闭合复位外侧固定与内外侧交叉克氏针固定治疗儿童肱骨髁上Gartland Ⅲ型内侧柱不稳定型骨折的疗效研究*

李伟强 罗学辉 杜绍龙

1 广州中医药大学附属佛山市中医院，广东省佛山市 528000； 2 广州中医药大学附属佛山市中医院三水医院

儿童肱骨髁上骨折是肘部常见的骨折之一，发病率为3.3%～16.6%，5～7岁是高发的年龄段，占儿童肘部骨折约60%。根据受伤机制分为伸直型(90%以上)和曲折型(2%～10%)[1-2]。其骨折失治、误治常常会并发肘内翻畸形、Volkmann挛缩等并发症。Gartland在1959年根据骨折移位程度，将伸直型的肱骨髁上骨折分为3个类型[3]。Ⅰ型损：无移位的横行骨折、Ⅱ型为轻度移位、Ⅲ型通常为斜行骨折合并严重的移位和旋转。儿童肱骨远端解剖结构特殊，特别是Gartland Ⅲ型骨折常合并内侧柱不稳定，复位困难且复位后不稳定。目前GartlandⅢ型骨折多合并肱骨内侧不稳，治疗主要以单纯外侧经皮克氏针固定及内外侧交叉克氏针固定两种手术方式为主[1,4]。相关力学及临床研究认为，内外侧交叉克氏针固定具有更好的稳定性，可减少肘内翻畸形或外翻畸形的发生，但内侧穿针容易有尺神经的损害[5-6]。本次研究主要采用回顾性分析研究经皮克氏针外侧固定与内外侧交叉克氏针固定治疗儿童肱骨髁上GartlandⅢ型内侧柱不稳定性骨折的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2018年3月1日—2021年11月30日收治的儿童肱骨髁上Gartland Ⅲ型内侧柱不稳定性骨折，共168例。纳入标准：(1)所有患儿年龄≤14岁，有明确外伤史；(2)为单侧肱骨髁上Gartland Ⅲ型骨折损伤；(3)行经皮克氏针外侧固定或者交叉克氏针固定患者；(4)术后1～3个月有完整复查并进行X线检查患儿。排除标准：(1)受伤初期已经有明确的神经或血管损伤患儿；(2)在随访过程中因其他原因(如再次跌倒、其他疾病等)影响患肢功能康复；(3)陈旧性的肱骨髁上Gartland Ⅲ骨折。患儿受伤因素(走路或追逐奔跑跌倒128例、高处跌落23例、交通事故17例)，临床症状为屈曲畸形、肘部淤肿，活动痛性受限。根据治疗方式不同分为两组：A组76例，其中男41例，女35例，年龄2～9(6.3±0.3)岁，右侧32例，左侧44例；B组92例，其中男53例，女39例，年龄2～9(6.2±0.4)岁，右侧43例，左侧49例；两组患儿性别、年龄、患肢情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 纳入患儿均行仰卧位，静脉全麻成功后，常规消毒铺巾。X线机透视，患肢前臂旋后位，并屈肘90°，确认骨折移位情况。行双人复位，助手握患儿上臂，术者一手握患儿腕部维持牵引状态。术者依骨折旋转方向做反向旋转，先矫正旋转和重叠移位；绕后拇指及中指应分别置于内、外上髁处，牵引状态下将患肘屈曲至120°,矫正向后侧方移位。再次X线机投射，明确骨折复位是否良好[复位良好标准：(1)肱前线通过肱骨小头中1/3；(2)Baumann角范围64°～81°]。复位成功后,助手维持复位状态。A组，由外侧垂直于骨折线置入2枚交叉穿克氏针平行固定，透视X光机，确认骨折位置及克氏针位置良好。B组，先由外侧垂直于骨折线置入2枚克氏针，再从内上髁置入1枚克氏针固定，进针前以手指遮挡尺神经沟以保护尺神经。同样透视确认骨折复位及克氏针位置满意后。A、B两组克氏针尾折断留尾于皮外。术后屈曲45°～60°石膏托外固定4周。在术后24h内，严密观察患肢是否有肿胀加重、麻木等表现，术后3～6周拆除克氏针，移除石膏，逐步增加肘关节屈伸活动。

1.3 观察指标 所有患儿住院时间5～7d，出院后术后1、3、6个月门诊复查，观察肘关节功能Flynn评分情况、末次随访Baumann角及术后并发症发生情况。 所有患儿随访时间为6～8个月，平均随访7.2个月，在5～6周时所有患儿骨折均达到了临床愈合标准。

2 结果

2.1 两组术后1个月Flynn肘关节功能评分比较 B组Flynn肘关节功能评分优良率高于A组(P<0.05)，见表1。

表1 两组Flynn肘关节功能评分比较[n(%)]

2.2 两组肘关节Baumann 角移位情况比较 两组术后即刻Baumann角的差异无统计学意义(P>0.05)，末次随访B组Baumann角恢复情况较A组满意(P<0.05)，见表2。

