无大血管损伤的颌颈胸部钢筋穿透伤1例

彭铮磊，吴慧敏，田夏元

株洲市中医伤科医院创伤外科，湖南 株洲 412000

颈部或胸部穿透性创伤是外科急症，颈部穿透性创伤可累及毗邻的颅颌及胸部。 颈胸部的联合穿透性创伤并异物存留较罕见，对于此类罕见创伤，因无统一的标准救治处理方案及手术方式可供选择，极为考验临床医师的应变能力。早期迅速且准确的处理同时行积极手术，对患者生存及预后尤其重要。本文报道2016年2月株洲市中医伤科医院经多学科协作成功救治的1例钢筋束自左下颌贯穿颈胸部的病例，钢筋穿透伤仅造成患者下颌骨、多根肋骨及肩胛骨粉碎性骨折，伴右肺挫伤但无肺裂伤，且无气管、大血管的损伤。笔者就其临床特征、治疗方法等进行探讨，总结救治经验，为此类患者救治提供参考。

临床资料

患者男性，56岁，因“颌颈胸部钢筋穿透伤并异物存留1h”急诊入院。因钢筋束断端遗留过长，无法完成CT检查。笔者急会诊后，行胸部X线片检查，以“颌颈胸部穿透伤并异物存留”收入ICU治疗。入院查体:体温36.5℃，脉搏91次/min，呼吸22次/min，血压166/103mmHg，脉搏氧饱和度92%。神志清，头颈右侧偏斜，口腔见鲜血流出，部分钢筋口腔内穿行。见多根长约80cm的钢筋组成的钢筋束自左下颌贯穿颈部、右锁骨上窝入右侧胸背部。在颌颈部钢筋大部分行径均在皮下软组织内，颈前部有多处伤口，可见部分外露钢筋伴流血，未见气泡冒出。右胸背部肩胛骨区皮下可扪及钢筋末端及肩胛骨骨擦感，皮肤未穿破。右侧胸廓压痛，胸廓挤压征(+)，双肺呼吸音清晰。颈部及右侧肩关节被钢筋穿透并固定，活动受限。右上肢肢端血运可。X线片示:右颈肩胸部异物存留；右肩胛骨及第3肋骨腋段骨折。血常规检查：白细胞12.48×109/L，中性粒细胞74.0×109/L；血液生化检查无明显异常。在ICU完善术前准备,开通多组静脉通道补液及止痛等治疗，于20min后送入手术室。在手术室多次C臂机透视后，明确钢筋位置及穿行部位。经创伤外科、骨科、血管显微外科、重症医学科等多学科联合诊治，制定手术方案及相关应急预案。在患者入院1h内行清创探查异物取出手术。手术方法：经鼻腔全麻插管，术中45°左侧卧位，络合碘消毒术野皮肤及外露钢筋束，无菌巾及无菌绷带包扎右上肢。切开左侧口唇、下颌部、颈部钢筋穿透的皮肤软组织探查，解除钢筋在颌颈部的固定，未见明显血管损伤，见下颌骨尖部粉碎性骨折。切开锁骨上窝及锁骨部位的皮肤，可见钢筋呈分散形式穿入深部组织，切断钢筋间相连的筋膜肌肉等软组织，局部止血。于右肩胛骨区扪及突出皮下的钢筋并局部切开探查，取出部分伤道内与钢筋卡压的肩胛骨碎骨块。再解开锁骨上窝处缠绕的外露部分钢筋，钢筋体内部分仍有约10cm伤道无法探查。考虑完全暴露伤道取出钢筋损伤较大，先试行拔除1根钢筋观察，伤口无涌血及气泡冒出。依次小心拔除剩余钢筋，于锁骨上窝处纱布填塞止血。肩胛区彻底清创并放置引流管，下颌及颈部清创后大量过氧化氢、生理盐水反复冲洗，放置伤口引流膜1片后逐层缝合。解除锁骨上窝处压迫止血纱布后，观察局部未见明显活动性出血，用大量过氧化氢及生理盐水冲洗，将小出血灶止血，留置伤口引流管后逐层缝合。测量钢筋体内部分30cm，术中输同型血浆600mL，同型红细胞2单位，麻醉及手术时间3h。术后患者入住ICU，4d后转普通病房，住院治疗46d痊愈出院。出院后1年电话随访未出现其他并发症。术前、术中图片及术后影像资料见图1。本研究获笔者医院医学伦理委员会批准(伦审科第2022012号)。

