可视喉镜下低温等离子手术在会厌囊肿中应用效果及对术后炎症介质水平的影响

张国仁

会厌囊肿(epiglottis cyst，EC)是临床常见的会厌区疾病，在咽喉良性病变中占比较高，临床主要表现为呼吸不畅、吞咽困难及咳嗽等，对患者生活造成严重影响[1]。手术是现阶段临床治疗EC的主要手段且术式较多，如CO2激光、双极电凝、高频电刀等，但上述方式可造成热损伤，延迟术后康复，随着医疗技术发展，低温等离子手术(low temperature plasma，LTP)逐渐应用于临床，于低温环境下进行，能减轻机体热损伤，术后并发症较少[2-3]。由于会厌区特殊的生理位置，清晰术野和充分暴露病灶是手术成功的关键，传统支撑喉镜下LTP虽能切除病灶，但术中存在喉镜固定不稳、操作空间受限等缺陷，并发症风险高[4]。如何改善手术情况、减少并发症发生一直是临床研究焦点。有研究[5-6]显示，可视喉镜能避免支撑喉镜缺陷，且兼具直接喉镜和内镜优势，在难治性上呼吸道疾病治疗方面具有显著优势。选取本院43例可视喉镜下实施LTP治疗的EC患者与同期43例支撑喉镜下实施LTP患者进行对照研究，旨在进一步分析可视喉镜下LTP的临床优势。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2019年6月—2022年1月本院收治的86例EC患者，均经纤维喉镜或喉镜确诊为EC，按照就诊序号对每位患者赋予1位随机数，1至43号为可视组，44至86号为支撑组。可视组男26例，女17例；年龄18～52(35.72±6.55)岁；病程17～30(23.72±2.63)月；囊肿位置：会厌谷24例，舌会厌9例，会厌舌面10例；囊肿数量：多发15例，单发28例；囊肿直径7～16(11.73±1.95)mm。支撑组男23例，女20例；年龄19～52(36.14±5.86)岁；病程19～31(24.47±2.51)月；囊肿位置：会厌谷21例，舌会厌10例，会厌舌面12例；囊肿数量：多发13例，单发30例；囊肿直径8～17 mm(12.13±1.86)mm。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：咽喉无既往手术史；无呼吸道疾病患者；无手术禁忌证；患者认知功能正常者；签署同意书。排除标准：麻醉禁忌证患者；确诊为恶性肿瘤者；合并脏器功能异常者；合并严重颈椎疾病、精神疾病者。该研究符合《赫尔辛基宣言》[7]中人类受试者医学试验的相关伦理原则，经我院医学伦理委员会批准同意。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 (1)术前准备：术前完成相关检测排除禁忌证，术前4 h禁食水干预。仪器：支撑喉镜[沈阳沈大公司，型号：HZ-1型，辽食药监械(准)字2013第2220207号]，可视喉镜(麦氏公司，型号：McGrath MAC，国械注进20172227144)，等离子手术系统(Medtronic，型号：40-405-1，20183250140)。均由同一医师团队于无菌环境下完成操作。取仰卧位，气管插管实施全麻。支撑组采用支撑喉镜下LTP：置入支撑喉镜，经咽峡充分暴露舌根会厌区，微调喉镜前端并进行固定，喉镜钳提拉囊肿使其远离会厌舌面，等离子刀头采用医用盐水辅助，沿囊肿与黏膜边界偏黏膜侧进行消融切割，操作过程根据要求调整支撑喉镜位置，直至囊肿完全切除，确认为活动性出血点，依次退出操作仪器。可视组采用可视喉镜下LTP：麻醉起效后，沿舌中线置入口腔，轻提喉镜，沿喉部生理学方向深入直至会厌谷，根据声门情况，调整镜头充分暴露囊肿，操作钳牵拉囊肿使其远离会厌舌面，采用等离子刀头沿囊肿与会厌舌面交界处，边切边凝直至囊肿切除。术后2组均予以抗感染干预。

1.2.2 检测方法 采集静脉血5 mL，常温凝固，离心分离血清备用。以ELISA检测血清趋化因子(Eotaxin)、IL-6、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、CRP水平，试剂盒购自北方生物试剂研究所。采用流式细胞仪(碧迪公司，BD FACSCanto Ⅱ型，批准文号20152221424)检测淋巴细胞(CD4+、CD8+)，并计算CD4+/CD8+。

1.3 观察指标 (1)疗效。显效：会厌色泽正常，吞咽、呼吸功能无异常，咽部疼痛、异物感基本消失；有效：会厌色泽基本正常，咽部功能基本恢复，咽部疼痛、异物感较术前好转；无效：未达上述标准或病情加重。显效、有效计入总有效率。(2)围术期指标，包括手术时间、术中出血量、白膜消失时间。(3)血清炎性介质水平，包括Eotaxin、TNF-α、CRP、IL-6。(4)细胞免疫功能指标，包括CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。(5)并发症情况，包括咽弓撕裂、黏膜损伤、创面出血、门齿损伤。(6)比较2组随访6个月复发率。

