福建省青少年结核病防治核心知识知晓情况及其对就诊延迟风险的影响

陈堃 林淑芳 戴志松 陈代权 陈江芬

缺乏结核病防治知识和技能是学生群体成为结核病高危人群的重要原因之一[1]。“十三五”期间一些研究显示，学生群体结核病防治核心知识知晓率在66.0%～81.4%之间[1-3]，低于《“十三五”全国结核病防治规划》中公众知晓率达到85%的要求[4]，亟需加以关注。研究显示，肺结核就诊延迟与包括发病率和死亡率增加在内的其他不良健康结局密切相关[5]，也是导致发生学校结核病聚集性疫情的重要危险因素之一[6]。基于健康教育工作的持续推进，我国学生结核病防治核心知识的知晓率水平在近年取得了长足的进步，但知晓率水平的提升是否能降低就诊延迟发生风险尚不明确。为此，笔者针对福建省中学和大学在校生结核病防治核心知识掌握情况开展调查，并探索学生结核病防治核心知识掌握情况与就诊延迟发生风险之间的关联，以期为进一步优化学校结核病防控工作提供依据。

资料和方法

一、研究对象

采用分层整群抽样法，于2021年10月至2021年12月选取福建省厦门、漳州、泉州、三明、莆田、南平、龙岩、宁德8个设区市和平潭综合实验区38所学校的8624名学生进行问卷调查。共计发放问卷8624份，回收有效问卷8557份，问卷有效率为99.22%。本项目经福建省疾病预防控制中心医学伦理委员会审批[闽疾控伦审〔2022〕第(012)号]，所有调查对象均经知情同意。

二、调查问卷

1.问卷内容：调查问卷以《中国结核病防治工作技术指南(2021年版)》中提及的学生健康教育主要内容为基础，通过专家讨论设定题目，涵盖结核病防治核心信息和就诊延迟风险相关内容。其中，结核病防治核心信息共7题，分别为：(1)问题1：肺结核是慢性传染病(正确答案：是)；(2)问题2：肺结核主要通过呼吸道传播(正确答案：是)；(3)问题3：咳嗽、咳痰2周及以上或痰中带血，应该怀疑得了肺结核(正确答案：是)；(4)问题4：怀疑结核病应去结核病定点医院就诊(正确答案：是)；(5)问题5：肺结核大多能治愈(正确答案：是)；(6)问题6：要关爱帮助患肺结核的同学(正确答案：是)；(7)问题7：疑似/确诊肺结核后应主动向老师报告，不带病上课(正确答案：是)。就诊延迟风险设置1道问题，即：如果您出现咳嗽咳痰、夜间盗汗、发烧、体质量减轻，多久后会去医疗机构就诊(正确答案：不超过2周)。

2.调查方式：调查对象中，中学生填写纸质问卷，大学生填写电子问卷。纸质问卷和电子问卷均在经过统一培训的调查人员指导下，由调查对象自行填写。

三、相关定义

1.知晓得分：参照文献[7]，7道结核病防治核心知识题目每回答正确1道记1分，回答错误记0分，满分7分，最低0分。

2.计算公式：单题知晓率和总知晓率计算公式如下。

3.就诊延迟风险：就诊延迟定义为结核病患者自出现临床症状之日起至首次到医疗机构就诊的间隔时间超过2周[8]。本次调查中，题目“如果您出现咳嗽咳痰、夜间盗汗、发烧、体质量减轻，多久后会去医疗机构就诊”答案选择“14 天以上”者认为存在就诊延迟风险。

4.年龄分组：参考文献[9]，将调查对象按年龄分为10～14岁、15～19岁、20～24岁。

四、质量控制

采用专家讨论法确定选用题目及选项，保证题目的代表性和有效性。在填写问卷前，由调查员说明调查的目的和意义，提升调查对象的依从性。纸质问卷采用双录入法，提升录入准确性；电子问卷设置编号和问卷逻辑校验，提升数据可靠性。将合并后的数据库进行逻辑校验，还原数据真实性，提升可信度；采用随机插补法(R语言mice包)对年龄存在异常的数据进行插补；将存在缺失的数据予以排除。

五、统计学处理

纸质问卷采用EpiData 3.0软件进行双录入；电子问卷通过系统后台导出。采用R 4.1.2软件进行数据合并、整理、分析。偏态分布的计量资料以“中位数(四分位数)[M(Q1，Q3)]”描述，组间差异的比较采用Wilcoxon秩和检验；多组间差异的比较采用Kruskal-WallisH检验，后续两两检验采用Holm法校正P值。计数资料以“百分率(%)”描述，组间差异的比较采用χ2检验或Fisher精确概率法，后续两两比较采用BH法校正P值。采用多因素logistic回归模型分析调查对象发生就诊延迟风险的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、结核病防治核心知识知晓情况

