基于CiteSpace心力衰竭心脏康复研究的文献计量学分析

宋 煜,丁 劲,葸英博,苏 晶，陈亚亚,周海玲

1.甘肃中医药大学护理学院，甘肃730000；2.甘肃中医药大学附属医院

心力衰竭是各种心脏疾病的严重和终末阶段，具有患病率高、病死率高、再住院率高等特点，已经成为影响我国居民健康的重要公共卫生问题[1]。随着心力衰竭疾病的流行，心脏康复作为一项有效的心血管二级预防措施必然成为今后大力发展的方向。心脏康复是一项旨在将教育、持续的医疗管理、饮食调整、生活方式改变和结构化的运动训练结合起来，以优化恢复并降低随后心血管疾病发病率和死亡率的治疗措施，是一种涉及多学科的治疗方法，包括有监督的运动训练、病人咨询、教育和营养指导，可显著提高生活质量[2]。欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏协会(AHA)和美国心脏病学会(ACC)将心脏康复列为心血管疾病防治的Ⅰ级推荐[3]。由于其在减轻病人医疗负担、改善病人生活质量及预后、降低死亡率等方面具有独特的优势，也正在被医疗工作者及心力衰竭病人广泛接受，已经成为一个方兴未艾的热门话题。本研究对心力衰竭心脏康复进行文献计量学分析，梳理心力衰竭心脏康复的研究脉络，探讨该领域的研究热点，旨在为我国更好地开展心力衰竭病人的心脏康复提供参考和借鉴。

1 资料与方法

1.1 资料来源

以美国科学数据情报研究所出版的Web of Science核心合集数据库为数据来源。以主题进行检索，检索策略为：TS=("heart failure"OR"cardiac failure")AND("cardiac rehabilitation"OR"heart rehabilitation")，时间段设定为2002年—2021年，限定文献类型为“Article”或“Review”，限定文献语种为英语(English)，共检索出文献记录1 273条，经过CiteSpace软件中的数据处理工具对下载的文献进行识别去重，最终纳入1 242篇文献，数据下载日期为2021年12月3日。

1.2 研究方法

文献导出选择的记录内容为全记录与引用的参考文献，文件格式为纯文本，将下载的文献信息导入CiteSpace可视化软件[4]中进行分析，根据分析主题的不同依次设置相应的时间分区、阈值；绘制可视化知识图谱。

2 结果

2.1 发文量

文献按时间分布的发文量大致可以分为2个阶段，2002年—2012年，发文量呈低速增长的状态，年最高发文量未超过80篇。2013年至今，发文量呈高速增长趋势，文献量大幅增加，2020年发文最多，达到171篇。说明随着各国相继将心脏康复列为心血管疾病防治的Ⅰ级推荐，心力衰竭心脏康复领域的关注度逐年增加、研究热度只增未减，仍在受到越来越多科研人员的关注。详见图1。

图1 心力衰竭心脏康复研究发文量趋势图

2.2 不同国家发文量及合作关系

借助CiteSpace对各国在心力衰竭心脏康复研究方向的活跃程度进行梳理，详见图2。结果显示，包含96个节点、664条连线。节点越大代表该国家发表的文献量越多，连线越多代表国家之间的合作关系越强。文献发表量排名居前5位的国家见表1，由此可见，美国是心力衰竭心脏康复研究的翘楚，发文量为335篇。国家合作关系图可知，美国的合作中心度最高，英国次之，2国与其他国家之间的连线也最多。从总体来看，美国、英国与各国家之间均有较为广泛的合作。并且从图中可以发现，国家之间合作的密切程度与发文量呈正比，合作越广泛，发文量也越多。我国与美国和英国相比，合作网络不明显，提示我国与其他国家之间的合作较少，在未来心力衰竭心脏康复领域研究上需要加强国际之间的合作。

图2 心力衰竭心脏康复研究国家合作网络分析

表1 心力衰竭心脏康复研究发文量排名居前5位的国家(n=1 242)