2 结果

2.1 2组疗效比较 2组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组疗效比较

2.2 2组围术期指标比较 可视组术中出血量、手术时间、白膜消失时间低于支撑组(P<0.05)。见表2。

2.3 2组炎性介质水平比较 术前，2组TNF-α、Eotaxin、IL-6、CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1 d，2组CRP、IL-6、Eotaxin、TNF-α水平均上升，且可视组低于支撑组(P<0.05)。见表3。

表2 2组围术期指标比较

表3 2组炎性介质水平比较

2.4 2组细胞免疫功能指标比较 术前，2组CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1 d，2组CD4+、CD4+/CD8+下降，CD8+升高，且可视组CD4+、CD4+/CD8+高于支撑组，CD8+低于支撑组(P<0.05)。见表4。

表4 2组细胞免疫功能指标比较

2.5 2组并发症情况比较 2组并发症总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组并发症总发生率比较

2.6 2组复发率比较 随访6个月，可视组脱落2例，支撑组脱落1例。可视组复发率2.44%(1/41)，支撑组复发率4.76%(2/42)，2组复发率比较，差异无统计学意义(χ2=0.001，P=0.983)。

3 讨论

EC为耳鼻喉科常见良性病变，分为先天性和后天性，先天性主要是机体发育缺陷，造成黏膜下囊肿生成；而后天性主要因创伤、机械刺激引起炎症，导致局部腺管阻塞，腺体分泌黏液淤积所致[8-9]。该病早期无显著症状，随着病情进展，可诱发急性会厌炎、脓肿等，严重者可致患者突发性死亡，确诊后应及早进行有效治疗措施[10]。手术为EC主要治疗方式，充分暴露病灶和术野清晰是手术成功基础，早期临床治疗EC多采用CO2激光、双极电凝，但均会损伤周围健康组织，影响手术疗效。LTP作为目前最常用的治疗手段，其通过射频产生能量将分子结合键破坏，使靶组织细胞水解，且低温环境下实施，能有效避免热损伤[11]。既往实施LTP以支撑喉镜辅助，但该术法为清晰术野、获取充足操作空间，需将支撑喉镜深入，易对咽喉软组织造成损伤[12-13]。可视喉镜是新型视频辅助工具，与支撑喉镜相比具有以下优势[14-15]：前端装有防雾摄像头，能将拍摄图像放大，便于明确病灶范围，为手术操作提供依据；同时操作简单、轻巧灵便，且其形态依据咽喉结构设计，对患者取位、活动度无特殊要求，能减少操作过程组织损伤。研究[16-17]均证实可视喉镜下实施手术是安全有效的治疗方法。

本研究显示，2组治疗总有效率、随访6个月复发率差异无统计学意义，可视组术中出血量低于支撑组，手术时间、白膜消失时间短于支撑组，提示可视喉镜与支撑喉镜下LTP治疗EC均能取得满意疗效，但可视喉镜能优化手术情况，减轻组织损伤，促进白膜脱落，有助于改善预后。2组并发症总发生率比较差异无统计学意义，与张万路等[16]研究存在差异，可能与该研究样本量较小相关，但可视组并发症总发生率略低，说明可视喉镜下LTP对减少并发症风险具有积极作用。受手术创伤、应激、麻醉等因素影响，单核细胞、巨噬细胞活性增强，促使炎性介质释放，激活机体炎性反应[18]。其中TNF-α由单核巨噬细胞分泌，具有免疫调节机制，能激活炎性反应；IL-6是多功能炎性介质，能激活炎性级联反应，加重机体损伤；CRP是由肝脏细胞分泌的反应蛋白，敏感性较高，当机体感染、受到创伤时，其水平迅速升高，且与感染、创伤程度呈正相关；Eotaxin由上皮细胞分泌，对嗜酸粒细胞具有较强趋化作用，可加重机体损伤。此外，炎性反应作用于淋巴细胞，会抑制免疫细胞增殖，减轻免疫细胞对炎性介质抑制[19]。本研究显示，术后可视组炎性介质水平、细胞免疫功能指标优于支撑组，提示可视喉镜下LTP能降低炎性反应程度，减轻免疫功能抑制，有助于术后恢复，其原因可能与可视喉镜下手术时间较短、术中组织分离较轻、术后恢复环境较好有关。

综上所述，可视喉镜下LTP治疗EC疗效显著，安全性较高，且能优化手术路径，缩短手术时间，降低炎性反应程度，减轻免疫功能抑制，有助于改善预后。