早孕期超声测量胎儿脉络丛及枕额径诊断开放性脊柱裂

刘书丽，马秀丽，何 平，张 岩

(中国医科大学沈阳市第四人民医院超声科，辽宁 沈阳 110031)

脊柱裂为后神经孔闭合失败所致常见神经管缺陷畸形，分为开放性和闭合性,开放性脊柱裂(open spina bifida, OSB)预后较差[1]。既往根据胎儿脑干(brain-stem, BS)宽度及脑干至枕骨距离(brain stem-occipital bone distance, BSOB)检测胎儿OSB；产前超声测量早孕期胎儿颅脑脉络丛(choroid plexus, CP)及枕额径(occipitofrontal diameter, OFD)变化有助于尽早检出OSB[2]。本研究观察早孕期(孕11～13+6周)产前超声测量胎儿CP及OFD诊断OSB的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2013年9月—2022年6月于沈阳市第四人民医院接受早孕期(孕11～13+6周)超声检查的202名单胎妊娠孕妇，年龄17～42岁，平均(31.3±5.8)岁；超声显示其中177胎未见明显异常、且经出生后追踪证实无异常(正常组)，25胎超声发现颅脑结构异常并持续妊娠至中孕期，后经引产证实OSB(OSB组)。检查前孕妇均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 由具有10年以上产前超声诊断经验的副主任医师及主任医师各1名采用Philips IU22或GE Voluson E10、GE Voluson E8三维超声诊断仪，频率3～6 MHz经腹二维及三维探头行系统产前超声检查。嘱孕妇仰卧或侧卧，首先以连续顺序扫查法行常规经腹扫查，于颅脑正中矢状切面和侧脑室水平横切面观察早孕期胎儿脑干及CP形态、BSOB等，于脊柱正中矢状切面观察胎儿脊柱排列是否整齐及皮肤完整性。采取平行测量方法于颅脑正中矢状切面，将游标置于BS或BSOB两端内侧缘测量BS宽度及BSOB，并计算BS/BSOB；于侧脑室水平横切面测量CP及OFD，CP取最大长度，将游标置于颅骨枕额部外侧缘测量OFD，并计算CP/OFD。上述参数均重复测量3次，取均值为最后结果。

1.3 统计学分析 采用SPSS 23.0统计分析软件。以Kolmogorov-Smirnov检验对计量资料行正态性检验，符合正态分布者以±s表示，组间行独立样本t检验。基于早孕期产前超声检查结果推算胎儿胎龄，并以之校正头臀长(crown-rump length, CRL)；采用Pearson相关性分析观察CRL与产前超声指标的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

正常组[(31.3±5.8)岁]与OSB组[(30.6±6.5)岁]孕妇年龄差异均无统计学意义(t=0.510，P=0.610)。

2.1 早孕期胎儿脑部及脊柱超声表现 正常组177胎(177/177,100%)早孕期产前超声均清晰显示CP及OFD；其中150胎(150/177,84.75%)清晰显示BS及BSOB，正中矢状切面中，脑干、CP、第四脑室、颅后窝池、间脑、中脑等结构未见明显异常，间脑与中脑呈“8”字形，27胎(27/177,15.25%)未能测量BS宽度及BSOB(图1、2)；胎儿脊柱未见明显异常。

图1 正常组胎龄12+3周胎儿，颅脑正中矢状切面声像图示BS宽度1.78 mm，BSOB为4.12 mm，BS/BSOB为0.43 图2 正常组胎龄12+3周胎儿，侧脑室水平横切面声像图示CP为11.43 mm、OFD为21.82 mm，CP/OFD为0.52 图3 OSB胎儿 A、B.12+3周颅脑正中矢状切面(A)及侧脑室水平横切面(B)声像图示BS宽度2.78 mm，BSOB为1.95 mm，BS/BSOB为1.43，CP为15.53 mm，OFD为23.48 mm，CP/OFD为0.66；C.18+2周脊柱正中矢状切面声像图示胎儿脊柱腰骶段成角畸形；D.引产大体标本图示骶腰骶段脊柱裂