2.3 作者共现分析

作者共现分析可以反映出该领域研究核心团体成员和研究合作情况[5]。心力衰竭心脏康复研究作者网络图见图3，结果显示,其包含687个节点、1 565条连线，网络密度为0.006 6。根据普赖斯定律可知，核心作者最低发文量N=0.749×max(即最高产作者发文量)。本研究中发文量居前10位的高产作者见表2，其中最高产作者为Taylor R S，其发文量为29篇，故N≈4.03，由此可得核心作者发文量最少为4篇，筛选可得核心作者81人，发文量总计510篇，占所有发文量的41.06%，未达到普赖斯定律50%的数值，说明在心力衰竭心脏康复相关研究领域未形成具有权威和带领作用的作者群体。

图3 心力衰竭心脏康复研究作者共现分析

表2 心力衰竭心脏康复研究发文量居前10位的核心作者

2.4 机构共现分析

机构共现图多能反映地区之间学术研究合作情况以及不同研究机构的研究重点。机构网络图谱见图4，结果显示，其包含530个节点、1 312条连线，网络密度为0.009 4。心力衰竭心脏康复的高产机构是埃克塞特大学，研究力量以高校为主。发文量居前10位的机构详见表3。

图4 心力衰竭心脏康复研究机构共现分析

表3 心力衰竭心脏康复研究发文量居前10位的机构

2.5 关键词

2.5.1 关键词共现分析

文献中的高频关键词可以高度概括文献的研究主题，展现出研究领域的热点内容，并且关键词在文献数据检索收集过程中易于获取[6]。因此，关键词分析是深入挖掘一个研究领域的重要文献计量学分析方法。CiteSpace软件中的中介中心性是基于图形属性理论对网络中节点重要性进行量化的一种计算方法，词的中心性越高，表明越重要[4]。通过软件后台数据统计得出心力衰竭心脏康复研究的热门关键词，关键词共现可视化图谱共得到591个节点、5 126条连线，本研究将前10位高频关键词出现频次及中介中心性进行整理归纳，详见表4。其中，“cardiac rehabilitation(心脏康复)”出现的频次最高(694次)，其次是心力衰竭、

生活质量等。说明心脏康复、心力衰竭、生活质量一直是近些年的研究热点。

表4 心力衰竭心脏康复研究排名居前10位的高频关键词

2.5.2 关键词聚类分析

通过对检索到的心力衰竭心脏康复领域的英文文献关键词进行聚类分析，详见图5。通过对数自然率(LLR)算法对不同聚类标签进行标识以了解最新的研究热点和研究趋势。评判图谱绘制效果的依据包括模块值(Q值)和平均轮廓值(S值)2个指标，一般Q值越大代表聚类效果越好，Q值>0.3说明网络结构比较显著；当S值≥0.5时，说明聚类社团合理，结构显著[7]。本研究绘制的网络图谱Q=0.302 4(>0.3)，S=0.632 6(>0.5)，说明聚类合理，令人信服。通过对关键词进行聚类，共得到8个聚类标签，详见图5。Silhouette值是用来衡量聚类内部同质性的指标，值越接近1，聚类的内部一致性越好。聚类0～7的Silhouette值为0.537～0.871，表明同质性较好。作者将8个聚类名称及聚类的关键词、Silhouette、平均年进行了整理，详见表5。在CiteSpace分析软件中聚类标签的数值越小表示越重要[8]，结果显示，国际上心脏康复病人的生活质量、护理、抑郁焦虑等情绪在研究中占据较大分量，说明国际上对病人的感受，即自我报告结局和生活质量愈加关注。

图5 心力衰竭心脏康复研究关键词聚类图

表5 心力衰竭心脏康复研究关键词聚类结果

2.5.3 关键词突现分析

突现关键词是指某一时期内出现的高频关键词，可在一定程度上反映该时期的研究热点及预测研究前沿[9]。可视化结果检测到该时期共有25个突现关键词，详见图6。从突现词活跃的时间段分析，自2002年出现的主题词，虽然活跃时间相对较长，但都没有持续到现在。2007年开始活跃的主题词活跃时间都比较短，2018年、2019年以后出现的主题词，peak oxygen uptake(峰值摄氧量)、atrial fibrillation(心房颤动)、heart failure patient(心力衰竭病人)这3个主题词的热度一直持续到现在，预计未来的研究也会集中在这3个方面。值得注意的是，随机对照试验这个突现词先后出现了3次，并且每次出现都持续相对较长时间，说明随机对照试验这种研究方法也一直贯穿在该领域的研究中。

