血清Sulfatide、DcR3与急性ST段抬高型心肌梗死患者心肌损伤和出院后短期主要不良心血管事件的关系

奚春艳，杜佩珊，王琪，宋美思，陈素艳

急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-elevation myocardial infarction，STEMI)起病急骤，致残、致死率高[1-2]。经皮冠状动脉介入术(PCI)开通阻塞冠状动脉，可实现血管再灌注，保护心脏功能，但是再灌注会导致冠状动脉再狭窄或再次心肌梗死等主要不良心血管事件(major adverse cardipvascular events，MACE)[3]。STEMI患者PCI后MACE发生率为14.0%～22.5%[4]。研究表明[5]，炎性反应会诱导冠状动脉自主收缩并使舒张功能减弱而致心肌缺血，加重缺氧并诱发MACE。硫脑苷脂(Sulfatide)主要由肝脏合成，参与神经可塑性、细胞黏附和聚集等，以及心血管疾病的氧化应激、促炎和促凝血等生理病理过程，还介导了动脉粥样硬化斑块形成及血管损伤[6-7]。诱骗受体3(decoy receptor 3，DcR3)是一种多效应免疫调节因子，可调节免疫功能和诱导血管生成，与其受体特异性结合后可阻断细胞凋亡、抑制T细胞凋亡及炎性因子分泌，从而发挥抗炎效应，DcR3下调介导了冠心病发病，并与病情严重程度有关[8-9]。现分析血清Sulfatide、DcR3与STEMI患者心肌损伤及MACE的关系，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年1月—2021年1月张家口市第一医院心血管内科行PCI的STEMI患者102例为病例组，男57例，女45例，年龄43～75(57.42±8.03)岁；体质量指数(BMI)20～27(24.29±2.38)kg/m2。于同期医院健康体检志愿者60例为健康对照组，无任何基础疾病，近期内无外伤史，其中男32例，女28例，年龄38～72(55.34±9.22)岁；BMI 20～26(23.05±2.57)kg/m2。2组性别、年龄和BMI比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准(ZJK20191010002)，受试者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 病例选择标准 (1)纳入标准：①典型临床症状如胸骨后或心前区压榨性疼痛，并结合体格检查、心电图检查及血清学检查等确诊为STEMI，并符合“急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)”[10]诊断标准；②首次发病；③发病后12 h内入院，具备行PCI的适应证如左主干直径狭窄<50%、前降支近段直径狭窄>70%、二支或三支冠状动脉直径狭窄>70%且左心室功能受损的患者等，所有患者均按照“中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)”[11]行PCI；④年龄≥18岁；⑤随访资料完整。(2)排除标准：①孕产妇及哺乳期的女性患者；②肝、肾功能不全者；③合并心肌炎、心脏瓣膜疾病及心包炎等，不稳定型心绞痛、非急性ST段抬高型心肌梗死等疾病；④PCI后院内发生MACE的患者；⑤PCI禁忌证者；⑥行选择性冠状动脉旁路移植手术的患者；⑦急、慢性炎性反应性疾病患者；⑧纳入研究前1个月内接受过糖皮质激素、类固醇类药物治疗者；⑨恶性肿瘤及精神障碍患者。

1.3 观测指标与方法

1.3.1 血清Sulfatide、DcR3水平检测：采集STEMI患者入院时、健康对照组体检时空腹肘静脉血4 ml，离心留取血清置于-80℃冰箱中保存。采用美国BioTek公司的ELx800全自动酶标仪以酶联免疫吸附法检测血清Sulfatide、DcR3水平，DcR3试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司，Sulfatide试剂盒购自武汉华美生物工程有限公司。

1.3.2 血清心肌标志物检测：上述血清采用基蛋生物科技股份有限公司的Getein1600全自动荧光免疫定量分析仪检测血清肌钙蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌红蛋白(Mb)；采用电化学发光法检测N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)。

1.3.3 血清血脂指标检测：上述血清采用AU5800全自动生化分析仪(美国贝克曼库尔特公司)检测总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。

1.3.4 短期主要不良心血管事件：通过门诊复诊及电话等方式对PCI术后出院患者随访1年，随访终点为发生MACE或随访结束(2022年1月31日)，MACE包括非致死性心肌梗死、复发心绞痛及卒中、靶血管再次血运重建、急性心力衰竭、恶性心律失常、心源性死亡[12]。

2 结 果

2.1 2组血清Sulfatide、DcR3比较 病例组血清Sulfatide水平高于健康对照组，DcR3水平低于健康对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 健康对照组与病例组血清Sulfatide、DcR3水平比较

