艾灸与药物治疗轻度认知障碍疗效比较的系统评价与Meta分析

陈 鑫 郭佳颖 修火琴 陈心铭 刘 芳

（福建中医药大学护理学院，福建 福州，350122）

轻度认知障碍（Mild Cognitive Impairment，MCI）是介于正常衰老导致的认知功能衰退和痴呆之间的病理状态[1]。从全球来看，MCI 发病率总体为5.9%，而我国MCI 发病率达14.71%[2]。MCI 不仅会导致记忆障碍、流体智力下降、精神及行为异常、日常生活能力急速减退等，且有20%～40%的概率转化为痴呆，给家庭和社会带来极大经济负担[3]。因此，对MCI 进行早期有效干预，对于延缓病程、提高患者生活质量、降低痴呆转化率以及缓解家庭和社会压力具有重要意义[4]。目前，临床治疗MCI 采用的是与老年痴呆基本相同的治疗策略，但尚无任何一种治疗手段被证明能够有效预防或延缓MCI 进展成痴呆[5]。艾灸作为一种中医治疗方法，具有安全、价廉、不良反应小等特点。近年来，研究比较艾灸与药物治疗对MCI 疗效的文献日益增加，但尚未见相关系统评价。故本研究通过对艾灸与药物治疗轻度认知功能障碍疗效的临床随机对照试验（RCTs）进行系统评价和Meta 分析，以期为艾灸治疗MCI 的临床应用提供循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

检索中国知网、维普、万方、中国生物医学文献等4 个中文数据库，PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、Embase、OVID 等5 个外文数据库，检索时间为自建库至2021年10月7日。中文检索词：灸治/艾灸/灸疗法，轻度认知障碍/轻度认知功能障碍/认知异常等。英文检索词：moxibustion/moxa*/acupoint，mild cognitive impairment/cognitive impairment/MCI/CI 等。根据各数据库采用不同的检索策略，主题词与自由词结合检索，尽可能查全文献。

以中国知网为例的检索策略如下：（SU= 艾灸+艾灸法+艾灸疗法+灸治+灸疗+灸疗法+灸+灸法+隔姜灸+隔蒜灸+隔盐灸+隔附子饼灸+隔药灸+艾条灸+艾炷灸+灸器灸+艾卷灸+熏灸+温针灸+温和灸+回旋灸+雀啄灸+癜痕灸+无瘢痕灸+热敏灸） and （SU= 轻度认知障碍+轻度认知功能障碍+MCI+'mild cognitive impairment'+认知+认知障碍+认知功能+认知缺陷+认知异常+CI+'cognitive impairment'）

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准：①文献类型：所有涉及艾灸与药物治疗MCI疗效比较的RCTs，仅限中、英文；②研究对象：MCI 患者，其MCI 类型、年龄、性别、病程以及发病原因等不限；③干预措施：对照组和试验组分别采用药物治疗和艾灸治疗。对艾灸或药物治疗的方式、剂量、频次、干预时间、取穴等不加区别。对于多组比较的研究，仅分析与本研究相符的组别；④结局指标：蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、简易智力状态检查量表（MMSE）、血管性痴呆辨证量表（SDSVD）、总有效率等。

排除标准：①重复发表的文献；②文献类型为经验报告、个案报告、综述、动物实验等；③无法获取全文或数据缺失的文献；④试验组与对照组干预方法非仅艾灸对比药物。

1.3 文献筛选与资料提取

将检索到的文献导入NoteExpress 文献管理软件（简称NE），先去重后再通过阅读题目和摘要初筛，最后由两名研究人员分别独立阅读全文进行复筛并对结果交叉核对。若出现分歧则与第三方研究人员讨论解决。资料提取内容包含题目、发表年限、作者信息、诊断、干预人数、治疗方案、结局指标、不良反应及随访等。

1.4 文献质量评价

采用Cochrane 偏倚风险评估工具5.1.0 版本对纳入文献进行质量评价。文献质量分别由两名研究人员独立进行评价，出现分歧时请第三方研究人员共同讨论解决。

1.5 统计学分析

采用RevMan 5.4 软件对数据进行分析。计量资料和计数资料分别以均数差（MD）和比值比（OR）整合效应量，各效应量均提供95%置信区间（CI），P＜0.05 表明差异有统计学意义。采用I2值评价各研究间的异质性，P≥0.10，I2≤50%时各研究间异质性低，采用固定效应模型分析；反之异质性高，采用随机效应模型分析，并应对研究结果谨慎解释。当结局指标无法合并或各研究间异质性过高时应采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索与筛选结果

