基于藏象学说及五行生克理论提出“肾-肝-心”轴辨治早泄及加味三才封髓丹的运用

符方智，罗新筠，龙 衍，邹 博，周 青*

湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007

早泄（premature ejaculation, PE）是男性最常见的性功能障碍疾病之一，随着国民素质的提高以及人们对性观念的变化，性生活质量越来越受到人们的关注和重视[1]。 对于PE 的发病机制目前尚未完全明确，其治疗方法主要包括药物疗法、心理疗法和行为疗法。药物治疗是目前治疗PE 的首选方法，西医药物虽有一定的疗效，但患者依从性差，治疗后复发率高[2-3]。中医学认为PE 病因病机复杂，证型繁多，《早泄中西医结合多学科诊疗指南（2021 版）》[4]中PE中医证型分为湿热下注证、肝郁肾虚证、肾气不固证、心脾两虚证、肝气郁结证、脾肾两虚证、肾阳虚衰证，包括虚实寒热复杂的病机特点，涉及心、肝、脾、肾等多个脏腑，导致临床辨证治疗存在难度。 更好地阐明PE 的病机有利于提高其中医临床疗效，本文尝试用藏象学说体现出心、肝、肾的生理特性，运用五行生克制化失衡解释PE 病理变化与病机传变，结合中医名家学术经验总结，提出“肾-肝-心”轴辨治PE，并分析加味三才封髓丹用于治疗PE 的理论依据，以期为临床诊治及研究提供新思路。

1 中医学认为PE 与肾、肝、心密切相关

1.1 基于心、肝、肾藏象特性分析PE 病机及常见证型

肾藏精，乃先天之本，生命之源，主人体的生长、发育和生殖，为脏腑阴阳之本。 《景岳全书·虚损》载“五脏之伤， 穷久及肾”， 故古今医者大多推崇PE多归结于肾。 《素问·六节藏象论》载“肾者，主蛰，封藏之本”，《素问·上古天真论》载“肾者主水，受五藏六府之精而藏之，故五藏盛乃能泻”，说明精藏于肾，肾气充养则精不泄，其中，肾气的闭藏和开阖发挥了关键作用。 倘若肾气亏虚，则易使精液溢泄无常，无力控制射精而发为PE，正如《诸病源候论·虚劳病诸候》中所言：“肾气虚损，不能藏精，故精漏失”。 肾精溢泄则肾水不足，气随精脱进一步减弱肾气的固摄能力；同时，肾水不足则相火妄动、火亢于上，虚火鼓动肾精妄行泻于外。 由此可见，肾是PE 的根本原因，肾水不足、肾气不固为常见证型。

《灵枢·经脉》载“肝足厥阴之脉……循股阴，入毛中，过阴器”，肝主筋，而外肾为宗筋之聚，故有“肝司阴器”之说，说明了男科疾病与肝脏的密切联系。《医学衷中参西录·论肝病治法》载“肝为厥阴，中见少阳，且有相火寄其中”，肝位于人体中部寄存相火，为气血津液运转之枢纽。因此，一方面肝主藏血为体阴，肝阴血不足则常表现为相火妄动，肝阳化火生风则精液外溢。 另一方面，精液排泄通畅有度，需受命于肝之疏泄功能。 情志抑郁、暴怒伤肝、思虑过度等均可影响肝之疏泄功能，正如《读医随笔·证治类》“肝以疏泄为性，既不得疏于上，而陷于下，遂不得不泄于下”，阐明了PE 的发病与肝之疏泄的关系。 此外，肝行疏泄而用阳，其性至刚也，肝之疏泄失司，加之肝为刚脏，常易化热蕴湿，肝胆湿热下注则肾失开阖。 因此，肝是PE 的中枢环节，肝胆湿热、肝郁气滞、肝阳上亢为常见证型。

《素问·灵兰秘典论》载“心者，君主之官也，神明出焉”，阐明了心为君主的重要地位。心主藏神，主司意识、思维、情志等精神活动的作用，支配包括性生活在内的人类一切行为活动。 《景岳全书·遗精》载“盖精之藏制虽在肾，而精之主宰在心。故精之蓄泄，无非听命于心”，进一步阐明心在性活动中具有的重要地位。在五脏中，心为阳中之阳，属火，故称阳脏或火脏，心阳能推动和鼓舞人体的精神、行为活动，其生理特性决定心阳易亢盛，心火旺则会导致神明妄动，失司肾精疏泄。 此外，《辨证录·梦遗门》载“人有心气素虚，力难久战……其症阳痿不振，易举易泄”，心气虚则男性亦会难以完成性生活。 因此，心是PE的直接诱因，其中，心火旺盛、心气不足为常见证型。

