不同入路行髂筋膜间隙神经阻滞对老年股骨颈骨折手术患者疼痛及术后转归影响

时洪武，张晓青，白 明，焦林波，吴 燕，马 宁

北京市健宫医院 麻醉科，北京 100054

股骨颈骨折(femoral neck fracture，FNF)为常见髋部损伤疾病，多见于中老年人，主要病因为骨质疏松引发的骨质量降低[1-2]。人工股骨头置换术(artificial femoral head replacement，AFHR)是临床上治疗FNF的重要方法，可帮助患者恢复正常肢体行动能力，且术后恢复快、安全性好[3]。近年来，有研究报道，由于老年群体各器官组织及机能逐渐退化，且部分老年FNF患者合并基础疾病，导致AFHR预后不佳[4]。付益计等[5]研究报道，完善老年骨折患者手术麻醉方案对保证其良好的预后十分关键，既往AFHR中常采取的椎管内麻醉在穿刺阶段的体位摆放、移位等操作可能会引发患者剧烈疼痛，进而诱发应激反应，使患者基础疾病恶化，影响治疗进程。有研究报道，髂筋膜间隙神经阻滞(fascia iliaca compartment block，FICB)可为老年患者提供良好的围术期镇痛，降低并发症风险[6]。目前，随着超声技术的不断精进，超声引导下的FICB技术日益成熟[7]，但有关该麻醉方法的入路方式仍存在争议，有待结合临床实际进一步判断。本研究拟观察腹股沟韧带下行FICB与腹股沟韧带上行FICB在老年FNF患者AFHR中的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2019年1月至2021年12月北京市健宫医院收治的106例FNF患者为研究对象。纳入标准：(1)根据相关诊断标准[8]、影像学检查及临床体征等确诊为FNF，满足AFHR适应症且择期完成手术；(2)美国麻醉师协会分级为Ⅰ～Ⅳ级；(3)年龄65～90岁；(4)手术全程操作时间≤4 h。排除标准：(1)对本研究相关麻醉药物不耐受或过敏；(2)急性感染期或确诊为严重全身性感染疾病；(3)精神疾病、认知功能障碍或无沟通能力等；(4)凝血功能障碍；(5)严重恶性肿瘤疾病；(6)严重脑、心、肝、肾等器官功能性疾病；(7)椎管内麻醉穿刺失败。采用随机数字表法将患者分为A组与B组，每组各53例。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究通过医学伦理委员会审批。所有患者自愿参与本研究且签署知情同意书。

1.2 研究方法 两组患者均接受AFHR，术前禁食禁饮8 h，建立静脉通道，常规监测心电图、有创动脉血压、氧饱和度与呼吸频率，以及面罩吸氧等。两组均为平面内进针。A组实施腹股沟韧带下入路：患者仰卧，高频线阵探头(5～10 MHz)平行置于腹股沟韧带中外1/3下方1～2 cm处，对阔筋膜浅层和髂深筋膜进行扫描，并确定穿刺点进针，在超声引导下将22 G短斜面穿刺针由尾侧向头侧进针，保证清晰的进针路径，当针尖进入髂筋膜、髂腰肌间隙，回抽验证无血后，输注生理盐水2 ml，观察液体扩散情况，确认无误后，再推注30～35 ml的盐酸罗哌卡因(0.3%)。B组实施腹股沟韧带上入路：患者仰卧，高频线阵探头(5～10 MHz)垂直置于腹股沟韧带处(于髂前上棘与耻骨结节连线中外1/3处)，观察并明确“领结征”(腹内斜肌与缝匠肌)，探明髂筋膜定位穿刺点，在超声引导下将22 G短斜面穿刺针由尾侧向头侧进针，保证清晰的进针路径，当针尖通过髂筋膜至髂筋膜间隙并回抽验证无血后，输注生理盐水2 ml，观察液体扩散情况，确认无误后，再推注30～35 ml的盐酸罗哌卡因(0.3%)。两组阻滞完成20 min后行椎管内麻醉，根据腰椎CT结果选择L2～L3或L3～L4行腰硬联合穿刺，使用2.5 ml罗哌卡因(0.5%)完成腰麻，留置硬膜外导管，根据手术情况必要时硬膜外给予利多卡因和罗哌卡因。术后镇痛：静脉泵，氢吗啡酮0.1 mg/kg，稀释至200 ml，背景剂量4 ml/h，追加剂量2 ml/次，锁定追加间隔时间15 min。

表1 两组患者的一般资料比较/例(百分率/%)

1.3 观察指标

1.3.1 主要指标 比较两组患者穿刺前(Ta)、椎管内麻醉体位摆放前(Tb)、切皮前(Tc)、切皮后(Td)、术后即刻(Te)的疼痛评分，以及术后6 h、12 h、24 h的疼痛评分。疼痛评分采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[9]评估，总分0～10分，评分越高则表示疼痛程度越高。

1.3.2 次要指标 (1)比较两组Ta、Tb、Tc、Td、Te的心率变化。(2)比较两组手术情况(手术时间、术中失血量)与术后转归情况(静脉镇痛泵用药量、术后住ICU率、术后首次下床时间、出院时间)。(3)比较两组并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组手术过程中不同时间点的VAS评比较 两组Tb时VAS评分低于Ta时，差异有统计学意义(P<0.05)；两组Tc、Td、Te时VAS评分均降为0分。B组Tb时VAS评分低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术过程中不同时间点的VAS评分比较评分/分)

