中药联合摩腹治疗老年功能性便秘伴结肠黑变病的临床观察

马永剑,姚艳丽

功能性便秘主要表现为排便困难、排便次数减少或排便不净感,老年人由于胃肠肌张力减退、肠道神经退行性改变导致结肠蠕动无力,是功能性便秘的好发人群。结肠黑变病(MC)是一种以结肠黏膜色素沉着为特征的良性可逆性病变,老年人多发,长期便秘及服用刺激性泻药是导致本病的主要原因[1],中医药治疗在缓解临床症状及改善肠黏膜病理方面均有优势[2]。本研究采用自拟加味奔豚汤联合摩腹方法治疗老年功能性便秘伴结肠黑变病取得较好效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2021年1月至2022年5月我院中医科、消化科、老年病科和银川丰登镇卫生院符合诊断标准的老年性功能性便秘伴结肠黑变病患者120例为研究对象,以数字法随机分为西药组、摩腹组、中药联合摩腹组,每组40例。西药组患者男19例,女21例,平均年龄(67.2±6.2)岁;摩腹组男17例,女23例,平均年龄(66.8±6.8)岁;中药联合摩腹组男15例,女25例,平均年龄(67.4±7.4)岁,3组患者在性别、年龄以及病情程度上比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 诊断及纳入标准

1.2.1 西医诊断标准

1.2.1.1 老年功能性便秘的诊断：参照《罗马Ⅳ功能性胃肠病:肠-脑互动异常》[3]诊断标准，在排除因器质性疾病、药物或手术引起的功能性便秘的情况下需满足以下2项或2项以上。①>25%以上的排便感费力;②>25%的排便为干球粪或硬粪(Bristol粪便形状量表为1～2型);③>25%的排便有不尽感;④>25%的排便有直肠梗阻或阻塞感;⑤>25%的排便需要手法辅助(如手指协助、盆底支持等);⑥每周自发排便(SCBM)少于3次。以上症状病程至少6个月,且近3个月内症状持续存在。另外，不使用泻药时很少出现稀便，不符合肠易激综合征(IBS)的诊断标准，排除阿片类药物引起的便秘。

1.2.1.2 结肠黑变病的内镜诊断标准:结肠黏膜光滑,黏膜内见褐色或黑色颗粒状色素沉着,黏膜呈浅褐色、棕褐色或黑褐色,其间可见乳白色线状、条索状或网状黏膜,整个肠黏膜面呈虎皮样、龟背样或网状条索样及类似槟榔切面的外观,边缘和早期病变为黄色或粉红色,病变累及一个或几个肠段,甚至全结肠。

1.2.2 便秘中医证候：参照中华中医药学会脾胃病分会制定的《便秘中医诊疗专家共识意见(2017)》[4]，并结合临床为肾虚气郁型。

1.2.2.1 主症:①排便为干球粪或硬粪;②排便有不尽感;③排便有直肠梗阻或阻塞感;④腰膝酸软伴乏力。

1.2.2.2 次症:①面色皎白;②腹胀;③胸胁满闷;④小便清长或不利;⑤呃逆或矢气频;⑥畏寒肢冷;⑦舌质(淡)暗或舌体胖大,苔白,脉弦细沉弦细。主症满足2项+④,次症至少满足5项。

1.2.3 纳入标准：①符合诊断标准;②年龄60～80岁;③生活可以自理,无肢体功能障碍;④接受本治疗方案。

1.3 排除标准:①有胃肠道器质性疾病,合并严重并发症;②患有慢性脏器功能衰竭疾病;③在使用研究药物前3个月内参加过其他药物研究;④依存性差及有严重精神病、神经症状者。

1.4 方法:指导患者合理膳食、便秘健康教育等基础干预,禁用其他与防治便秘有关的药物。

1.4.1 西药组:服用双歧三联活菌胶囊(2粒/次,2次/d,早晚餐后0.5 h服)+莫沙必利片(5 mg/次,3次/d,餐前服用)。

1.4.2 摩腹组:采用腹部按摩法,患者取仰卧位,第一步是卧式八段锦指运中宫,第二步摩腹益寿,两步连续完成为治疗1次,每日1次。

1.4.3 中药联合摩腹组:给予加味奔豚汤，方剂组成：葛根30 g,姜半夏、当归、川芎、赤芍、人参、枳壳、肉苁蓉各12 g,陈皮、厚朴、生姜各15 g,炙甘草、知母、苏子各9 g,肉桂、砂仁、黄芩各6 g,丹参18 g。煎服,1剂/d,水浓煎成600 mL,分3次餐后0.5 h温服,同时行腹部按摩法治疗,疗程均为60 d。

