关节镜下三隧道重建术治疗膝关节前交叉韧带损伤患者的疗效分析

韩秀丰，赵学航，栗磊，路文超，刘锐

前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)为连接股骨与胫骨纤维样结缔组织，能限制胫骨过度前移，与其他组织共同作用使人体下肢完成各种运动，对维持膝关节稳定性具有重要作用[1]。相关研究[2]显示，ACL损伤为常见膝关节韧带损伤，约占比80%，随着病情进展，可导致患者关节反复扭伤、半月板损伤及软骨损伤等，严重影响患者生活质量。目前，关节镜下韧带重建术是治疗ACL损伤主要手段，但由于ACL解剖结构较为复杂，ACL重建失败率较高。近年，有研究[3-4]提出，股骨隧道定位精确度是关节镜韧带重建术成功的关键，临床针对股骨隧道的选择尚存争议。为进一步探究关节镜下三隧道ACL重建术的临床疗效，本研究选取118例膝关节ACL损伤患者进行分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经我院医学伦理委员会审核批准(批号：2018080024)。选取2019年5月—2021年9月我院收治膝关节ACL损伤患者118例为研究对象，均符合《前交叉韧带(ACL)断裂处理的循证建议》[5]中膝关节ACL损伤诊断，且经影像MRI显示患肢十字韧带位置断裂，肢体稳定性下降。采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组59例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 入选标准

1.2.1 纳入标准 (1)患者存在关节韧带重建意愿；(2)无股骨、髁间畸形或其他影响手术疾病患者；(3)保守治疗无效且符合ACL重建指征；(4)均为单侧患病；(5)具有膝关节病史患者；(6)患者签署同意书。

1.2.2 排除标准 (1)精神系统、脏器功能障碍者；(2)确诊为恶性肿瘤者；(3)麻醉禁忌症患者；(4)合并糖尿病、坏血症等严重代谢性疾病；(5)合并多发韧带损伤者。

1.3 方法 患者入院后完成相关检测并由同一医师完成手术。患者均实施硬膜外麻醉，取平卧位，采用膝关节镜探查ACL损伤情况，保留残端。对照组采用悬吊固定术，具体操作：于同侧骨薄肌肌腱制备ACL移植物，测量其直径，由膝关节前内入路，确定股骨定位点左侧(1～2点)；建立股骨隧道，明确半月板与周围解剖关系，膝关节屈曲90°置入股骨骨道定位器，将2根钢板引入骨道，使钢板翻转并横跨股骨皮质，悬吊固定移植肌腱，关节镜下确认ACL张力，以螺钉固定，置引流管，逐层关闭切口。观察组实施关节镜三隧道重建术，具体操作：关节镜辅助建立三隧道，胫骨隧道位置为足印区、髁间窝后缘左侧、右侧；切除骨薄肌腱、半腱肌，设置预张力20磅(15 min)，制成双股半腱肌、股薄肌肌腱分别置入股骨、胫骨隧道并拉入股骨隧道；以挤压垫进行固定股骨侧，膝关节屈曲15°压胫骨关节，以挤压钉固定后外束，膝关节屈曲60°压胫骨关节，挤压钉固定后外束；关节镜下明确张力，确保无撞击，逐层关闭切口。术后2组患者均进行常规抗感染干预，遵循医嘱进行功能训练。

1.4 观察指标 (1)手术相关指标。包括手术时间、住院时间及负重开始时间。(2)疼痛程度。以视觉模拟量表(VAS)评估术前及术后3、7 d疼痛程度，评分范围0～10分。0分：无痛；1～3分：轻微疼痛，不影响生活；4～6分：中度疼痛，对生活造成一定影响，但能忍受；>7分：剧烈疼痛，难以忍受。(3)血清指标水平。采集患者手术前后静脉血5 mL，室温凝固，以全自动血型分析仪(伯乐公司，IH-1000)对血液进行离心处理，分离上层血清。采用ELISA测定血清骨钙素(BGP)、基质金属蛋白酶(MMP-1)、骨桥蛋白(OPN)、骨桥蛋白配体(CD44)水平。(4)膝关节功能评分。以膝关节Lysolm量表(Lysolm)评分评估膝关节功能恢复情况，0～100分，评分越高表示膝关节功能恢复越好；以膝关节功能评分表(KSS)评分评估膝关节稳定性，0～25分，得分越高表示膝关节稳定性越好；采用膝关节IDKC量表(IDKC)评分评估膝关节活动情况，0～100分，评分与膝关节活动情况呈正相关。(5)膝关节活动优良率。以美国特种外科医院膝关节评分(HSS)进行评价，优>84分；良：70～84分；中：60～69分；差≤59分。

2 结果

2.1 2组患者手术相关指标比较 2组患者手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者住院时间、负重开始时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者手术相关指标比较

