失效模式与效应分析对长期卧床患者压力性损伤的预防效果观察

顾黎军 胡 丹 杨 丽

南京医科大学附属医院常州第二人民医院烧伤整形科，江苏省常州市 213000

压力性损伤(PI)是一种局部组织损伤，主要因长期或(和)强烈存在的压力、剪切力所致。PI是长期卧床患者常见并发症，患者可出现完整皮肤或开放性溃疡，部分可伴有不同程度疼痛，不仅影响患者康复，且对生活质量有较大影响。因此，在长期卧床患者护理中，采取有效措施预防PI，至关重要。但传统护理模式存在诸多缺陷，已难以满足临床需求，近年来，失效模式与效应分析(FMEA)在各领域得到广泛运用，其作为一种科学管理工具，在降低潜在风险，提高工作质量方面有确切作用。为进一步提高长期卧床患者PI预防效果，将FMEA应用于临床，现将结果分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2019年1月—2021年12月收治的长期卧床患者104例，以随机数字表法分为两组：对照组52例，男29例，女23例；年龄32～84岁，平均年龄(59.18±4.25)岁；文化水平：初中及以下12例，高中或中专26例，大专及以上14例。观察组52例，男27例，女25例；年龄36～81岁，平均年龄(59.21±4.39)岁；文化水平：初中及以下10例，高中或中专24例，大专及以上18例。两组一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)生命体征基本稳定；(3)意识清楚，无认知、视听、交流障碍；(4)患者及家属对本研究知情且同意；(5)病历资料完整；(6)获伦理委员会审批。排除标准：(1)入组前存在PI；(2)重要脏器严重功能不全；(3)合并开放性创伤者；(4)合并严重皮肤疾病患者；(5)精神疾病患者；(6)病情不允许翻身或使用防护用具者。

1.2 方法

1.2.1 对照组行常规PI预防护理。保持患者皮肤清洁及床单、病服平整、干净；定时协助患者翻身或改变体位；使用气垫床，四肢骨突部位使用气囊或水囊予以保护；予以健康教育、营养支持及心理干预。

1.2.2 观察组在对照组基础上实施FMEA。(1)组建FMEA小组：挑选4名经验丰富的高年资护士为组员，由1名护士长担任小组长，所有组员接受FMEA相关知识的学习及培训，共同讨论，运用FMEA分析步骤，对长期卧床患者PI预防管理中的关键环节予以风险评估，并提出改进方案。(2)制作流程图：根据讨论结果，长期卧床患者PI预防管理的相关流程，包括PI风险评估、PI高风险者动态管理、采取PI预防措施、对患者进行健康宣教指导。(3)失效模式分析：小组成员查阅以往PI患者病历资料，并通过头脑风暴法共同探讨，寻找各流程可能的失效模式，并分析其失效的风险因素，对相应危机值(RPN)予以计算，失效模式的频率(O)、严重度(S)、探测度(D) 3个因子相乘即为RPN，各因子均赋值1～10分，RPN分值与失效风险呈正相关，当RPN>125，提示该流程需改进。见表1。(4)改进措施：针对PI预防流程中的失效模式进行改进。①评估不足：加强PI预防方面理论、实践考核，反复强调PI预防的重要性，定期进行思想教育，提高护士责任心及风险意识；统一使用Braden量表作为风险评估工具，组织护士对量表进行学习，提高使用、填写的规范性。②动态管理效果不佳：明确高风险患者具体评估时机及频次，对于Braden<12分患者，需至少每日评估1次，Braden为13～14分患者，每2d评估1次，对于评分>15分患者，每3d评估1次；明确监管职责，护士每次评估后及时记录，护士长予以不定期检查及指导，对于Braden<12分患者，护士长需予以复评。③PI预防措施不到位：应用床头翻身卡，每次翻身后对皮肤情况予以记录并签名，对于高危患者，换班时严格执行床边交接；选择符合患者需要的防护用具，高危患者骨隆突处使用预防性敷料；加强患者营养状况筛查，根据患者具体情况选择适当营养支持方式，保障热量、蛋白质、维生素摄入，对于存在营养不良风险者，及时咨询营养师；加强护士PI预防知识学习，实施分层培训；建立层级监控机制，小组护士长每日质控，检查PI预防措施落实情况，片区护士长负责每周督查，并将问题反馈给小组进行改进。④宣教效果不理想：采用视频、图册等多元化宣教方式，并合理应用微信群、公众号等平台实施宣教；宣教时尽量用通俗语言，并耐心解答患者疑问；加强与患者、家属的交流沟通，以亲切语言取得患者信任，鼓励患者参与PI预防。