1.5 观察指标:采集患者一般信息及临床情况,观察并记录入组前和治疗14、30、60 d后的便秘评分,90 d后的肠镜检查情况。

1.6 疗效评价标准

1.6.1 便秘评分：参考《便秘症状及疗效评估量表》[5]。①排便困难、过度用力排便;②粪便性状;③排便时间(min/次);④下坠、不尽、 胀感;⑤频率(次/d)；⑥腹胀。每项按症状严重程度分为0～3分4个等级,总分18分。

1.6.2 中医证候疗效：参照《中药新药临床研究指导原则》[6],采用尼莫地平法。疗效指数=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。计分标准：主症按无、轻、中、重，分别计为0、2、4、6分;次症按无、轻、中、重，分别计为0、 1、2、3分,舌与脉象不计分。临床痊愈，主要症状、体征消失或基本消失,疗效指数≥95%;显效，主要症状、体征明显改善,疗效指数为70%～95%;有效，主要症状、体征明显好转,疗效指数为30%～69%;无效，主要症状、体征无明显改善甚至加重,疗效指数<30%。总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.6.3 结肠镜下疗效评定标准：参照《大肠肛门病学》[7]有关标准。治愈，肠镜显示肠黏膜恢复正常颜色;显效，肠镜显示病变范围明显缩小(>1/2 病变范围),黏膜颜色明显变浅;有效，肠镜显示病变范围缩小。总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 3组患者治疗前后便秘评分：3组患者治疗前便秘评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；各组治疗后14、30、60 d 便秘评分与治疗前对比,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。西药组治疗14 d便秘评分优于中药联合摩腹组(P<0.05);治疗30、60 d时,3组便秘评分差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 3组患者不同治疗期便秘评分比较(分,

2.2 3组患者治疗前后中医证候评分比较：3组患者治疗前中医证候评分比较差异无统计学意义(P>0.05),治疗30、60 d评分差异有统计学意义(P<0.05)。中药联合摩腹组治疗14、30、60 d评分优于治疗前(P<0.05)；摩腹组治疗30、60 d评分优于治疗前(P<0.05)；西药组治疗14、30、60 d评分优于治疗前(P<0.05)，见表2。

表2 3组患者不同时间段中医证候评分比较(分,

2.3 3组患者临床疗效比较：治疗60 d后,中药联合摩腹组临床总有效率为100.00%,摩腹组总有效率为42.50%,西药组总有效率为67.50%，中药联合摩腹组治疗有效率高于其余2组(χ2=31.67,P<0.05)，见表3。

表3 3组患者临床疗效比较[n(%)]

2.4 3组患者结肠镜下疗效比较:治疗60 d后,中药联合摩腹组结肠镜显像临床总有效率为80.00%,摩腹组总有效率为52.50%,西药组总有效率为65.00%，中药联合摩腹组治疗有效率高于其余2组(χ2=14.981,P<0.05)，见表4。

表4 3组患者结肠镜显像疗效比较[n(%)]

3 讨论

现代医学研究表明,老年功能性便秘发病机制多与生理功能失调、内分泌失调、慢性疾病、长期服药以及老年人随着年龄增长而改变的生活和饮食习惯有关[8],目前西医对其治疗缺乏行之有效的根治性措施,对泻剂存在一定依赖性,而长期应用泻药可引起耐药,导致发生MC。对于MC,主要通过改变饮食生活习惯、进食利于排便食物、口服促进胃肠动力药和微生态制剂等治疗，但疗效不理想。

老年功能性便秘伴MC,结合临床表现属于中医“便秘”或“肠结”便秘范畴。此病的形成与肝、肾、脾、肺、胃肠等脏腑功能失调相关。肝肾精血亏虚，脾肾阳虚，肺脾两虚，肺胃不降，脾胃虚弱,运化无力;肝气郁结,气滞血瘀;胃热脾虚,津液失布,以上种种均可引起大肠传导失职而窒塞,肠道无液润泽而枯涩闭结,故而出现便秘伴结肠黑变,其中与胃肠和肾关系最为密切。大肠为便秘病位之所在,为传导之官,大小肠皆属于胃,胃肠主传化物出糟粕,肾藏精,主水而司二便。而老年患者“天癸竭,精少,肾脏衰”,MC患者多因便秘而长期使用苦寒泻剂,久之势必伐伤阳气,对于年老者又最易耗伤肾阳[9],所以精血亏虚、肾气虚,特别是精虚肾阳不足是老年功能性便秘伴结肠黑变病的重要病机。老年功能性便秘伴结肠黑变病患者亦常存在紧张焦虑等情志异常、气郁不舒的表现,临床研究表明功能性便秘的发病过程与焦虑、抑郁负面情绪和较差的社会支持有一定关系[10],同时焦虑抑郁状态下肠道菌群紊乱也易导致便秘发生[11],因此肾虚气郁是功能性便秘伴MC常见证型,而补肾解郁则是相应的治法。