讨 论

笔者经国内文献检索发现，本例颌颈胸部穿透伤并异物存留为国内首例报道，对于临床工作有借鉴意义。颈部穿透性创伤可累及毗邻的颅颌及胸部，成为颈胸联合的穿透性创伤。颈胸部穿透伤多病情急、伤情复杂且危重[1]；伴有异物存留时体内损伤情况多不能预见[2]。此例患者为7根钢筋组成的钢筋束穿透伤，钢筋束自左下颌贯穿颈部至右侧锁骨上窝呈分散穿入右侧胸背部，颌、颈、胸部均穿透伴有不同程度损伤，损伤部位多且术前诊断不明，其行径中包含气管、大血管、肺、食管、神经等重要组织及器官，为避免病情恶化，应尽早行探查术取出异物。通过参与本例患者的全程救治，笔者认为患者成功救治得益于以下几点.

(1)合理的院前处置及快速的转运：急救现场正确的处理，切忌现场拔除钢筋。快速且安全的离断钢筋后再迅速将患者转运至医院是救治成功的关键[3]。

(2)急诊不必长时间检查及停留：本例急诊用时短，处置得当，在急救人员接诊患者后立即电话通知创伤团队待命，患者入急诊后即开通救治绿色通道。因钢筋体外部分断端过长(约50cm)，在急诊无法完成CT检查，笔者会诊后通过对致伤物行径及临床表现分析不排除有大血管、气管及肺的损伤，病情危急且复杂，立即决定行颈胸部X线片检查后即转ICU进一步处理。有学者认为即便完善CT、B超等检查，因异物的存在所致伪影等导致显像精确度较差，试图术前明确诊断不易且不必[4]，术中探查亦可明确诊断。

图1 患者男性，56岁，因“颌颈胸部钢筋穿透伤并异物存留1h”急诊入院。 a.患者紧急送入手术室术前讨论及术前图片；b.术前X线片；c.经鼻全麻插管多次术前讨论并做术中紧急预案；d.术中完整取出的7根钢筋；e.术后下颌骨CT三维影像；f.术后肩胛骨骨折CT三维影像；g.术后肋骨CT三维影像；h.钢筋拔除术后胸部CT纵隔窗遗留伤道(可见伤道内空腔影)，分析致伤物末端造成的肩胛骨受力点骨折类似只进不出活瓣装置

(3)快速充分的术前准备：开通3组静脉通道及大量备血(术前已备10单位同型浓缩红细胞及足量血浆)。在颈部创伤救治中有国内学者提出需建立2条大的周围静脉通道，有下颈部损伤时应建立下肢静脉通道[5]。统一指挥、快速反应，通过多学科合作诊疗方式，为患者提供最优方案治疗，促进恢复。本病例在ICU及手术室多次开展多学科联合诊治，讨论并制定手术方案，做好大血管及肺损伤的应急预案。