表1 长期卧床患者PI预防流程中的失效模式分析

1.3 观察指标 (1)PI风险：采用Norton、Braden量表对患者干预前、后PI风险予以评估。Norton包含5个条目，分别为移动能力、身体状态、精神状况、失禁情况及活动功能，量表分值范围5～20分[1]；Braden共包含6个条目，包括营养、活动、感觉、剪切及摩擦力、潮湿、移动，量表分值范围6～23分[2]。两量表分值越高，PI发生风险越低。(2)遵医行为：观察患者干预后遵医行为，包括积极配合翻身、使用防护用具、主动报告皮肤变化、合理膳食。(3)PI发生情况：根据美国国家压疮咨询委员会(NPUAP)相关标准[3]，对患者PI发生情况予以判断。损伤程度由低至高分为：①1期：皮肤完好，出现指压不变白的红斑；②2期：伴有真皮层暴露的局部皮层缺失；③3期：出现全层皮肤缺失；④4期：全层组织与皮肤缺失；⑤不可分期：焦痂、腐肉掩盖，无法判断组织缺损程度；⑥深部组织损伤：出现指压不变白的紫、栗或深红色。

2 结果

2.1 两组PI风险评分对比 干预前，两组Norton、Braden评分对比，无统计学差异(P>0.05)；干预后，观察组上述评分均高于同期对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组干预前、后Norton、Braden评分对比分)

2.2 两组PI发生率对比 观察组PI发生率为5.77%，低于对照组的19.23%，差异有统计学意义(χ2=4.308，P=0.038<0.05)，见表3。

2.3 两组遵医行为对比 观察组积极配合翻身、使用防护用具、主动报告皮肤变化、合理膳食患者占比均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表3 两组PI发生率对比[n(%)]

表4 两组遵医行为对比[n(%)]

3 讨论

PI是临床常见并发症，有数据显示[4]，我国住院患者PI发生率可达1.58%。由于长期卧床患者活动受限，难以自主变换体位，使局部组织受压，造成血液循环障碍，发生PI风险较高[5]。PI对患者身心健康有较大影响，严重者可引发脓毒血症，危及生命安全，因此PI的预防一直是临床护理的重点[6]。在PI预防护理中，一般以变换体位、使用减压防护设备、提高皮肤清洁度与舒适度、营养支持等手段为主，但常规护理往往存在风险评估不到位、针对性不足、操作不规范等缺陷，从而影响预防效果[7]。因此，采取有效方法，提高护理质量，增强PI预防效果，具有重要意义。

FMEA是一种前瞻性、系统性管理方法，可在不良事件出现前，通过对各种可能的失效模式予以评估及量化，并制定措施予以矫正，最终实现减少缺陷发生的目的[8]。HFMEA包含两个部分，即失效模式、效应分析，前者是指能被察觉的隐患或错误，后者指对失效模式在系统功能、安全中的影响程度予以分析，并提出改进措施[9]。将FMEA引入医疗领域中，对改善医疗环境，提高医护质量有积极作用。洪菲等[10]将FMEA引用于医院感染控制中，结果显示医院感染发病率明显下降。万丽贤研究发现[11]，实施FMEA，可有效降低医院护理差错事故发生率。农月稠等研究指出[12]，在PI预防护理中应用FMEA，可通过前瞻性的流程再造，制订出更具有针对性的改进方案，同时，FMEA能明显提升护理人员工作能力、PI风险评估水平及团队凝聚力。黄静等通过研究证实[13]，应用FMEA可有效降低PI发生率。

目前国内尚缺乏FMEA在长期卧床患者PI预防中应用的相关报道。本文结果显示，观察组干预后Norton、Braden评分明显高于对照组，且观察组PI发生率明显较对照组低。提示FMEA能有效降低长期卧床患者PI风险，减少PI发生，在提高PI预防效果方面，有确切作用。其原因在于：FMEA作为一种适用于医疗行业的分析方法，可对长期卧床患者PI预防护理中的各个流程予以前瞻性评估，对评估不足、动态管理效果不佳、PI预防措施不到位、宣教效果不理想等失效模式的风险因素予以分析，最大限度找出失效因子，从而予以针对性矫正、改进，最终减少或杜绝缺陷发生。有学者认为，患者依从性及遵医行为是影响PI预防效果的重要因素[14-15]。本文结果显示，观察组积极配合翻身、使用防护用具、主动报告皮肤变化、合理膳食患者占比明显较对照组高，提示FMEA能改善长期卧床患者遵医行为，使其能配合护理，其原因在于FMEA能纠正失效模式，使PI预防护理更具针对性，更符合人性化理念，患者可切身感受到护理质量的提高及PI预防的重要性，从而改变行为方式。

综上所述，FMEA能有效提高长期卧床患者PI预防效果，降低PI发生概率，同时可改善患者遵医行为，具有较高临床价值。但FMEA也存在一定不足，如RPN值的评估缺乏客观标准，具有较强主观性；当小组成员出现意见不统一时，较难判断何种意见更利于流程改进，因此还需更多理论与实践研究，对FMEA予以进一步完善。