75岁以上股骨粗隆间骨折患者闭合复位PFNA内固定的临床分析

马宝军,刘自明,王 磊,顾成刚

股骨粗隆间骨折是常发生于老年人的一种损伤，随着社会人口老龄化不断加深，股骨粗隆间骨折的发生率呈上升趋势[1]。既往股骨粗隆间骨折主要以保守治疗为主，但研究发现，对于合并有多种内科疾病的老年患者，保守治疗复位不佳，骨折愈合慢[2]。目前国内外的专家学者通过研究，得出手术治疗的预后、并发症和病死率均低于对照组[3-4]，临床常用的手术方法主要有股骨近端髓内钉(PFNA)内固定、锁定钢板内固定等。为探寻对老年股骨粗隆间骨折患者创伤更小、恢复更快的治疗方法，本研究对闭合复位PFNA内固定用于75岁以上股骨粗隆间骨折患者的微创性及疗效进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2021年1月至2022年1月本院收治的70例股骨粗隆间骨折患者为研究对象，均符合股骨粗隆间骨折的临床诊断标准[5]，通过X线等影像学技术检查确诊。采用闭合复位PFNA内固定术治疗为观察组35例，采用切开复位锁定钢板内固定术治疗对照组为35例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究均获我院医学伦理委员会批准。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 纳入标准：①年龄≥75岁；②手术治疗耐受良好；③美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级；④单侧骨折；⑤新鲜骨折，病程≤7d；⑥患者或其家属知情同意，签署知情同意书。

1.3 排除标准：①合并其他部位骨折；②合并认知功能障碍和精神疾病；③合并免疫系统疾病、血液系统疾病；④骨结核或骨肿瘤等病理性骨折；⑤合并心、肺、肾、肝等严重器质性病变；⑥失访、临床资料不完整者。

1.4 方法：观察组患者采用闭合复位PFNA内固定术治疗。麻醉满意后患者仰卧于牵引床上，患侧内收10～15 °，C臂透视下了解骨折端的移位方向及移位距离，根据具体情况调整牵引力度。牵引复位时用力适中，避免造成血管和肌肉损伤，若遇复位困难者，则使用器械辅助复位。取大转子顶点向肢体近端做长约5 cm切口，依次切开直至暴露大转子顶点位置。自大转子顶点前外1/3处为进针点，插入导针，于C型臂X线透视下调整导针深度，确认导针位置良好，扩大开口，沿导针方向进行扩髓。旋转安装髓内钉，透视下位置满意后确认股骨颈的前倾角，股骨颈内打入导向针，透视下确认深度合适后安装螺旋刀片，置入远端锁钉，再次确认骨折部复位满意、固定牢靠后置管引流，冲洗逐层缝合切口。对照组患者采用切开复位锁定钢板内固定术治疗。麻醉满意后患者取仰卧位于可透视手术床上，采用外侧入路，取以骨折端为中心作一纵向切口，必要时延长切口，依次切开皮肤、皮下及肌肉组织，注意保护肌肉血管避免损伤。切开至显露粗隆间骨折部及股骨近端，进行手法牵引复位，以克氏针临时固定，于C型臂X线透视下确定骨折复位满意，注意保护骨块血运及骨膜。选择合适的股骨近端解剖锁定钢板及螺钉内固定，再次C臂机透视确认骨折复位、钢板螺钉固定良好。确认骨折固定牢固，放置引流管，逐层缝合包扎切口。所有患者术后均进行常规预防感染、抗骨质疏松及预防下肢深静脉血栓形成治疗，并于术后进行膝、踝关节主动屈伸锻炼及股四头肌等长收缩康复锻炼。

1.5 观察指标：比较2组围术期手术前后血液指标，采用美国贝克曼公司Array360型全自动特种蛋白分析仪及配套试剂盒，按照比色法检测血红蛋白；采用美国贝克曼公司DxH 600型血细胞分析仪及配套试剂盒检测血细胞比容，采用酶联免疫吸附法检测D-二聚体和纤维蛋白原水平。比较2组手术前后髋关节功能及活动能力，采用Harris评分评估髋关节功能情况，量表包括关节活动度、关节功能、疼痛、关节畸形，总分0～100分，得分越高提示髋关节恢复越好[6]；日常生活活动能力采用改良Barthel指数评估，包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、如厕、床椅转移、平地移动、上楼梯，总分100分，得分越高提示生活能力越好[7]。比较2组并发症发生情况。