1.2 五行生克失衡则心、肝、肾常合而为病

肝藏血，肾藏精，精能生血，血能化精，血的化生借助于肾中精气的气化，肾中精气的充盈有赖于血的滋养，中医学认为肝肾同源，又称“精血同源”“乙癸同源”。 《格致余论·阳有余阴不足论》载“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”，即气血津液运行是肝、肾二脏之气的闭藏与疏泄作用相互协调的结果，包括男子精液的储藏与施泄。 因此，临床上PE 常见肝肾同病，肾水不足则肝木失养，肝肾阴虚则相火妄动，最终，肾虚精关无力固摄，加之肝失疏泄，发为PE。《医宗必读·乙癸同源论》载“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝；北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾”，故根据此类病机特点，治法上中医五行相生理论应采用滋水涵木、清肝疏郁法。 肾精和肝血二者同源互补，肾藏精以滋养肝血，肝藏阴血以充养先天之水，水盛则潜阳于下，加之疏肝木法如同以水灭火，兼疏散吹风之势，适用于肾水不足、肝郁火旺证。

《辨证录·种嗣门》载“男子有精滑之极，一到妇女之门，即便泄精，欲勉强图欢不得，且泄精甚薄，人以为天分之弱也，谁知心肾两虚乎”，反对PE 病机一概归为先天肾虚，强调心、肾二者常合而为病。《辨证录·梦遗门》载“过劳则心动，心动则火起而上炎，火上炎则水火相隔，心之气不能下交于肾，肾之关门大开矣”，运用五行生克理论阐释心火和肾水在五脏功能中的相互制衡作用，水不制火则火炎于上。《辨证录·梦遗门》载“今心不能摄肾，则精焉得而不走乎”，心火妄动则失去固摄肾精则发为PE。 另一方面，《广嗣纪要·调元》载“有交接之时，其精易泄，流而不射，散而不聚，冷而不热者，此神内乱，心气不足也”，说明各种虚劳原因导致心气不足，气虚不摄精同样也会导致PE。 故临床针对此类病机特点，采用泻南补北、补心固肾法，上下协调制约而藏精内守，适用于心虚火旺、肾水不足证。

《难经·四十九难》载“肝为心邪……其病身热”，解释了心、肝常合病的病机规律。 《素问·五藏生成》载“诸血者皆属于心”，血与心、肝二脏密切相关，肝主藏血而心主血脉，肝血充足上输于心则血脉充沛，体现五行相生中肝木生心火的母子关系。 若肝血不足，肝血不济心则心火炎上。 《杂病源流犀烛·色欲伤源流》载“君火偶动，相火随之，而妄思淫泄”，若心火旺盛则肝木相火随之亢盛。 《灵枢·本神》载“随神往来者谓之魂”，表明心、肝共同调控人体情志活动。肝者将军之官，藏魂而出谋虑，辅助心神主司精神、意识、行为活动等。 如若心肝火旺则心神妄动，肝失谋虑，肾精必然失控溢泄于外。 故根据此类病机特点，可采用清心火、泻肝木、养肝阴法，适用于心肝火旺、阴虚火旺证。

1.3 近现代医家多从心、肝、肾论治PE

《格致余论·阳有余阴不足论》载“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。二脏皆有相火，而其系上属于心。心，君火也，为物所感则易动，心动则相火亦动，动则精自走，相火翕然而起，虽不交会，亦暗流而疏泄矣”，精随相火动，而相火为君火所主导，阐释了心、肝、肾三脏对于PE 的意义。近现代以来，中医对于PE的病机治法分析多集中于心、肝、肾三脏[5-6]，如国医大师王琦倡导治疗PE 时以安志固肾为第一法，兼顾宁心、调肝、清肾[7-8]。 国医大师王世民将PE 主要分为心肾不交证和肝肾两虚证两大证型，注重心肾、肝肾同调之法[9]。 谭新华提出PE 之为病，其本在肾，制在肝，源在心，提倡当从五脏论治，其中，从肝论治注重疏肝解郁，情志畅达，性事方可随心而动；从肾论治当分虚实，虚者当补之，而实者则以泻为先，故益肾泻相火为根本；从心论治注重清养重镇以安心之神明，盖精之藏制虽在肾，而精之主宰在心[10]。 李曰庆治疗PE 常运用补肾涩精、疏肝解郁、宁心安神等基本常用方法[11]。地区性PE 患者中医证候调查显示，以心肾不交、肝经湿热等证型为主，病位证素主要为肾、肝、心等[12-14]。 因此，通过藏象学说、五行生克理论探讨PE 病因病机，并结合近现代医家临床经验报道，分析认为PE 与中医肾、肝、心三脏密切相关。