本研究应用加味奔豚汤联合摩腹手法进行治疗,其中加味奔豚汤方由《金匮要略》奔豚汤、《千金要方》苏子降气汤、《景岳全书》之济川煎合方化裁而成。奔豚汤广泛应用于情志异常疾病,济川煎为公认治疗肾虚便秘之效方,苏子降气汤治疗阳虚气逆证,加味奔豚汤以三方化裁。方中肉苁蓉、丹参、当归、川芎、赤芍、知母,补肾益精,补肝养血润肠,治肝肾以滋养冲脉,其中肉苁蓉补肾填精、润肠通便,对功能性便秘具有明确的防治作用[12]；以苏子、肉桂、厚朴入于诸药之中,阴中求阳,引气归元,温阳化气,且平冲降气；葛根、半夏、陈皮、生姜、砂仁、枳壳、炙甘草、人参调理脾胃冲和之气,斡旋中焦,升降气机,兼解气郁,共凑补肾解郁、温润通便之功。采用的摩腹手法,取自卧式八段锦之指运中宫和摩腹益寿,指运中宫手法作用于胃脘部,从上脘推运至下脘,分气于两胁,运脾而通行腑气;摩腹益寿又名温阳丹田,扶助肾阳之气,摩腹疗法配合直肠刺激治疗老年便秘患者的作用十分显著,能够改善其便秘症状,提升其生活质量[13]。推拿结合八段锦功法锻炼对患者中医症状、生活质量以及在随访过程中长期疗效的改善上效果更好,对巩固推拿法的疗效及预防复发大有裨益[14]。因此，本方案采用两种手法相结合补泻兼顾,联合中药更能提高通便功用,补肾填精,行气解郁通腑,标本兼治。

本研究比较西药、摩腹、中药联合摩腹手法对功能性便秘伴MC的治疗,从患者便秘情况分析,三种方法治疗后均较治疗前改善,治疗14 d后,西药组便秘分值最低,便秘改善情况优于摩腹组和中药联合摩腹组(P<0.05)；治疗30、60 d后,中药联合摩腹组与西药组相同,且2组优于单纯摩腹组(P<0.05),对于便秘的改善情况未显现出明显优势。考虑与老年性功能性便秘患者常口服泻药导致肠道菌群失调,而双歧杆菌乳杆菌三联活菌片联合莫沙必利治疗可改善患者胃肠道屏障功能和肠道菌群,促进肠道蠕动,缓解便秘,同时患者具有一定的泻药依赖性及耐药性,自主排便的恢复需要较长时间,故短期摩腹手法及中药治疗很难表现出优势。从中医证候疗效比较,治疗14 d后者3组无明显差异,但治疗30、60 d后中药联合摩腹组证候积分明显低于摩腹组和西药组,总有效率显著高于其他2组(P<0.05)。随访肠镜检查结果，中药联合摩腹组结肠黑变病逆转痊愈7例,总有效率明显高于西药组和单纯摩腹组(P<0.05)。中药联合摩腹组经过较长时间治疗,一方面促进胃肠蠕动,另一方面通过药物补益肝肾、养血润肠,改善肠道环境及经脉气血运行,润养肠道血络,恢复大肠传导之职,使患者逐渐恢复自主排便功能,重新建立排便生物钟。本研究结果表明，不能单纯以短期便秘改善情况片面判断不同治疗方案的优劣,中药联合摩腹对于老年功能性便秘伴MC，不但可以纠正患者便秘症状,还可以逆转结肠黑变病,长期疗效显著,具有明显的优势。

老年功能性便秘伴MC是易于反复的慢性病,不易彻底纠正。本研究采用中药联合摩腹的养生保健功法进行干预,传授患者自我保健功法,有利于患者养成和恢复自我排便习惯,逐步摆脱对泻剂等口服通便中西药的依赖,从根本上上改变患者肠道情况,且易于操作,经济实惠,值得推广应用。