2.2 两组手术过程中不同时间点的心率比较 两组Ta时心率高于Tb时，Tb时高于Tc时，Tc时高于Td时，Td时高于Te时，差异均有统计学意义(P<0.05)。B组Tb、Tc、Td、Te时心率均低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术过程中不同时间点的心率比较次/min)

2.3 两组术后不同时间的疼痛评分比较 两组患者术后24 h的VAS评分高于术后6、12 h，且术后12 h高于术后6 h，差异均有统计学意义(P<0.05)。B组术后12 h、24 h时VAS评分均低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组术后不同时间的疼痛评分比较评分/分)

2.4 两组手术情况与术后转归情况比较 两组患者的手术时间、术中失血量及术后住ICU率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。B组静脉镇痛泵用药量、术后首次下床时间、出院时间均低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组手术情况与术后转归情况比较

2.5 两组并发症发生情况比较 B组发生嗜睡2例、恶心呕吐1例、尿潴留1例、下肢静脉血栓1例、切口感染1例，并发症总发生率为11.3%(6/53)。A组发生嗜睡3例、恶心呕吐3例、尿潴留2例、下肢静脉血栓4例、切口感染2例，并发症总发生率为26.4%(14/53)。B组总并发症发生率低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

老年群体随着年龄的增长，骨质出现退行性变化，易导致骨质疏松，当遭受一定程度的压力时易骨折，其中，髋部骨折发生率较高[10]。FNF是较为常见的髋部骨折疾病之一，而FNF极易发生股骨头坏死，若未采取及时有效的治疗，患者的髋关节功能会严重受损甚至丧失功能，严重时致死[11]。对于无严重手术禁忌证的老年FNF患者，早期接受AFHR治疗十分必要。国外研究报道，对于行骨折手术的老年患者，术中麻醉方案如椎管内麻醉与全身麻醉在改善患者存活率、下床活动及并发症方面的优势相当[12]。而国内相关研究报道，与全身麻醉及腰硬联合椎管内麻醉比较，FICB有望进一步提高麻醉效果，保障患者围术期安全，特别是FICB在缓解术前疼痛方面具有较大优势，但选择合适的FICB入路方式十分重要[13-14]。

本研究中，两组患者均采用平面内进针，此进针法可保证穿刺针的穿刺全过程、针杆均处于超声扫查面之内，使术者较直观地观察进针位置，有助于保障穿刺的准确性。经腹股沟韧带下行FICB在临床上应用较多，但仍有一定局限之处，包括麻醉药物注射部位与目的神经之间的距离较远，麻醉药量随之增加；另一方面，麻醉起效等待时间延长，可能导致疼痛无法及时缓解[15]。而腹股沟韧带上行FICB更贴合机体生理解剖结构，更易顺利完成麻醉，因为腹股沟韧带上方的髂筋膜阻滞阻断股外侧皮神经在骨盆区域、髂筋膜下方走行分布更稳定[16]。本研究结果显示，两组Tb时VAS评分均低于Ta时，表明髂筋膜神经阻滞可有效减轻体位摆放时的疼痛刺激，同时，Tb时B组VAS评分低于A组，提示腹股沟韧带上行FICB镇痛效果优于腹股沟韧带下行FICB。李振威等[17]研究结论与本研究相符，可能原因在于腹股沟韧带上行FICB可有效扩散麻醉药物至股外侧皮神经、股神经，使病变区域及手术创伤造成的疼痛感觉尽快受到阻滞[18]。本研究进一步比较两组患者手术过程的心率变化，结果显示，两组心率变化为Ta>Tb>Tc>Td>Te，B组Tb、Tc、Td、Te时心率均低于A组，提示腹股沟韧带上行FICB患者的心率较腹股沟韧带下者慢。分析原因可能在于患者Ta时因疼痛产生剧烈生理应激反应，表现为心率升高，给予麻醉药物后疼痛逐渐缓解至消退，应激反应减小后心率降低，而本研究中腹股沟韧带上行FICB镇痛效果更显著，患者心率值更低。

本研究结果还发现，两组VAS评分为术后24 h>术后12 h>术后6 h，表明随术后恢复时间的延长，患者疼痛感逐渐增强，这可能与麻醉药效逐渐消退有关。B组术后12 h、24 h时VAS评分均低于A组，且术后24 h静脉镇痛泵用药量更少，表明腹股沟韧带上行FICB镇痛效果更确切。本研究结果还发现，B组术后首次下床时间、出院时间短于A组，这提示，腹股沟韧带上行FICB有助于缩短患者的康复时间，可能与该入路方式行FICB可有效控制患者疼痛、减轻生理应激反应、提高治疗依从性等原因有关，患者得以早期开展康复训练。于双等[19]研究也提到，腹股沟韧带上行FICB有助于加快患者康复进程，与本研究结果相似。此外，本研究还发现，B组并发症总发生率低于A组，提示腹股沟韧带上行FICB安全性更高，这可能也与本研究样本选取量较小、时间跨度较大有关，导致研究结果存在一定偏差，后续有待进一步扩大样本量完善相关研究。

综上所述，FNF患者AFHR术中实施腹股沟韧带上行FICB能够有效减轻其疼痛，减缓术中心率，并加快患者术后康复进程，安全性更好。