2 总结提出“肾-肝-心”轴辨治PE 理论

综合藏象学说、五行生克理论分析及多年临床经验[15-16]，周青教授认为PE 的病机多责于心、肝、肾，病位在肾常见肾水不足、肾气不固；病位在肝常见肝郁气滞、肝胆湿热、肝阳上亢；病位在心常见心火亢盛、心气不足为主。 三脏位于人体上、中、下三部，肾水生肝木，肝木生心火，肾水克心火，通过五行生克上下制衡，故三脏常合而为病，互相影响。 临床辨治PE 病机较复杂，且多种证型夹杂，为提高辨治准确性和临床疗效，周教授提出“肾-肝-心”轴辨治PE 理论。详见图1。“肾-肝-心”轴理论认为PE 整体病机为心、肝、肾三脏功能失调，其中，肾是根本原因，肝是中心环节，心是直接诱因。 辨治时应根据证候自下而上分部辨证肾、肝、心，最终形成贯穿整体的组合证型。 该理论在继承中医辨证的基础上，建立了思路明晰的辨治方法论，同时可以有效指导用药组方。 周教授临床常基于“肾-肝-心”辨治轴，分析认为肾水不足-肝胆湿热-心火旺盛型PE 较多见，擅于运用加味三才封髓丹治疗收效良好。

图1 “肾-肝-心”轴辨治PE 示意图

3 加味三才封髓丹方药分析

3.1 三才汤滋肾水、益元气、降虚火

加味三才封髓丹来源于三才汤合封髓丹及加味药物三部分组成，其中三才汤为《儒门事亲·咳嗽痰涎》治气阴虚咳嗽之三才丸改为汤剂而来，后载于《温病条辨·暑温、伏暑》“阴液元气两伤者，三才汤主之……三才汤两复阴阳，而偏于复阴为多者也”，三才汤总体以滋阴补液为主，兼补气复阳。 “三才”指方中的天冬、干地黄、人参。天冬，为天才也，味甘、苦，性大寒，归肺、肾经，具有甘寒滋阴、苦寒泄热之功，能滋阴润燥，补下焦肾阴、退上焦虚热。 干地黄为地才，原方中指生地黄，其性甘、寒，归心、肝、肾经，善于滋阴补血，益精填髓，合天冬补肾水于下，降虚火于上。 人参为人才，味甘微苦，微温不燥，能补五脏，益气生津，大补元气。《医理真传·阳虚证问答》载“脾土太弱，不能伏火，火不潜藏，真阳之气外越”，故用人参大补元气，健运中焦脾土则伏火于下。 《医方集解·三才封髓丹》载“天冬以补肺生水，人参以补脾益气，熟地以补肾滋阴”，三药合用人参复固元气以生阴血，搭配天冬、熟地黄补肾水不足以降虚火，共起滋肾水、益元气、降虚火之效。

