效果。开颅血肿清除术（CHR）具有手术时间短、患者耐受性强的优势，能迅速消除血肿对周围脑组织的压迫，但术后创伤较大且容易诱发感染，老年患者常合并全身器官功能减退，不利于术后康复[3]。而近年来采用颅内血肿微创清除术（MPST）治疗CH 有良好的临床效果，其安全性高，无视野盲区，能快速清除血肿，并有效减少术后并发症的发生，降低病死率，提高患者的生存质量[4]。基于此，本研究主要为探讨MPST、CHR 前后CH患者的皮质醇（Cor）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019 年10 月至2021 年10 月曲阳县人民医院收治的CH 患者88 例，根据治疗方法不同分为观察组（46 例）和对照组（42 例）。观察组男性25 例，女性21 例；年龄55～70 岁，平均年龄（60.44±3.47）岁；血肿量16～40mL，平均血肿量（28.75±1.29）mL；血肿部位：丘脑6 例，基底节内测区14 例，基底节外侧区17 例，脑叶9 例。对照组男性22 例，女性20 例；年龄56～71 岁，平均年龄（60.35±3.23）岁；血肿量15～39 mL，平均血肿量（28.25±1.41）mL；血肿部位：丘脑5 例，基底节内测区14 例，基底节外侧区16 例，脑叶7 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），可比。本研究经曲阳县人民医院医学伦理委员会批准，所纳入患者或家属签署知情同意书。纳入标准：①符合中华医学会神经病学分会编写的《中国脑出血诊治指南（2014）》[5]中CH 诊断标准；②有手术指征。排除标准：①存在凝血功能障碍者；②合并心、肺、肝、肾等其他脏器并发症者；③脑血管有畸形者；④有免疫系统疾病者；⑤存在认知功能障碍和精神异常者。

1.2 治疗方法两组患者均在术前进行常规治疗。对照组采取开颅血肿清除术治疗，具体方法如下：术前禁食8 h，常规消毒，铺巾，备皮；开颅按照CT 检查定位切口部位，在患者的耳上颞骨处作相应马蹄形切口，作成形骨瓣或咬除颅骨；切开皮层多采用颞上回或颞中回前中部入路，一般深入5 cm 即可达血肿腔（一般多为基底节外侧型血肿，如深入5～7 cm 达血肿腔者多为基底节内侧型血肿）。术中注意避免损伤侧裂血管，彻底清除血肿后若可见豆纹动脉仍有活动性出血，在手术显微镜下止血，只夹闭出血的分支血管，检查止血是否彻底，关颅与缝合。术后根据术中颅内压力情况决定是否行去骨片减压治疗。

观察组采取颅内血肿微创清除术治疗，具体方法如下：开颅按照CT 检查定位颅内出血部位，选择脑室内血肿最大层面，避开重要结构；选择距离头皮最近处为穿刺点，局部麻醉后用穿刺针（北京万特福公司，型号：YL-1）快速钻颅形成骨窗；去除骨瓣后切开硬脑膜，缓慢将针植入血肿腔，用引流管对颅内血肿进行吸除，及时复查CT 用以了解血肿清除情况，彻底清除血肿后拔出穿刺针，最后缝合硬脑膜关闭颅腔。出血破入脑室者行血肿腔加侧脑室引流术。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效采用NIHSS 评分法[6]对临床疗效进行评估，包括痊愈、显效、有效和无效。痊愈为血肿清除率达到90%以上，临床症状和体征完全消失；显效为血肿清除率在46%～90%之间，临床症状和体征明显消失；有效为血肿清除率在17%～45%之间，临床症状和体征有所改善；无效为血肿清除率在17%以下，临床症状和体征均无改善。总有效率=[（痊愈+显效+有效）例数/总例数]×100%。总有效率数值越高，则临床疗效越好。

1.3.2 应激反应激素分别取两组患者治疗前后的空腹静脉血5 mL，置于真空离心管中，晃动试管充分混匀，以3 000 r/min，离心10 min，获取上清液，置于-20 ℃冰箱内待测。采用放射免疫法对应激反应激素水平（Cor、ACTH、CRH）进行检测。