图6 心力衰竭心脏康复研究突现词

3 讨论

3.1 心力衰竭心脏康复的研究现状

2002年—2021年，心力衰竭心脏康复相关研究呈快速增长的趋势。发文地区与机构主要分布在欧美国家，包括美国、英国、意大利等；且具有较强的中介中心性，也反映出这些国家在心力衰竭心脏康复领域学术交流密切，学术成果丰硕，具有丰富的国际合作网络。可能原因为上述国家经济实力、科研水平、政策支持、合作国家之间取长补短，资源共享。近年来，我国的发文量也在稳步上升，但研究水平与国际仍然存在一定的差距，需要进一步提高。建议我国学者在未来可以和国外学术机构加强合作和交流，并在国内探索培养心力衰竭心脏康复领域的领军人物,以推动某一机构及地区的研究水平，进而带动全国心力衰竭心脏康复专科的发展。

3.2 心力衰竭心脏康复的研究热点

3.2.1 性别定制性随机对照试验

对纳入的英文文献进行分析，有较多的研究者使用性别定制性随机对照试验方法探讨心脏康复项目对心力衰竭病人疗效指标的影响及不同性别参与心脏康复项目的差异性。一项对297 719例符合心脏康复诊断标准的病人进行的荟萃分析，观察到女性的心脏康复参与率比男性低36%[10]。为了剖析性别差异对心力衰竭心脏康复参与率的影响，研究者对性别差异产生的原因、风险因素、结局指标、改进措施等进行了大量的随机对照试验。也有研究表明，女性在心力衰竭心脏康复研究中的代表性仍然不足，未来需要将更多心力衰竭女性病人纳入心脏康复研究的前瞻性试验中，制定预防策略时应将性别差异考虑在内。

3.2.2 运动训练

运动训练(exercise train-ing，ET)是心脏康复的基础。研究显示，运动训练在降低心力衰竭病人的入院率和再入院率，提高病人运动耐量，改善其预后和生活质量等方面有很大益处[11]。探索易于接受的训练模式是研究者主要关注的方向。居家运动康复消除了病人在时间和空间上的限制，病人接受度高，成为当前的研究热点。Thomas等[12]通过研究表明，在一定时间内，对于中低风险病人，家庭运动训练与传统心脏康复训练具有相似的效果。

3.2.3 参与率、转介率

目前，全球心脏康复参与率不高，地区间差异性较大，发达国家的参与率低于50%，发展中国家的参与率低于40%[13]，转介率与参与率密切相关，促进心脏康复转介对于提高参与率至关重要。如何提高心力衰竭病人心脏康复的参与率和转介率成为当前的研究热点。国外心脏康复的转介主要包括基于电子病历管理系统的转介体系、基于互联网平台的转介体系、基于慢性疾病护理模式的转介体系和以医院和社区为主的转介方式[14]，相较于发达国家，我国心脏康复转介体系有待进一步完善。美国心脏协会鼓励护士或非医疗保健人员担任家庭及社区康复的主要监督者及管理者[15]，以提高参与率。

3.2.4 心理干预

研究表明，抑郁和焦虑等负性情绪会显著影响老年心力衰竭病人心脏康复的依从性，不良心理状况会对个体的认知度与执行力产生阻碍，使其对医疗措施的接受以及贯彻落实的力度较差，导致病人康复依从性低[16]。因此，探索有效的心理干预措施并将其整合到心脏康复计划中是目前研究的热点。Turner等[17]的研究结果表明，将心理干预与心脏康复相结合，使病人更容易接受，并愿意解决他们的心理健康问题。