3.2 封髓丹交通心肾以伏虚火

封髓丹最早见于《御药院方·补虚损门》“封髓丹……降心火，益肾水”，清代多部医籍载入此方。《医宗金鉴·删补名医方论》载“封髓丹为固精之要药”，强调封髓丹固摄肾精之效。 《医理真传·阳虚证问答》载“封髓丹……能治一切虚火上冲牙疼……其制方之意， 重在调和水火也”，《杂病源流犀烛·色欲伤源流》载“其或心火旺，肾水衰，心有所欲，速于感动，疾于施泄欤（宜大凤髓丹、金锁思仙丹）”，进一步分析封髓丹通过调和水火、心肾调治来发挥固精作用。不同于三才汤偏于补益之法调和心肾水火，封髓丹偏重于导纳气归于下部肾元，正如《医理真传·阳虚证问答》所言“封髓丹一方，乃纳气归肾之法”。 方中黄柏，苦寒，归肾、膀胱、大肠经。 《素问·藏气法时论》载“肾欲坚，急食苦以坚之，用苦补之”，《本草备要·木部》载“黄柏……非真能补也……相火退而肾固，则无狂荡之患矣”，黄柏具有补肾之功，其苦寒之性专于清降相火以坚肾水。 砂仁，味辛性温，归脾、胃、肾经。《医理真传·阳虚证问答》载“西砂辛温能纳五脏之气而归肾”，《素问·藏气法时论》载“肝欲散，急食辛以散之”， 砂仁具有导引气机归于下焦肾元，其辛温之效可润肾燥之火。《神农本草经疏·卷九》载“缩砂密……若兼肾虚气不归元，非此为向导不济”，佐证了砂仁具有导向气机归肾之功。 另一方面，《本草纲目·草部》载“缩砂属土，主醒脾调胃”，即砂仁可通过醒脾促运化，调畅三焦气机，从而到达《本草汇言·草部》所言“舒达肝胆不顺不平之气”的效果。 故砂仁总以纳肾气、畅气机为主要功用。 生甘草，性味甘平微凉，归脾、胃、肺经。 《医理真传·阳虚证问答》载“黄柏之苦合甘草之甘，苦甘能化阴。 西砂之辛合甘草之甘，辛甘能化阳”，即生甘草通过其缓和药性之效，可缓和黄柏之苦寒化阴，缓和砂仁之辛温而化阳。《医理真传·阳虚证问答》载“甘草调和上下，又能伏火”，甘草通过补益中焦脾土可伏相火于下。 故三药合用则阴阳合化，心肾上下交通，引降相火归于下而心火安于上。

3.3 加味三药清心泻肝以坚阴精

三才封髓丹则是出自《卫生宝鉴·泻热门》，而加味三才封髓丹方出《柳选四家医案·评选继志堂医案》，由天冬、人参、生地黄、砂仁、黄柏、炙甘草、栀子、柴胡、龙胆组成，即原方化裁加味了栀子、柴胡、龙胆三味药物，以加强清泄肝胆火之效。 《柳选四家医案·评选继志堂医案》载“固由肾气下虚”，肾虚是PE 发病的根本。 《柳选四家医案·评选继志堂医案》载“厥阴肝藏，又有湿热，助其相火，火动乎中，必摇其精，所谓肝主疏泄也”，厥阴肝胆湿热，助生肝木相火是PE 的重要因素。 曹仁伯认为肾气下虚导致精关不固，肾水不足则木火偏旺，肝胆化热蕴湿则易引虚火动摇肾精，故发而为病。 《柳选四家医案·评选继志堂医案》载“虚则补之，未始不美，而实则泻之，亦此症最要之义”，针对此类病机特点，治以补泻兼施，补益肾水而泻心肝火。 栀子性味苦寒，归心、肺、三焦经，可治疗一系列热毒证，如栀子豉汤中治热病心烦躁扰；黄连解毒汤中治三焦火毒炽盛；茵陈蒿汤中治疗肝胆湿热。 《本草纲目·草部》载“柴胡乃手足厥阴、少阳必用之药”，柴胡性味苦辛，微寒，归肝、胆经，苦寒性味可清解肝胆火，如丹栀逍遥散中合栀子治疗肝郁化热血虚。 同时，柴胡其性升散，善条达肝气，调达三焦气机使得气血津液疏布。 龙胆，性味苦寒，归肝、胆经，功擅清热燥湿泻火，《本草纲目·草部》载“正以其能泻肝胆之邪热也”，如龙胆泻肝汤中合栀子、柴胡，主治肝胆实火湿热证。 故栀子清泄心肝，君相火同治，合龙胆苦寒加强清泄肝火之性，柴胡主以疏散肝木以灭火。

总观全方，三才汤中生地黄、天冬补肾水于下以降虚火于上；封髓丹中黄柏配合砂仁，专于引降相火归于肾；加味三药清泻心肝火，疏散祛湿；人参合甘草补益中焦使得土实伏火于下。 诸药合用总以上、中、下各部补泻兼施，使得心、肝、肾各脏腑互相制衡协调，阳性上浮而阴气自下吸之，阴性下降而阳气自上提之，阴阳调和则真火伏藏，肾精固藏，适用于肾水不足-肝胆湿热-心火旺盛型PE。