1.知晓率：8557名调查对象总体知晓率为77.94%(46 684/59 899)，其中，知道“肺结核是慢性传染病”者有7663名(89.55%)，知道“肺结核通过呼吸道传播”者有7234名(84.54%)，了解肺结核典型症状者有7415名(86.65%)，认为“怀疑肺结核应去结核病定点医院就诊”者有6475名(75.67%)，认为“肺结核大多能治愈”者有5793名(67.70%)，选择帮助患肺结核的同学者有6493名(75.88%)，认为“有肺结核疑似症状或确诊肺结核后应当主动向老师报告，不带病上课”者有5611名(65.57%)。

不同特征调查对象的知晓率存在差异。(1)性别对比：问题1、2、3、5、7的女生知晓率均明显高于男生，差异均有统计学意义(χ2值分别为40.966、21.389、134.830、48.498、61.168，P值均<0.001)。(2)年龄对比：问题1、2、7的知晓率随年龄增长而增长，差异均有统计学意义(χ2值分别为85.330、55.828、40.617，P值均<0.001)；问题6的知晓率随着年龄增长而降低，差异有统计学意义(χ2=33.442，P<0.001)。(3)学龄段对比：问题1、2、7的知晓率随学龄段的提升而上升，差异有统计学意义(χ2值分别为113.320、72.873、85.155，P值均<0.001)，大学生对问题4的知晓率明显高于初中和高中学生；问题6的知晓率随学龄段的提升而降低，差异有统计学意义(χ2=30.100，P<0.001)。(4)城乡对比：农村生源对问题5和7的知晓率均明显低于城镇生源，差异均有统计学意义(χ2值分别为12.731和11.452，P值均<0.001)。具体见表1。

表1 不同特征调查对象结核病防治核心知识的知晓情况 (8557名)

2.问卷得分情况：调查对象知晓得分[M(Q1，Q3)]为6(5，6)分。其中，女生得分高于男生，来自城镇地区的调查对象得分高于农村地区调查对象，15～19岁和20～24岁者得分均高于10～14岁者，高中和大学学生得分均高于初中生，差异均有统计学意义，具体见表2。

二、就诊延迟风险影响因素分析

1.单因素分析：8557名调查对象中，题目“如果出现咳嗽咳痰、夜间盗汗、发烧、体质量减轻，多久后会去医疗机构就诊”答案选择“14天以上”者有533名(6.23%)，即存在就诊延迟风险。存在就诊延迟风险者结核病防治核心知识得分低于无就诊延迟风险者，差异有统计学意义(表2)。

表2 不同特征调查对象结核病防治核心知识得分情况

单因素分析结果显示，不同学龄段调查对象存在就诊延迟风险的比例存在差异，其中，大学有就诊延迟风险的比例较高，差异有统计学意义；存在就诊延迟风险者问题1、2、3、4、5回答正确的比例明显低于无就诊延迟风险者，差异均有统计学意义(表3)。

表3 调查对象存在就诊延迟风险影响因素的单因素分析

2.多因素分析：以是否存在就诊延迟风险为因变量，将性别、年龄、教育阶段、生源地及7道结核病防治核心知识答题情况作为自变量纳入logistic回归方程，采用逐步后退法进行计算，变量赋值见表4。结果显示，高中学生可能发生就诊延迟的风险是初中学生的1.663倍，问题1、4、5答错者可能发生就诊延迟的风险分别为答对者的1.702倍、1.514倍、1.405倍，见表5。

表4 多因素logistic回归分析变量赋值情况

表5 调查对象存在就诊延迟风险影响因素的logistic回归分析

讨 论

本次调查显示，福建省青少年结核病防治核心知识总知晓率为77.94%，低于《“十三五”全国结核病防治规划》中提出的公众结核病防治核心信息知晓率要达到85%的要求[4]，产生差距的原因可能与本次调查所采用的问卷与“十三五”评估所采用的问卷不同有关。本次调查中增加纳入了疑似病例就诊、患者关怀及确诊后主动报告相关题目，知晓率分别为75.67%、75.88%和65.57%，均低于本次调查的总知晓率水平，与85%的知晓率要求有较大差距，提示需要在疑似病例就诊、患者关怀和患者主动报告方面加强教育。