2.2 2组血清心肌损伤指标比较 病例组血清cTnI、CK-MB、Mb、NT-proBNP水平均高于健康对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 健康对照组与病例组血清心肌损伤指标水平比较

2.3 血清Sulfatide、DcR3与心肌损伤指标的相关性 经Pearson积矩相关分析，STEMI患者血清Sulfatide与cTnI、CK-MB、Mb、NT-proBNP呈正相关(P<0.01)，血清DcR3与cTnI、CK-MB、Mb、NT-proBNP呈负相关(P<0.01)，见表3。

表3 病例组患者血清Sulfatide、DcR3与心肌损伤指标的相关性

2.4 STEMI患者发生MACE的单因素分析 随访1年，病例组STEMI患者发生MACE 27例作为MACE亚组，非MACE患者75例为非MACE亚组。MACE亚组男性比例、年龄、冠状动脉病变长度、Killip分级Ⅳ级构成比、术前Gensini评分大于非MACE亚组(P<0.05)；心肌损伤指标血清cTnI、CK-MB、Mb、NT-proBNP水平高于非MACE亚组(P<0.01)；血清Sulfatide水平高于非MACE亚组，DcR3水平低于非MACE亚组(P<0.01)。2亚组BMI、饮酒史、糖尿病史、高血压史、高脂血症史、冠心病家族史、冠状动脉病变支数、术后TIMI血流分级、出院前GRACE评分，以及TC、TG、HDL-C、LDL-C水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

2.5 多因素Logistic回归分析STEMI患者发生MACE的影响因素 以STEMI患者是否发生MACE为因变量(发生=1，不发生=0)，表4中差异有统计学意义的变量为自变量构建多因素Logistic回归模型，校正了性别、年龄、冠状动脉病变长度、Killip分级及术前Gensini评分等因素外，结果显示，血清cTnI高、CK-MB高、Mb高、NT-proBNP高、Sulfatide高是STEMI患者发生MACE的独立危险因素(P<0.05)，高水平DcR3是其保护因素(P<0.01)，见表5。

表4 STEMI患者发生MACE的单因素分析

表5 多因素Logistic回归分析STEMI患者发生MACE的影响因素

2.6 血清Sulfatide、DcR3预测STEMI患者发生MACE的价值 ROC曲线结果显示，血清Sulfatide、DcR3及二者联合预测STEMI患者发生MACE的AUC分别为0.826、0.797、0.890，二者联合的预测价值大于单一指标检测(Z/P=2.359/0.043、3.216/0.032)，见表6、图1。

图1 血清Sulfatide、DcR3预测STEMI患者发生MACE的ROC曲线

表6 血清Sulfatide、DcR3对STEMI患者发生MACE的预测价值

3 讨 论

STEMI是指冠状动脉粥样硬化斑块不稳定破裂或表面糜烂形成血栓堵塞血管所导致的心肌细胞坏死，PCI可直接开通患者梗死血管，恢复受损心肌组织的再灌注，由于该治疗手段属于有创操作，血运重建后患者易发生MACE[13]。调查显示[14]，STEMI患者PCI术后1年内发生MACE者5年心力衰竭住院、累积全因死亡及心血管死亡风险明显高于术后1年内未发生MACE者。早期识别PCI后MACE发生风险较高的人群，并提前预警，对临床制定干预策略改善预后有重要价值。心肌损伤标志物可反映心肌损伤程度，但对MACE的预测能力相对不足，故寻找其他有效的血液生化标志物辅助临床预测MACE成为研究热点。炎性反应介导的动脉粥样硬化是STEMI致病及预后不良的病理基础，炎性细胞因子诱发的炎性反应在心肌梗死发生及进展过程中扮演关键角色[15-16]，基于此，寻找经济稳定、简便快捷的生物学标志物识别高危患者并预测预后具有研究前景。

Sulfatide是在半乳糖第3个碳环与半乳糖基神经酰胺结合形成的硫酸糖脂类，是血清脂蛋白的主要组成部分，作为正常的脂类参与组织各器官生理过程，同时可通过促进血液凝固及炎性反应等而促进心血管疾病发生、发展[17]。研究显示[18]，Sulfatide可与血小板反应蛋白、层粘连蛋白及P-选择素等黏附蛋白结合，导致细胞因子及细胞外基质大量聚集在血管病变部位，增加血管壁厚度而堵塞血管。Sulfatide作为P-选择素的配体还可与血小板竞争性结合，激活P-选择蛋白信号通路而加剧炎性反应[19]。此外，Sulfatide还可促进中性粒细胞合成巨噬细胞抗原复合物1(Mac-1)，加剧内皮损伤后的内膜增生，形成动脉粥样硬化[20]。谷晟源等[21]发现，内皮细胞中Sulfatide可促进血管受损后的新生内膜增生，使血管内膜厚度及管腔狭窄风险增加。