4 应用加味三才封髓丹治疗PE 案例

近现代以来，三才封髓丹的临床应用病种不断增加，应用于治疗阴虚火旺、虚火上炎所致的男科、中枢系统等多科疾病[17]。 徐福松、崔云从心、肾论治PE，运用三才封髓丹加减滋阴降火[18-19]，除此之外，近些年鲜有三才封髓丹治疗PE 相关报道。 周教授总结归纳王琦、谭新华等多位名老中医学术经验，结合自身多年临床实践，创新提出加味三才封髓丹用于PE 治疗。 临床针对PE 患者，首先依循“肾-肝-心”轴辨治PE 证型特点，结合地域特点，根据组合证型指导治疗用药。湖南地区气候潮湿，饮食习惯偏于辛辣油腻，故肾水不足-肝胆湿热-心火旺盛型PE较为多见，可运用加味三才封髓丹治疗。因原方龙胆大苦大寒之品，易伤正气，且服药口感不佳，遂易黄芩同取清肝胆少阳火之效，缓和药性，改善药物口感。并根据实际情况，调整人工传统煎服汤剂为清膏制剂，意在最大程度保留传统煎服手法和药物性质，同时方便患者携带、保存、服用。经多年临床反馈，疗效明显，列举医案一则如下。

张某，男，37 岁，2021 年10 月31 日首诊。主诉：患者阴道内射精潜伏期缩短2 个月。 现病史：患者2个月前因房事过劳后逐渐出现阴道内射精潜伏期缩短，阴道内射精潜伏期＜1 min，偶有未插入即射精，龟头敏感，精神兴奋易紧张，勃起功能正常，性欲偏亢盛，每日有晨勃。 伴口干口苦，晨起明显，耳鸣腰酸，怕热易汗，精神易疲，阴囊潮湿，小便色黄，平日性情急躁，工作压力大，素喜食辛辣油腻。 脉弦，舌红，苔薄黄腻。发病期间未给予特殊治疗。中医诊断：PE 病，心肾不交、肝胆湿热证。治法：清心肝火，滋补肾水。 方药：加味三才封髓膏，15 剂，开水冲服，1 日1 剂，饭后服。 膏方组成：天冬、人参、生地黄、砂仁、黄柏、炙甘草、栀子、柴胡、黄芩、黄明胶。 2021 年11月28 日复诊：患者诉阴道内射精潜伏期有所延长，阴道内射精潜伏期约2～3 min，首诊诉诸症状均有好转，此为肾水渐充，心肝火降之象，续服加味三才封髓膏30 日。

按：患者为青壮年，处于年轻性欲偏于亢盛时期，因工作生活因素阴道内射精潜伏期缩短，病程较短，病情虚实夹杂。 首辨“肾”部，该患者为青年阳实之体，因先天不足加之房劳过度导致易举易泄、耳鸣腰酸等症状，属于肾水不足证。 再辨“肝”部，工作压力或嗜食辛辣烟酒等因素，加之性格急躁导致口干口苦、阴囊潮湿等症状，属于肝胆湿热证。 再辨“心”部，患者精神兴奋易紧张，性欲偏亢盛，结合脉弦，舌红，苔薄黄腻，属于心火旺盛证。 故患者整体为肾水不足-肝胆湿热-心火旺盛型PE，治以滋水涵木、清心肝火。 膏方中三才汤补肾水益元气以降虚火，封髓丹引降虚火而伏火于下，加之黄芩、柴胡、栀子清泻肝胆湿热以坚阴，运用藏象学说、五行生克制衡思想，上、中、下三部脏腑论治，收效明显。

5 结语

作为中医药治疗男科领域临床优势病种[20]，本文基于藏象学说、五行生克理论及医家学术经验总结，分析认为PE 多与肾、肝、心三脏相关，其中肾为根本原因，肝是中心环节，心是直接诱因，并提出“肾-肝-心”轴辨治PE 理论。临床上可依循“肾-肝-心”轴自下而上分部辨证分型，并根据三部组合证型指导临床用药，在此基础上周教授结合自身多年临床实践及地域特点，认为临床以肾水不足-肝胆湿热-心火妄动证型较为常见，进而提出加味三才封髓丹作为治疗用药。 加味三才封髓丹作为经典方剂三才汤和封髓丹的组合化裁，具有滋补肾水、清利肝胆、清心安神之效，使得肾、肝、心三脏互相制衡协调，适用于PE 治疗并取得良好疗效，以期为中医临床诊治PE 提供新思路。