OSB组25胎(25/25,100%)产前超声均清晰显示CP及OFD，因颅内压降低颅内结构移位、小脑下移等致CP增大并可伴形态改变(n=6)，OFD减小、CP/OFD明显增大；18胎(18/25,72.00%)清晰显示BS、BSOB，间脑与中脑“8”字形态发生弯曲或变形，第四脑室变小或消失，小脑延髓池闭塞，7胎(7/25,28.00%)无法清晰显示并测量BS宽度及BSOB。见图3。其中6胎骶尾部发育不良且累及椎骨较多、脊柱明显变形(图3)、侧弯致CRL变短而疑诊OSB；19胎受累椎体较少，脊柱排列基本正常，CRL无明显改变。

2.2 组间早孕期产前超声指标比较 相比正常组，OSB组胎儿BS及CP增宽，BSOB及OFD缩小，BS/BSOB及CP/OFD均增大(P均<0.001)。见表1。

表1 早孕期OSB胎儿与正常胎儿超声指标比较(±s)

表1 早孕期OSB胎儿与正常胎儿超声指标比较(±s)

组别CRL(mm)BS(mm)∗BSOB(mm)∗CP(mm)OFD(mm)CP/OFDBS/BSOB∗OSB组(n=25)60.70±7.33(校正后)2.54±0.251.51±0.3114.31±0.5422.42±1.820.63±0.081.35±1.06正常组(n=177)61.91±6.532.09±0.393.87±0.6612.53±0.6823.92±1.540.51±0.060.55±0.13t值-0.7334.772-14.94310.698-3.8287.7168.869P值0.465<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

注：*：针对产前超声清晰显示BS、BSOB的正常组150胎及OSB组18胎进行统计分析

2.3 早孕期产前超声指标与CRL的相关性 正常组中，超声清晰显示150胎BS、BSOB，其BS宽度、BSOB、CP及OFD均与CRL呈正相关(r=0.592、0.794、0.565、0.772，P均<0.05)，CP/OFD、BS/BSOB与CRL均呈负相关(r=-0.663、-0.276，P均<0.05)。OSB组超声清晰显示18胎BS、BSOB，其校正后CRL与BS宽度、BSOB、CP及OFD均呈正相关(r=0.529、0.774、0.495、0.637，P均<0.05)，与CP/OFD、BS/BSOB均呈负相关(r=-0.558、-0.231，P均<0.05)。见图4。

图4 OSB组胎儿校正后CRL与早孕期BS宽度(A)、BSOB(B)、CP(C)、OFD(D)、CP/OFD(E)及BS/BSOB(F)的相关性散点图

2.4 随访 正常组177胎经系统产前超声筛查未见明显异常，且出生后追踪证实无异常。OSB组25胎中，6胎早孕期超声检查疑诊OSB，中孕期胎儿颅脑超声检查均见“香蕉小脑”，脊柱矢状切面见腰骶段椎弓骨化中心连续性回声中断，呈“V”字改变，脊柱明显后凸畸形，伴局部皮肤及软组织回声缺损而确诊OSB并予引产；19胎中孕期超声均见“香蕉小脑”，脊柱平行排列的两条串珠样强回声带仅在受累部位出现声线连续性中断，伴局部皮肤高回声带和软组织缺损并出现外膨囊性包块(图5、6)，包块可见条样强回声带，后均予引产。