表2 两组肘关节Baumann角移位情况比较

2.3 两组并发症比较 A组10例出现克氏针针道出现脓性渗出，B组13例出现克氏针针道出现脓性渗出， 均予门诊行克氏针针道碘伏消毒，口服抗生素治疗，感染症状消失。两组所有患儿未发生Volkmann肌缺血挛缩。共有15例患儿早期出现不同程度的神经损伤症状，其中术后6h内，A组有3例患儿在出现尺神经损伤症状，立即拆除原石膏，稍减少屈曲肘关节角度后，重新更换石膏托固定肘关节，尺神经损伤症状在2h内可逐渐缓解，考虑石膏位置不当或者曲肘角度过大，术后患肢肿胀加重引起的局部压迫；B组有12例患儿在麻醉清醒后立即出现尺神经损伤症状，立即予拆除石膏托观察；5例患儿尺神经损伤症状可明显缓解，予以调整屈曲肘关节角度及重新更换石膏托。7例患儿尺神经损伤症状未见缓解，予再次手术室调整内侧克氏针，再次清醒后观察神经症状逐渐缓解。两组总并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

儿童肱骨髁上内侧柱不稳定型骨折以 Gartland Ⅲ型为主，其肱骨内、外侧柱稳定均受到破坏，骨折后若缺乏有效地固定，即使复位良好，也会在康复期间引起骨折复位地丢失，形成肘内翻畸形[7]。相关有限元力学研究表明[8]，肱骨髁上骨折内侧柱稳定十分重要，远端骨折块正内侧移位显著改变Baumann角，形成肘内翻畸形。目前Gartland Ⅲ型骨折多合并肱骨内侧不稳，治疗上主要以单纯外侧经皮克氏针固定及内外侧交叉克氏针固定两种手术方式，何种方式的选择仍存在争议[1,4]。在相关Meta分析中，单纯经皮外侧固定与内外侧交叉克氏针固定治疗儿童肱骨髁上骨折的总体疗效相当，但是单纯外侧克氏针固定明显减少了患儿尺神经损伤的概率[9-10]。而在袁云峰[7]的研究中，则发现运用交叉克氏针相关张力带原理实施固定手术干预内侧柱塌陷型肱骨髁上骨折，可有效防止后期肘内翻畸形的产生。有相关研究表明[11-12]，外侧 2 枚或外侧 3 枚克氏针固定与内外侧交叉克氏针固定，在治疗不伴有内侧柱塌陷的儿童肱骨髁上骨折疗效相当；但在内侧柱塌陷型的骨折中，克氏针内外侧交叉布局更加牢固。但当肱骨髁上骨折后患儿肘关节软组织肿胀较为明显，无法经皮确定尺神经和骨性标志，内侧克氏针经皮置入使得尺神经损伤的风险明显增加，需要术中在X线机下精准透视判断进针位置，术后严密观察，在尺神经损伤出现早期及时处理[13]。

本研究显示，在内侧柱不稳定型儿童肱骨髁上Gartland Ⅲ型骨折中，使用经皮内外侧交叉或单纯经皮外侧克氏针固定均能取得良好的疗效。但在维持内侧柱骨折稳定的程度上，交叉克氏针固定可取得明显的优势，从而减少术后肘关节内翻畸形的产生。这与有限元力学研究关于2枚外侧分散针、2枚交叉针构型及3枚交叉针构型的稳定中，认为3枚交叉针构型在所有研究构型中最稳定结果相符[5]。

本研究结果显示，B组Flynn肘关节功能评分优良率高于A组(P<0.05)；两组术后即刻Baumann角差异无统计学意义(P>0.05)，末次随访B组Baumann角恢复情况较A组满意(P<0.05)，可见经皮交叉克氏针固定较单纯外侧克氏针固定可取得明显的优势。在并发症方面，A组有3例出现尺神经损伤症状，B组有12例，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。实际临床有部分患儿因内侧克氏针造成尺神经损伤的情况，需要临床早期进行严密的观察，针对神经损伤情况及时处理。据相关文献报道[6]，在内外侧交叉克氏针固定及石膏托固定的情况下，造成医源性神经损伤也高达3%～6%。 对于本研究手术患儿两种的治疗方式下均有部分患儿出现石膏固定引起的神经症状，笔者认为可能与石膏固定时过度屈曲肘关节，在术后患者肿胀进一步加重，从而导致局部神经压迫有关。本研究中A组有3例患儿在术后6h内出现尺神经损伤症状，立即重新更换石膏托固定肘关节， 1h后神经症状恢复，考虑石膏位置不当及术后患肢肿胀加重引起的局部压迫；B组有12例患儿麻醉清醒后立即出现尺神经损伤症状，其中7例立即予拆除石膏持续观察后症状未缓解，予以手术室调整内侧克氏针，再次清醒后观察神经症状逐渐缓解。

因此，即使内侧克氏针经皮置入存在损伤尺神经的可能，但在早期及时处理下，可能避免其神经的永久性损伤，相对比其对内侧柱稳定性的加强，减少术后肘内翻畸形、提高肘关节功能活动质量，仍建议有经验的手术医师在围手术期严密观察下尽量采取内外侧交叉克氏针经皮固定儿童肱骨髁上骨折Gartland Ⅲ型内侧柱不稳定型骨折。