1.3.3 颅内压（ICP）采用ICP 监测仪（上海涵飞医疗器械有限公司，型号：MICP-KZ20A）对ICP 进行直接检测（包括脑室内、硬脑膜下或硬脑膜外）。

1.3.4 并发症统计颅内再出血、继发性脑水肿、肺部感染、水及电解质平衡紊乱和营养不良等情况。

1.4 统计学分析采用SPSS 22.0 统计学软件对本次研究数据进行分析，计量资料行()表示，采用t检验；计数资料行[例(%)]表示，采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较观察组总有效率为89.13%，高于对照组的71.43%，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者治疗前后应激反应激素水平比较与治疗前比较，治疗后两组患者Cor、ACTH、CRH 水平均降低，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后应激反应激素水平比较(ng/mL，)

表2 两组患者治疗前后应激反应激素水平比较(ng/mL，)

注：同组治疗前后比较，*P<0.05。Cor：皮质醇；ACTH：促肾上腺皮质激素；CRH：促肾上腺皮质激素释放激素。

2.3 两组患者ICP 水平比较与治疗前相比，治疗后两组患者的ICP 均有所下降，且观察组低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组患者ICP 水平比较(mmHg，)

表3 两组患者ICP 水平比较(mmHg，)

注：同组治疗前后比较，*P<0.05。ICP：颅内压。1 mmHg=0.133 kPa。

2.4 两组患者并发症发生情况比较观察组患者并发症总发生率为8.70%，低于对照组的33.33%，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

CH的发病原因一般包括高血压（动脉粥样硬化或动脉本身损害达到90%）、内外因素（抗凝剂）致凝血机制异常、先天性或获得性动脉瘤或血管畸形、解剖因素等[7]。

有研究报道，CH 发病阶段较急，患者早期临床表现包括头痛、昏迷及恶心呕吐等，严重可出现呼吸循环衰竭及脑疝等，大大增加了患者的死亡风险[8]。近年来随着微创技术发展，外科微创手术在各类脑血管疾病治疗中得到展开。CHR 手术治疗时间较长，患者术中出血量大，容易发生颅内再出血等并发症，不利于患者预后[9]。颅内血肿微创清除术切口小且操作简便，采用局部麻醉方式手术，无需开颅，就能减轻对颅骨和周围软组织损伤，降低颅内压，减少脑组织暴露，进而有效预防感染，并减轻脑组织损伤，改善神经功能；同时术后注射尿激酶能彻底清除血肿，提高手术治疗效果[10]。有专家指出，颅内血肿微创清除术治疗CH 效果优于开颅血肿清除术，且手术损伤小，并发症少，十分安全有效[11-12]。本次研究结果显示，观察组总有效率高于对照组，且并发症总发生率低于对照组，说明颅内血肿微创清除术用时短，且出血量少，能有效促进神经功能恢复，减少术后并发症，提高预后，降低术后风险，与上述研究结果观点一致。Cor 是肾上腺皮质分泌的糖皮质激素，也是维持人生命体征及重要生化指标必不可少的激素；另外，Cor 有维持血压、保钠、保水的作用，这样会维持人体正常的血容量，可有效促进血中钾排出，合成蛋白质和脂肪[13]。ACTH 是垂体分泌的一种多肽类激素。它能促进肾上腺皮质的组织增生及皮质激素的生成和分泌；它主要作用于肾上腺皮质束状带，刺激糖皮质激素的分泌。CRH 由下丘脑分泌，它作用于腺垂体促皮质素分泌细胞，促进垂体分泌ACTH，ACTH 作用于肾上腺皮质，刺激释放皮质醇；同时皮质醇反馈抑制CRH 和ACTH 分泌[14]。本次研究结果中，观察组患者Cor、ACTH、CRH 水平低于对照组，提示CH 患者通过颅内血肿微创清除术，可有效减少机体的应激反应，促进患者康复。本次研究结果中，两组患者治疗后ICP 水平比较无明显差异，提示颅内血肿微创清除术与开颅血肿清除术治疗CH 患者均能取得较满意的治疗效果，有效降低脑感染风险。这是因为如上两种手术均能针对其病因，清除颅内血肿，彻底摘除肿瘤，进而维持合适的脑灌注压，较快速地降低颅内压。

综上所述，颅内血肿微创清除术治疗CH 患者的治疗效果优于开颅血肿清除术，可改善患者的Cor、ACTH、CRH 水平，促进脑神经功能恢复，减少术后并发症，值得临床应用。