图5 OSB组23+3周胎儿，脊柱正中矢状切面声像图示骶尾段脊膜膨出 图6 OSB组23周胎儿，三维超声声像图示骶尾段脊柱裂外膨囊性包块

3 讨论

胎儿神经管缺陷约占全部胎儿畸形的1/4，男女比例为1∶40。根据神经管发育受阻时间及部位，神经管畸形可分为无脑畸形、露脑畸形、脊柱裂及脑或脑膜膨出等。神经管正常于胚胎发育第24～28天闭合，若闭合受阻，可形成神经管缺陷畸形。脊柱裂指背侧两个椎弓未能融合所致脊柱畸形，脊膜和(或)脊髓通过未完全闭合的脊柱疝出或露出。OSB可出现两种神经损伤，一种为受累段脊髓神经损伤导致双下肢运动异常及大小便失禁，合并足内翻畸形提示脊神经严重损伤；另一种为小脑扁桃体疝致脑室扩张或脑积水，可影响运动及认知功能等[3-4]。

目前多以胎龄18～22周为产前筛查胎儿OSB的时间窗，超声发现胎儿脊柱裂的直接声像图改变时，结合胎儿颅内结构继发改变，如“柠檬头”“香蕉小脑”及后颅窝消失等，可明确诊断OSB。研究[5]发现，最早在胎龄12周时可检出胎儿小脑扁桃体疝相关征象，胎龄13周时即可出现“柠檬头”[6]。文献[7-8]报道，早孕期产前筛查时，OSB胎儿第四脑室可表现正常，提示胎儿第四脑室正常不能完全排除OSB可能。第四脑室为液性区域，脑干为实性结构，相对不易发生形态改变且易测量。临床主要通过测量BS宽度及BSOB并计算其比值评估早孕期胎儿是否存在OSB[9]。

相比脊柱裂带来的直接声像图改变，早孕期胎儿颅内结构异常更易被检出。本组25胎OSB中，6胎受累脊柱节段较多，早孕期超声因脊柱明显变形而疑诊OSB，但孕妇选择继续妊娠，中孕期超声发现典型颅脑改变，脊柱腰骶段椎弓见多节段骨化中心裂开，伴局部皮肤及软组织回声缺损而明确诊断OSB；19胎受累节段脊柱较少，早孕期仅见颅内结构异常而未见明显脊柱异常，后于中孕期确诊OSB。本研究正常组胎儿早孕期BS、BSOB、CP及OFD均随CRL增大而增大，BS/BSOB及CP/OFD与CRL呈负相关，与既往研究[10]相符；而在脊柱受累节段较多的OSB胎儿，由于CRL变小，BS、BSOB、CP及OFD均可能在正常范围，需要对CRL加以校正，相关性分析结果显示OSB组早孕期各参数与CRL的相关性与正常组类似。本研究OSB组胎儿早孕期BS宽度及BS/BSOB增大、BSOB减小，与马莉等[11]的结果相似；其CP及CP/OFD增大、OFD减小的原因在于脑脊液渗漏致大脑“干燥症”、小脑下移致中脑导水管狭窄引起CP及侧脑室扩张，与KALAFAT等[12]的结果相符合。在中孕期，OSB胎儿背部皮肤连续性中断，脑脊液经皮肤缺损处渗入羊膜囊，使椎管内压低于颅内压，导致小脑向下疝入枕骨大孔、第四脑室及小脑幕和延髓移位，后颅窝池消失而呈“香蕉小脑”。推测OSB胎儿早孕期及中孕期颅内结构特征性改变是由同一致病因素所致在不同发育阶段的不同表现。

另外，本研究正常组27胎(27/177，15.25%)、OSB组8胎(7/25，28.00%)产前超声未能清晰显示并测量BS宽度、BSOB，而CP及OFD均可清晰显示，提示在操作可及性方面，用于测量CP/OFD指标的切面较测量BS/BSOB指标的切面更易获得。于早孕期测量CP及OFP，根据CP及CP/OFD增大、OFD减小等特征性改变进行筛查有利于提高早孕期诊断OSB的准确性和可操作性。

综上所述，早孕期产前超声测量胎儿CP及OFD有助于尽早诊断OSB。但本研究样本量有限，且均来自单一中心，尚需进一步开展大量临床研究以界定CP及OFD等相关指标异常。