DcR3是基因位于人第20号染色体上的可溶性分泌型蛋白，相对分子量为33 kD，其信使RNA(mRNA)序列全长1 114 bp，可编码300个氨基酸。DcR3主要在肺组织及T淋巴细胞中表达，病原体入侵机体引起大量脂多糖分泌，调节核转录因子-κB(NF-κB)等信号通路促进DcR3产生，而DcR3通过与DR3相应配体死亡因子(FasI)竞争性结合肿瘤坏死因子配体1A，阻断Fas/FasL途径，降低中性粒细胞活性而抑制炎性因子分泌及T细胞的趋化性[22-23]。研究表明[24]，DcR3可通过激活NF-κB信号通路抑制白介素-17(IL-17)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、干扰素-γ(IFN-γ)等炎性因子的表达而抑制炎性反应。伏玲等[25]发现DcR3高表达可以抑制急性胰腺炎患者炎性反应。赵佳媛等[26]发现，DcR3通过增加肺成纤维细胞的增殖能力及其胶原合成能力可抑制慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者早期炎性反应。

本研究结果显示，血清Sulfatide异常上升及DcR3异常下降参与了STEMI的发生过程。Sulfatide表面自带负电荷，在病理状态下可激活凝血因子Ⅻ而促进血液凝固，促成血栓而诱发动脉粥样硬化斑块形成；STEMI炎性反应进程诱导机体大量合成Sulfatide，通过调节TNF-α、IL-8等炎性因子表达形成炎性“瀑布”效应，加速斑块不稳定性破裂脱落，堵塞血管。STEMI炎性反应初期，DcR通过抑制T淋巴细胞活化而发挥抗炎作用，但是随着冠状动脉粥样硬化斑块破裂及病情的加重，抑炎效应和促炎效应失衡，机体趋向于炎性反应而抑制了DcR3的产生。此外，DcR3还通过介导PI3K/AKT信号转导通路而抑制急性心肌梗死的炎性反应[9]。STEMI发病后心肌灌注不良损伤心肌细胞，增加心肌坏死程度和梗死面积，在此过程中伴随着一系列心肌损伤指标的改变，cTnI、CK-MB、Mb、NT-proBNP可提示心肌坏死程度及梗死范围，同时也可预示PCI后MACE发生风险[27]。本研究发现，血清Sulfatide与心肌损伤指标呈正相关，DcR3与心肌损伤指标呈负相关，再次表明这2个指标不仅参与了STEMI的发生，而且还与心肌损伤严重程度密切相关，可辅助临床评估疾病严重性，指导临床制定周密详尽的治疗方案，提高临床治疗效果。

本研究结果显示，与非MACE患者比较，发生MACE的患者血清Sulfatide水平升高更为明显，而DcR3水平则降低更为明显，校正年龄、性别等因素后，血清Sulfatide升高是STEMI患者PCI后1年内发生MACE的独立危险因素，其水平升高预示MACE发生风险越高，其原因可能与Sulfatide的促炎效应有关[20]，Sulfatide升高加重炎性反应驱动STEMI患者病情进展而发生MACE。DcR3水平升高则是MACE发生的保护因素，即其水平越高MACE发生风险越低，这与DcR3的抑炎效应有关[9]，通过上调其表达水平可以明显抑制STEMI患者炎性反应，防止病情进一步恶化而减少不良预后。为量化Sulfatide和DcR3的预测能力，本研究绘制了ROC曲线，结果显示，血清Sulfatide、DcR3预测MACE的AUC分别为0.826、0.797，表明2个生化标志物对MACE均有一定预测价值，但是效能相对不高，当两指标联合时，其预测价值显著提高，AUC可达0.890，表明两指标联合能明显提高对MACE发生风险的预测能力。

综上所述，STEMI患者血清Sulfatide水平显著升高，DcR3水平显著降低，并与心肌损伤密切相关，早期联合检测可预测PCI后1年内MACE发生风险，从而指导临床提前制定干预策略，改善预后，减轻患者疾病负担。本研究为单中心研究且样本量有限，所得结果有待扩大样本量，开展多中心前瞻性队列研究进一步验证。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

奚春艳：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写与修改；杜佩珊：提出研究思路，分析试验数据，论文审核；王琪、宋美思：进行数据整理及统计学分析；陈素艳：实施研究过程，资料搜集整理