(4)正确的手术方案选择和及时的手术：在伤后1h内完成全麻插管并开始手术。术中笔者尽可能暴露伤道探明损伤情况，在处理钢筋穿透伤时，需重视穿透伤入口处的清创[4]。因钢筋穿透体表与体内软组织摩擦后伤道有细小铁锈脱落，自入口往远端逐渐减少，伤道末端铁锈明显减少。但探查至锁骨上窝后，仍有约10cm体内伤道无法探查，如需强行暴露伤道探查对患者损伤较大且周围重要神经血管组织多，可能造成手术副损伤。笔者团队尝试拔除1根钢筋观察，如大出血，仍可能需直接暴露伤道探查。事实证明笔者团队选择正确，在未对患者造成严重损伤的情况下取出钢筋。在拔除钢筋过程中，笔者发现钢筋并非能轻易拔出。虽有国内报道[6]竹扦、树枝等木质异物表面粗糙拔出时牵拉阻力大，但作者未对其原因具体分析。对于胸部穿透伤致伤物(钢筋或木质棍状物)存留体内在未暴露伤道及松解骨性卡压的情况下难以轻易拔除，笔者分析原因如下：①致伤物头钝，因巨大暴力贯穿体内，造成体内伤道周围广泛软组织损伤，组织出血水肿后与致伤物贴合紧密，若致伤物体内存留过久，组织损伤水肿加重可能更加难以拔除；②钢筋束为7根钢筋扭转组成，每根钢筋并非完全笔直，均“麻花样”扭转弯曲，所造成的伤道非直线型，故拔除时需轻微扭转调整及轻微摇动；③肩胛骨被钢筋贯穿后，骨折碎块沿受力点方向产生移位，肌肉组织与碎骨块形成一个类似“只进不出”的单向活瓣装置造成对钢筋的卡压，拔除过程中致伤物被卡压退出困难。此观点有待将来在临床工作中救治类似病例时进一步验证。本例经胸背部肩胛骨区钢筋末端做切口后广泛松解及取出部分碎骨块并轻微扭转摇动后顺利取出，与国内学者报道[4]相符。所幸钢筋表面光滑，与此软组织及碎骨块“活瓣装置”卡压不紧，如为螺纹钢、树枝等形状极不规则、表面更粗糙的致伤物卡压交锁，取出估计需广泛松解组织、取出碎骨块，难度会进一步加大，所造成组织损害将更大，亦会造成极多的异物脱落于伤道组织内，造成伤口感染等可能。术中应尽可能敞开伤道彻底清创及合理留置引流。本例术中放置多根(颈部、锁骨上窝及肩胛骨区)引流管引流，且对未完全暴露的胸背部伤道留置较长时间(4d)的引流，经充分引流未发生感染。

(5)术后细致管理：术后入ICU重症监护，严密观察引流液性质，如有大量血性液体流出可能需再次手术探查。应用抗生素预防感染、预防破伤风等治疗，视病情进一步完善各项辅助检查。笔者认为穿透伤术后有伤道未完全暴露探查者需加强临床观察及完善辅助检查，无创的磁共振血管造影、磁共振成像及彩超检查尤其重要，可排除创伤性假性动脉瘤以免误漏诊。2013年笔者曾治疗1例臀部刀刺伤患者，伤道深而未完全暴露伤道底部探查。笔者同事在术后管理过程中未完善任何影像学检查，对已形成的臀下动脉假性动脉瘤未及时发现。伤后48d患者臀部胀痛误诊为臀部血肿，在未完善任何影像学检查且未做充足术前准备的情况下探查时假性动脉瘤破裂，致患者严重失血性休克，庆幸抢救成功未造成严重后果。

此类创伤罕见，病情急且损伤不明。合理的院前处置及快速的转运为救治成功的首要条件。急诊不必为明确诊断而过久耽搁，术中探查明确诊断即可。术前及术中需开展多学科协作诊疗，迅速充足的准备、制定并选择最优方案、及时手术，术后需细致管理。本例患者救治成功，得益于笔者医院创伤团队的快速反应及紧密协作。创伤一体化是目前发展的主流趋势[7]，应加快区域性创伤救治体系、创伤中心、创伤医学质量控制中心建设[8]，加强创伤医疗人员的培训，在救治复杂及罕见重症创伤患者时，以创伤外科为主导的多学科协作诊疗模式对患者生存及预后有积极意义。

作者贡献声明：彭铮磊：资料搜集、论文撰写与修改、文献检索；

吴慧敏：研究指导、论文审校；田夏元：资料整理