初步检索获取中、英文文献共4 668 篇，经NE 去重后剩余3 313 篇，初筛后剩余34 篇，进一步阅读全文，无法获取全文2 篇，文章数据重复5 篇，研究对象不符合MCI 诊断标准6篇，试验组干预措施含其他治疗9 篇，对照组为非药物治疗2篇，最终纳入文献10 篇。见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献情况

2.2.1 纳入文献基本特征

最终纳入10 篇文献[6-15]，其中9 篇中文，1 篇英文，共涉及821 例MCI 患者。其中试验组424 例，对照组397 例，包括MCI、遗忘型轻度认知障碍（aMCI）、卒中后轻度认知障碍（PSMCI）、阿尔茨海默病源性轻度认知障碍（MCI-AD）及血管性轻度认知障碍（vMCI）患者。各研究中受试者平均年龄均为60 岁以上，治疗组干预方案为艾灸，频次为隔日一次或6 次/周，对照组干预方案均为口服抗AD 的药物，包括乙酰胆碱酯酶抑制剂、二氢吡啶类钙通道阻滞剂及益智药等，如盐酸多奈哌齐片、奥拉西坦胶囊及尼莫地平片，干预时长从3～10 周不等，结局指标包括认知功能量表及认知相关血清指标、中医证候指标及总有效率等。见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.2.2 纳入研究的方法学质量

纳入文献中，1 篇[7]未提及随机分配方法评为不清楚，其余采用了随机数字表或计算机产生随机数字进行随机分组评为低风险；5 篇[10，12-15]采用分配隐藏评为低风险，其余文献均未报道则评为不清楚；盲法方面，所有文献均未报道对研究者和受试者实施盲法评为不清楚；4 篇[10，13-15]采用了评价者盲法评为低风险，其余文献均未报道评为不清楚；所有文献均完整报告其结果数据且未见其他偏倚均评为低风险。见图2。

图2 文献质量评价

2.3 Meta 分析结果

纳入文献中有3 篇[6，9，11]研究结果以图表形式表达而未标明具体数值，无法进行合并及Meta 分析。故最终共7 篇[7，8，10，12-15]文献进入Meta 分析。

2.3.1 认知功能

对4 篇[10，12，13，15]涉及290 例MCI 患者，采用MoCA 评分比较艾灸与药物治疗MCI 患者认知功能疗效的文献进行Meta 分析显示：干预后MoCA 评分[MD=0.62，95%CI （0.21，1.03），P=0.003]，P＜0.05。见图3。对6 篇[7，10，12-15]涉及422 例MCI 患者，采用MMSE 评估疗效的文献进行Meta 分析显示：干预后MMSE 评分[MD=0.69，95%CI （0.35，1.04），P＜0.0001]。见图4。两个指标差异均有统计学意义（P＜0.05）。表明艾灸较药物治疗对改善MCI 患者的认知功能效果更佳。

图3 艾灸与药物治疗MCI 患者的MoCA 评分

图4 艾灸与药物治疗MCI 患者的MMSE 评分

2.3.2 血管性痴呆中医证候

对2 篇[7，15]涉及120 例MCI 患者，采用SDSVD 积分比较艾灸与药物治疗对MCI 患者中医证候影响的文献进行Meta 分析显示：干预后SDSVD 积分[MD=-1.81，95%CI（-2.47，-1.14），P＜0.00001]，差异有统计学意义（P＜0.05）。见图5。表明艾灸较药物治疗对减轻MCI 患者的血管性痴呆中医症候效果更佳。

图5 艾灸与药物治疗MCI 患者的SDSVD 积分

2.3.3 总有效率

对3 篇[7，12，15]涉及126 例MCI 患者，采用总有效率对艾灸与药物治疗MCI 的临床疗效进行比较的文献进行Meta 分析显示：总有效率[OR=2.84，95%CI （1.38，5.87），P=0.005]，差异有统计学意义（P＜0.05）。见图6。表明艾灸治疗MCI的总有效率优于药物治疗。

图6 艾灸与药物治疗MCI 患者的总有效率

2.3.4 安全性评价

对5 篇[6，9，10，13，14]涉及526 例MCI 患者采用4 级分级法安全性评价的文献进行Meta 分析，不良反应发生情况[OR=0.76，95%CI （0.36，1.59），P=0.46]，差异无统计学意义（P＞0.05）。见图7。表明艾灸和口服药物在MCI 治疗中的安全性均良好。

