手术治疗高龄急性Stanford A型主动脉夹层患者的临床效果分析

黄坛坛,郭宝英，王瑶婕，张 华，杨海波,李有金

急性Stanford A型主动脉夹层(TAAD)病情危急，治疗难度大，相关并发症发生率及病死率高，是心血管外科最凶险的疾病之一[1]。近年来老年急性A型主动脉夹层越来越多，高龄人群相对中青年人群则存在着更高的风险，在制定年龄≥65岁患者的治疗方案时，采取保守的药物治疗还是进行手术治疗仍存在争议[2-3]。本文回顾性分析年龄≥65岁高龄TAAD患者进行外科手术和保守治疗的临床资料，探讨高龄TAAD的最优治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2019年1月至2022年3月宁夏回族自治区人民医院心血管中心收治≥65岁TAAD患者29例，根据治疗方法不同分为外科手术治疗组16例，保守治疗组13例。外科手术治疗组中男9例(56.25%)，女7例(43.75%)，年龄(70±4.08)岁；手术治疗患者中急诊手术治疗14例(87.50%)，限期手术治疗2例(12.50%)。保守治疗组患者中男6例(46.15%)，女7例(53.85%)，年龄(72±4.10)岁。所有患者均告知其家属手术及保守治疗风险，并签署相关同意书，上报医院医务处批准。手术过程描述以宁夏回族自治区人民医院电子病案系统中记录为准。

1.2 外科手术治疗组入组标准：年龄≥65岁，自愿进行手术治疗的TAAD患者。

1.3 排除标准：①严重的脑部并发症(昏迷、意识不清)；②严重的肺、心、肠道、肾等并发症。所有患者均经主动脉CTA确诊，经心脏彩超判断有无瓣膜病变及心包积液等，明确手术指征。2组患者基线特征资料对比，见表1。

表1 2组患者基线特征资料对比[n(%)]

基线资料手术组(n=16)非手术组(n=13)χ2值P值主动脉瓣关闭不全 否14(51.85)13(48.15)1.75>0.05 是2(100.0)0(0.00)冠心病 否16(57.14)12(42.86)1.27>0.05 是0(0.00)1(100.0)下肢缺血 否16(57.14)12(42.86)1.27>0.05 是0(0.00)1(100.0)慢性阻塞性肺疾病 否15(53.57)13(46.43)0.85>0.05 是1(100.0)0(0.00)

1.4 方法

1.4.1 手术组：手术组患者首选经典的孙氏手术方案，在脏器保护方面采取多种手段干预，即术中保持深低温，结合在右侧腋动脉处选择性脑灌注，同时在患者下半身采用停循环的手段。在胸骨正中进行切口，将主动脉以及三支头臂血管进行游离处理，以实现肝素化。将右侧或左侧股动脉以及位于右侧的腋动脉进行游离，采用单泵双管的处理方式。对主动脉进行阻断，并在近端升主动脉切开后对位于假腔内部的血栓进行清理，再将停搏液从左右冠脉口进行灌注，并依据主动脉瓣情况进行升主动脉置换或者是主动脉根部更换。鼻咽温度降至25 ℃，暂停血液循环，选择性脑灌注5 mL/(kg·min)，阻断头臂血管，切开主动脉弓，切断三支血管并缝扎左锁骨下动脉近端。选择上海微创合适型号的术中血管支架置入降主动脉真腔，选择适合型号四分支人工血管远端与术中支架血管及自体降主动脉壁进行端端吻合，四分支血管排气、恢复下半身循环，将四分支人工血管之一与左颈总动脉连续吻合、排气，开放左颈总动脉。同样方法吻合左锁骨下动脉及头臂干，排气，开放左锁骨下动脉及头臂干动脉。将四分支人工血管近端与近端主动脉血管吻合，排气后开放升主动脉，心脏自动复跳，用残余瘤壁与自体心包包裹主动脉根部并进行右心房分流。复温满意、循环稳定后顺利停机，撤除体外循环管，常规止血关胸。同期进行bentall术3例(18.75%)，主动脉窦成形术2例(12.50%)，无菌绷带填塞止血2例(12.50%)，冠脉搭桥术1例(6.25%)。

1.4.2 非手术组：保守治疗患者入住心脏大血管外科的重症监护病房，监测患者血压、心率以及血氧饱和度等多项生命体征指标，患者绝对卧床并给予药物进行干预治疗。治疗早期常规使用艾司洛尔、乌拉地尔以及硝酸甘油等多种药物通过静脉泵入进行干预，使得患者心率恢复至患病前期的水准，并相对于患病前血压有20～30 mmHg的降幅。待症状及体征明显达标后逐渐改用口服降压及口服降心率药物治疗，合并疼痛症状者应积极予以芬太尼及地佐辛等药物镇痛镇静。接受保守治疗的患者均须进行电子监护干预，待心率、血压等指标恢复平稳并达标。当患者症状得到缓解后，再次进行主动脉血管CT复查，若病变稳定且未进一步发展，则可继续监测心率、血压等指标并保持相对稳定，患者经多次复查主动脉CT无病变进展表现且患者症状消失后可考虑出院，但须密切随访。