1.6 统计学方法：采用SPSS 22.0统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者围术期指标比较：观察组患者手术时间、术后下床时间、术后住院时间、骨折愈合时间均显著短于对照组(P<0.05)，术中出血量、手术切口长度、术后引流量均显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者围术期指标比较

2.2 2组患者手术前后血液指标比较：2组患者术后3 d血红蛋白、血细胞比容水平显著低于术前(P<0.05)；观察组术后3 d血红蛋白、血细胞比容水平高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者手术前后血液指标比较

2.3 2组患者手术前后Harris、Barthel评分比较：2组术后1个月Harris、Barthel评分显著高于术前(P<0.05)，术后6个月Harris、Barthel评分显著高于术前及术后1个月(P<0.05)；观察组术后1、6个月Harris、Barthel评分显著高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 2组患者手术前后Harris、Barthel评分比较(分，

2.4 2组患者并发症发生情况比较：观察组并发症发生率为5.71%，对照组为22.86%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 2组患者并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

股骨粗隆间骨折是老年常见的骨折之一，发生率较高[8]。老年患者多伴有骨质疏松，且合并有多种内科疾病，保守治疗复位不佳，且骨折愈合慢，甚至骨折不愈合，长期卧床会导致褥疮、肺炎、泌尿系感染及下肢深静脉血栓形成等并发症发生，严重影响患者生活质量[9]。对于可以耐受手术治疗的老年股骨粗隆间骨折患者应尽早地进行外科手术治疗，使患者可以尽早恢复患肢功能，减少并发症及死亡发生[10]。而目前各种手术方法疗效不尽相同,临床对手术方法的选择并未达成一致。

闭合复位PFNA内固定及股骨近端解剖锁定钢板内固定是临床比较先进且常用的手术方式，而以钢板类内置物为主的治疗方法，虽固定牢固，但通常手术切口较长、创伤大，大部分患者术后仍需要长期卧床，不利于早期康复[11]。随着PFN等内固定材料的发展更替，目前股骨近端闭合复位PFNA内固定成为临床较为理想的内固定方式[12]。本研究结果显示，观察组手术时间、术后下床时间、术后住院时间、骨折愈合时间均显著短于对照组，且术中出血量、手术切口长度、术后引流量均显著低于对照组，表明闭合复位PFNA内固定术较切开复位锁定钢板内固定术更为微创，患者失血量更低，术后恢复更快。血液指标方面，2组术后血红蛋白、红细胞压积水平均显著低于术前，观察组术后血红蛋白、血细胞比容水平显著高于对照组，这也证实了闭合复位PFNA内固定术对老年患者血液系统影响较小，体现了手术微创的优势。PFNA术是髓内固定，以螺旋刀片代替传统螺钉，属于微创内固定系统，手术中无须对软组织及骨折端剥离，较好地保护了骨折处生物环境，对促进骨折愈合具有价值。闭合复位PFNA内固定术手术操作简单，切口短，术中出血少，有利于术后早期恢复。

本研究显示，观察组术后1、6个月Harris、Barthel评分显著高于对照组，且观察组并发症发生率显著低于对照组，表明闭合复位PFNA内固定术后患者髋关节功能及生活活动能力恢复较切开复位锁定钢板内固定术治疗者好，并发症发生风险较低，PFNA术对老年股骨粗隆间骨折患者具有良好的安全性。老年股骨粗隆间骨折患者早期手术治疗的目的是通过内固定稳定骨折，尽快恢复功能活动，进行康复锻炼，减少长期卧床引起的致命并发症[13]。研究显示，以钢板为内固定的治疗方式康复时间较长，不利于早期负重，导致治疗周期长，且易发生钢板断裂、行走及关节功能障碍，从而产生并发症[14]。PFNA螺旋刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径，提高了在股骨头颈处的锚合力，不易发生股骨头和股骨颈分离，避免了可能产生的螺钉松动或锁钉退出，抗切出稳定性、抗内翻畸形能力及抗旋转稳定性较传统螺钉系统高。

闭合复位PFNA内固定治疗75岁以上的老年股骨粗隆间骨折患者可有效促进骨折愈合，手术较微创，有利于患者术后髋关节及活动能力早期恢复，且并发症发生风险较低，具有良好的安全性。本文不足之处在于纳入样本量较小，且术后随访时间较短，缺乏对患者远期疗效的评估，今后还需加大样本量，延长随访时间做进一步研究。