要提高结核病防治知识教育成效，需要有正确有效的方法作为支撑。研究表明， 教育、知识竞赛和重复测试能有效提高知识掌握水平[10-11]。本次调查中，不同年龄和文化程度学生的得分情况存在差异，年龄越大、教育水平越高得分越高。高年级学生在先前的各学习阶段中重复获得结核病防治核心知识教育，并且在校园有奖知识答题中重复和巩固，可能是知晓水平更高的重要原因之一。这种重复教育和激励性教育的方式，可以在低年龄段和其他需要关注的重点人群教育中加以推广。

本次研究显示，随着年龄和教育程度的提升，关爱患肺结核同学的意愿却呈下降趋势，从初中的80.74%降到大学的73.98%。结核病患者普遍存在疾病羞耻现象[12]，可能引起失访等不良结局[13]。研究显示，社会帮扶是有效减少结核病患者羞耻感的重要途径之一[14]。学校应当在结核病患者关怀教育方面加强教育，消除对患者的歧视，防止学生在感染或疑似感染结核病后羞于就医，引发校园疫情。

结核病的防治工作除了学校的努力，也需要结核病定点医院的共同参与。在“怀疑结核病应去定点医院就诊”的问题上，学生知晓率仅为75.67%。鉴于医生在健康教育工作中高于其他人群的影响力[15]，学校可定期邀请相关专家进校宣讲。同时，结核病定点医院也应当主动加强宣传工作，引导更多疑似结核病患者主动就诊。

本次调查显示，有6.23%的学生存在就诊延迟风险，并且这些学生结核病防治核心知识知晓得分低于无就诊延迟风险的学生，其中，不知道肺结核是慢性传染病、不知道怀疑结核病应去定点医院就诊、不知道肺结核大多能治愈的学生就诊延迟风险分别为其他学生的1.702倍(95%CI：1.328～2.161)、1.514倍(95%CI：1.251～1.827)、1.405倍(95%CI：1.167～1.688)。与文献[16-17]的研究结果相同，本研究中学生结核病知识掌握情况与就诊延迟之间存在关联，提示通过提升知晓水平有望降低就诊延迟风险。同时，可将“肺结核是慢性传染病”“怀疑结核病应去定点医院就诊”“肺结核大多能治愈”作为重点内容进行宣教，或可有效降低就诊延迟发生的风险。这3条知识从认识结核病出发，到促进对结核病治疗持积极态度，培养合理就医行为，与目前运用广泛的健康行为改变理论——“知识-态度-信念-行为”理论的要求不谋而合[18-20]，可能对减少就诊延迟现象的发生有较大帮助。同时，本次研究中结核病防治核心知识得分较低的男生、农村学生、低年龄和低学龄学生可作为重点关注群体，加大结核病防治核心知识的教育力度。

本次研究发现，高中学生就诊延迟风险是初中学生的1.663倍。有研究显示，相对于疾病对健康造成的不良影响，高中学生更担心就诊和治疗耽误学习进度[21]，可能是推迟就诊的重要原因。鉴于高中学生面临的升学压力较大，学校可通过录制网课、教师定点帮扶、班级学习小组等多种形式对需要休学治疗的患病学生予以学业支持，缓解心理压力，促进学生积极就诊和治疗。同时，笔者发现，虽然高中学生结核病防治核心知识的掌握情况整体好于初中生，但存在就诊延迟风险的比例却更高，提示从知识的掌握到形成实际行动中间还可能存在其他影响因素，有待进一步探索。

本次研究存在的不足：调查问卷由学生自主填写，尽管调查人员对研究目的进行了解释，但仍然不可避免存在报告偏倚。同时，学生就诊选择可能一定程度上受到家庭影响，在将来的研究中可同时对家长进行调查，以获取更有代表性的数据。

总体而言，本次研究表明，目前福建省青少年结核病防治核心知识掌握情况有待提高，结核病就诊延迟风险依然存在，结核病校园防控工作仍然面临挑战。全社会应当共同动员，从学校、家庭、社会等多个层面，加强针对男生、高中学生、农村和低教育阶段学生的结核病防治知识宣教，正确认识和对待结核病，提高防治知识的知晓率，降低就诊延迟风险，减少学校结核病疫情的发生。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献陈堃:酝酿和设计实验、实施研究、分析和解释数据、起草文章、统计分析；林淑芳：酝酿和设计实验、实施研究、对文章的知识性内容作批评性审阅；戴志松：酝酿和设计实验、分析和解释数据、对文章的知识性内容作批评性审阅； 陈代权：实施研究、采集数据、对文章的知识性内容作批评性审阅；陈江芬：酝酿和设计实验、实施研究、分析和解释数据、对文章的知识性内容作批评性审阅