图7 艾灸与药物治疗MCI 患者的安全性

2.3.5 描述性分析

纳入的文献中，3 篇[6，9，11]研究结果以图表形式表达而未标明具体数值，其中1 篇[6]采用MoCA 评分和血清Aβ1-42、Tau、P-tau 蛋白水平和1 篇[9]采用CMS 中无意义图形再认量表结果表明艾灸与药物治疗MCI 疗效相当外，其他指标均表明艾灸比药物治疗MCI 的疗效更佳。1 篇[7]采用HDS 和AD7C-NTP，1 篇[8]采用ANT 和ADL，1 篇[12]采用SDSD 和血清及尿液8-iso-PGF2α，1 篇[13]采用P300 潜伏期，1 篇[15]采用左侧海马MRS 和血清Aβ 进行评价，以上研究结果均表明艾灸治疗MCI 患者较药物治疗能更好地改善其认知功能，效果更佳，且MCI 患者血清及尿液8-iso-PGF2α、血清Aβ水平和左侧海马MRS 指标结果表明艾灸较药物治疗能更好提高机体抗氧化能力，降低MCI 患者的Aβ，改善脑内代谢，从而促进脑神经元修复。1 篇[14]采用CMS 中无意义图形再认量表和CDT，1 篇[10]采用血清Aβ1-42、Tau、P-tau 蛋白水平，结果均表明艾灸与药物改善其认知功能效果相当。

安全性方面，1 篇[12]文献报告艾灸组1 例因原患皮肤病症状加重退出，其余患者无明显不良反应，说明艾灸治疗MCI的安全性优于药物治疗。

3 讨论

本研究Meta 分析结果显示，艾灸对比药物在改善MCI患者MoCA、MMSE、SDSVD 评分及总有效率上更具优势，可见艾灸在改善MCI 患者认知功能，减轻患者中医证候，临床疗效等方面优于药物治疗，且艾灸和药物治疗一样，在MCI患者的临床应用中具有良好的依从性和安全性。

中医学中MCI 没有明确对应的病名，多属“健忘”“呆病”的范畴，其病位在脑，与心、脾、肾密切相关，以肾精亏虚为本，痰、瘀为标，病机多为脏腑功能失调，导致脑络瘀阻，髓海失养[16]。艾灸可通过其温热效应、药化效应及综合效应，刺激特定腧穴及经络系统，达到疏经通络、滋肾生髓、化痰祛瘀、补虚培本的作用[17]。纳入研究中，MCI 的艾灸治疗取穴主要为督脉的百会穴、任脉的神阙穴及足少阴肾经的涌泉穴，其中百会深处即脑髓所在，主宰神志功能，是脏腑气血汇聚之穴，灸之有通调全身经脉气血、补脑增智、调节心、脑、肾的功效；神阙在脐，联络心、脾胃以及肝肾，灸之有“脐通百脉”、温补脾肾、醒脑开窍的功效；涌泉为足少阴肾经经气初出之处，灸之可补肾之元气、益肾填髓，肾精充盈则髓海得养[13]，通过艾灸这些穴位，可充分发挥艾灸填精益髓、化痰祛瘀、益髓健脑的作用，从而有效促进MCI 患者认知功能的康复。

现代医学研究中尚未明确MCI 的发病机制，可能与胆碱酯酶系统、Aβ、tau 蛋白等异常引起的炎性反应、钙超载、氧化应激和细胞凋亡有关[18]。目前临床对MCI 的治疗标准尚未统一，主要参照AD 的治疗方式。本研究纳入文献中药物治疗组采用的抗AD 药物包括乙酰胆碱酯酶抑制剂、二氢吡啶类钙通道阻滞剂及益智药，而艾灸治疗MCI 的临床疗效更优，且依从性和安全性与口服药物治疗一样。有研究表明艾绒燃烧时产生的光谱辐射能促进人体产生大量的腺嘌呤核苷三磷酸，为病态的细胞提供动能，延缓细胞衰老；低浓度艾烟可通过对神经系统的良性效应达到抗氧化损伤的作用，进而改善MCI 患者的认知功能[19]。动物实验也表明，艾灸可明显降低MCI 模型大鼠脑内酸性蛋白酶-1，阻止Aβ 的生成、沉积及其过度表达引发的炎性反应级联效应，从而改善大鼠认知功能[20]。总之，艾灸对于认知功能的改善是通过对机体多个不同途径同时作用实现的，这可能是艾灸对MCI 患者疗效优于药物治疗的一种解释。

本研究尚存在一定局限性：①纳入的文献关于MCI 的诊断标准不统一，且所采用的结局评价指标繁多；②艾灸的用穴、干预频率和治疗周期尚不统一，可能对研究结果产生影响；③本研究Meta 分析的指标多为主观指标，客观指标相对较少且不统一无法合并，可能影响结果。因此，在今后的研究中，应进一步制订统一的MCI 诊断标准及评价标准，并进一步探究艾灸的最佳干预方案，通过更多高质量、大样本的RCTs 进一步比较艾灸与药物治疗MCI 的疗效。