3.3 国际心力衰竭心脏康复研究对我国的启示

3.3.1 心脏康复专科护士的培养模式

20世纪80年代，心脏康复引入我国。目前，我国心脏康复中心已经发展至500多家。但是我国心脏康复护理的发展才刚刚起步，针对心脏康复专科护士人员的培训近几年开始受到重视。2018年发布的《中国心血管病报告》[18]指出：我国心血管疾病患病率及死亡率仍处于上升阶段，心血管疾病死亡居城乡居民总死亡原因的首位。我国心力衰竭流行病学调查结果显示，在过去15年中，心力衰竭的总体患病率增加了44%[19]。随着心血管疾病负担加重和人口老龄化加剧，对心脏康复专科护士的需求也空前高涨。但是我国对心脏康复专科护士的培训却缺少相应的规范和标准，与日渐增长的心脏康复需求严重失衡[20]。未来，可借鉴国外心脏康复专科护士的培养经验，并结合我国专科护士培养的具体情况，充分调研心脏康复实践专家的意见与建议，建立适合我国的心脏康复专科护士的培养模式。

3.3.2 居家心脏康复医疗模式

居家心脏康复(home-based cardiac rehabilitation，HBCR)医疗模式是心脏康复不可或缺的环节，其作为门诊心脏康复的替代选择，可通过远程监护间接指导病人进行康复训练，克服了交通、时间不便等诸多障碍，扩大了病人健康教育、康复咨询和康复监督的范围[21]。Piotrowicz等[22]研究发现，通过8周基于家庭的远程心脏康复模式，包括在监护下运动(运动中监护心电图、心率和血压)、健康教育、心理支持等，可改善心力衰竭病人NYHA心功能分级、峰值摄氧量、6 min步行距离、生活质量评价量表(SF-36)评分，并且居家心脏康复的依从性优于门诊心脏康复。有研究表明，居家心脏康复不仅克服了传统的以康复中心为基础的心脏康复的参与障碍，还提高了病人心脏康复的参与率和依从性[23]。目前，居家心脏康复的研究在我国尚处于起步阶段，我国学者通过借鉴国外的成熟经验，开始推动远程康复设备在我国家庭落地，推动了我国居家心脏康复的发展，但规模较小，尚未普及到大范围的心力衰竭病人。如何大范围地开展居家心脏康复还是一个难题，这是需要我国学者研究的方向。居家心脏康复在展现出巨大发展潜力的同时，也有很多的挑战和困难并存，比如运动方式单一、强度较低、康复过程中病人出现不适、移动设备出现故障等问题，未来我国学者可以在制定相关的指南、应急预案等方面展开研究。

3.3.3 运动训练模式

大量研究表明,长期坚持参与运动训练,可降低心血管疾病的复发率和死亡率,改善血管内皮功能及心功能,缓解病人的焦虑、抑郁情绪,提高病人的生活质量[24]，但现有的研究多为小样本且异质性较高，证据强度不足，未来需要更多、更大的多中心临床研究来验证运动训练对心力衰竭病人的益处。目前，我国对运动训练的研究较多，但大多都局限在论证我国传统运动及有氧运动对心衰病人的益处方面。建议我国学者未来可以从运动干预的频率、强度、时间、流程、模式等方面展开研究，为我国传统运动设置一个具体量化的标准，以利于推广应用和国际交流。此外，由于女性比男性更容易认为运动是疲劳和痛苦的。因此，未来的研究需要使用不同的方式、强度和频率来制定性别运动处方策略[25]。制定运动训练的相关指南也是我国学者未来要努力的方向，在制定指南的同时，应开展知识转化研究，以推动指南意见在实践中的应用，并通过持续质量改进，为运动康复指南的更新提供循证支持，并且要注重指南的传播、实施和后效评价，在不断完善和优化的过程中提高运动康复指南的质量。

4 结论

本研究通过文献计量学方法梳理国际心力衰竭心脏康复的研究现状、研究热点，为我国心力衰竭心脏康复的研究重点和未来方向提供了参考。建议我国学者在充分了解国内外研究现状的基础上，参考国际研究轨迹，辨证吸纳国际研究热点，着眼于我国心力衰竭病人心脏康复实施过程中现存的问题，加强国际、国内机构和作者之间的合作，从多方面完善心力衰竭心脏康复的研究体系。此外，本研究存在一定的局限性：只检索了Web of Science数据库，缺乏其他中英文数据库的文献支持，存在一定的信息偏倚。且只收录了近20年的相关文献，导致研究结果代表性欠佳，将在以后的研究中进一步完善。