2.2 2组患者VAS评分比较 2组患者术前VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3、7 d，2组患者VAS评分均低于术前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者VAS评分比较分)

2.3 2组患者血清指标水平比较 2组患者术前血清OPN、CD44、BGP、MMP-1水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月，2组患者血清OPN、CD44、BGP、MMP-1水平均低于术前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.4 2组患者膝关节功能评分比较 2组患者术前Lysolm、KSS、IDKC评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月，2组患者Lysolm、KSS、IDKC评分均高于术前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表4 2组患者血清指标水平比较

表5 2组患者膝关节功能评分比较分)

2.5 2组患者膝关节活动优良率比较 观察组术后3个月膝关节活动优良率96.61%高于对照组86.44%(P<0.05)。见表6。

表6 2组患者膝关节活动优良率比较

3 讨论

ACL损伤为临床常见运动损伤，多因屈膝外旋、外翻、过伸所致。韧带重建术是ACL损伤常用治疗手段，能有效恢复韧带连续性，适应膝关节肌力变化，恢复膝关节功能[6]。悬吊固定术是常用韧带重建方式，以单隧道进行重建，早期稳定性好，能降低挤压、隧道破裂等不良事件风险。但有研究[7]显示，随着时间推移，移植物在隧道滑动，形成蹦极效应，会导致肌腱受力不均，从而破坏移植韧带，影响预后质量。

关节镜三隧道韧带重建术将微创理念与快速恢复理念结合，能有效弥补悬吊固定术不足，有助于患者及早进行功能训练，缓解术后疼痛，改善膝关节功能。与悬吊固定术相比具有以下优势[8-9]：(1)关节镜实施手术视野更加清晰，韧带重建精度高，手术成功率高；(2)创伤轻微，安全性高，有利于术后及早进行功能训练，改善生活质量；(3)能模拟正常ACL，增加腱骨接触面积，均衡运动负荷，促进腱骨愈合，降低移植物应力集中造成韧带断裂风险；(4)能最大限度保留股骨后外髁骨量，降低再修复难度。本研究显示，2组手术时间比较差异无统计学意义，观察组住院时间、负重开始时间短于对照组，与王巍等[10]研究类似。上述结果提示关节镜下三隧道韧带重建术效果确切，术后恢复迅速，能及早进行功能训练。观察组术后1、3 d VAS评分低于对照组，可能与创伤轻微，局部血液循环重建迅速，能及早进行功能训练有关。

ACL重建不同于天然ACL，其主要目的是重建后最大限度恢复关节稳定性，改善膝关节运动功能。但受隧道设计、移植物、固定方式、术后训练等多种因素影响，术后移植物易出现碰撞导致损伤，影响关节稳定性[11]。本研究术后3个月随访结果显示，观察组Lysolm、KSS、IDKC评分高于对照组，膝关节活动优良率高于对照组，提示关节镜下三隧道双束ACL重建在改善膝关节活动方面具有显著优势。分析原因可能为该术双束重建韧带更接近重建前韧带前内束与后外束，更有利于恢复膝关节功能，且该术创伤轻微，术后恢复迅速，能及早进行功能训练。但本研究存在一定局限性，关于单束重建与双束重建后膝关节旋转稳定性优势，临床尚存争议。Oh等[12]研究显示，韧带双束重建前后稳定性优于对照组，旋转稳定性与单束重建无显著差异。而本研究仅以IDKC评估膝关节整体稳定性，缺乏前后、旋转稳定性的精准量化评估，有待进一步分析探究。

相关研究[13-14]显示，机体移植物愈合可分为直接愈合和间接愈合，但无论哪种愈合均与血供、细胞因子及细胞外基质等因素密切相关。其中OPN主要分布于软骨组织，能促使胶原酶分泌，降解软骨基质，其水平能评估骨关节疾病病情；CD44为跨膜糖蛋白，能增加细胞基质间黏附能力，且在细胞基质间信号传递过程中有重要作用，在多种软组织损伤、骨折患者血清中呈高水平表达；BGP为基谷氨酸蛋白，是反映机体骨代谢敏感性指标；MMP-1为间质胶原酶，是关节软骨降解关键酶，能激活蛋白酶原、降解基质、参与软骨损伤[15-16]。因此，血清指标变化情况能作为反映病情程度、预后恢复情况的敏感性指标。本研究显示，2组术后3个月血清OPN、CD44、BGP、MMP-1水平均较术前降低，可见两种ACL重建方式均能降低血清指标水平，促进病情恢复，且观察组低于对照组，可能与关节镜手术创伤轻微，有助于重建局部血运，改善机体代谢功能，促进血清细胞因子吸收有关，这也是观察组患者恢复迅速的重要原因。

综上所述，关节镜下三隧道重建术用于膝关节ACL损伤患者能缩短康复进程及负重功能训练开始时间，缓解疼痛，增加膝关节稳定性，提高膝关节活动能力。