1.5 观察指标:2组患者死亡率、术后ICU住院时间、术后相关并发症以及住院费用，患者出院随访情况。

2 结果

2.1 外科手术组：16例患者行外科手术治疗，手术方式包括升主动脉置换13例(81.25%)，bentall手术3例(18.75%)，部分主动脉弓置换术6例(37.50%)，孙氏手术10例(62.50%)，同期行CABG术1例(6.25%)，主动脉窦成形术2例(12.50%)，无菌绷带填塞止血2例(12.50%)。术后ICU住院时间(11.75±11.18)d。术后多脏器功能衰竭5例(31.25%)，脓毒症伴脓毒性休克3例(18.75%)，下肢血栓4例(25.00%)。住院期间进行下肢血管滤器植入术1例，急性呼吸窘迫综合征6例(37.50%)，房颤伴快速心室率8例(50.00%)，肺栓塞1例(6.25%)，中枢神经系统并发症6例(37.50%)。治疗后好转4例，未清醒1例，截瘫1例，均应用脑脊液引流，下肢肌力恢复至3级以上4例，2例无改善。急性肾损伤5例(31.25%)，持续肾脏替代治疗(CRRT)5例，出院时肾功能恢复4例。二次开胸止血1例(6.25%)。胸骨切口裂开2例(12.50%)，其中1例进行胸大肌翻转及胸骨成形术。手术组死亡5例(31.25%)，包括术后随访病人死亡1例，死亡原因考虑支架内感染伴主动脉支气管漏，死于术后1年。外科手术组病死率低于保守组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。保守组住院费用(医保报销前)较外科手术组低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者病死率及住院费用比较

2.2 保守组：行保守治疗的患者中，死亡11例，占84.62%，其中5例为院内病情未有效控制，平均死亡时间在治疗后的(5.40±4.27)d，包括夹层破裂4例，心肌梗死1例；6例是治疗好转出院患者，考虑为夹层破裂死亡5例、脑梗死死亡1例，平均死亡时间在出院后的(10.50±7.31)d。其余2例随访至今未见异常。

3 讨论

高龄TAAD是临床上最复杂、最危险的心血管疾病之一[4]，外科手术目前是根治TAAD最经典有效的治疗方式[5-6]，我们通过对比研究外科手术和保守治疗的临床效果来评估哪种方式更适合此类高龄患者。高龄TAAD形成的最关键的影响因素为高血压。本研究2组患者大多有高血压病史以及血压控制不理想，控制血压稳定对降低高龄TAAD形成有重要的预防意义。大多数心外科医师认为，高龄是TAAD患者术后发生并发症和死亡的独立危险因素[7]。因此，对于此类患者大多采取保守治疗的方式，往往丧失了最佳的手术时机。

本研究结果显示，年龄在65岁以上的TAAD患者术后死亡占31.25%，与保守治疗患者84.62%相比明显降低。所以，除外严重的并发症患者，均应采取积极地手术治疗。手术成功的关键是处理主动脉根部及主动脉弓部，根据分型A1型患者进行升主动脉置换，A2及A3型患者采取Bentall术[8]。在手术过程中进行脑保护或降低术后神经并发症的重要干预手段就是重建弓部三条头臂血管。术中所有患者均采用股、腋动脉联合插管的方式，该方式能够使得术后远端脏器并发症的发生率显著降低，对于远端脏器的保护有着良好的效果，能够有效提升患者的预后水平[9]。本研究结果显示，术后并发症主要为急性肾损伤5例(31.25%)，持续CRRT 5例，急性呼吸窘迫综合征6例(37.5%)，中枢神经系统并发症6例(37.5%)。2例死因则为术后肾功能衰竭，病人在血压控制方面效果较差，在进行手术治疗前，其夹层压迫使得肾动脉出现狭窄。在术后尽管多次进行床旁血液透析的干预措施，然而最终肾衰进行性加重，同时合并多脏器功能衰竭而死亡。对于这类病人术前应适当补足容量，避免出现肾前性肾损伤。术中维持重要脏器灌注压，避免过量使用缩血管药物、胶体及凝血药物，尽量缩短手术时间及深低温停循环的时间，术中仔细止血，避免术后引流多开胸止血。术后注意容量控制，适当提高灌注压，避免使用肾毒性药物，如出现电解质紊乱应早期进行CRRT。老年患者大多数肺功能较差，呼吸道管理尤为重要，术后早期应用胸带约束维持骨性胸廓的稳定性，利于呼吸功能锻炼及胸骨愈合，必要时给予镇静解痉治疗，避免呼吸道的过度刺激。对于低氧血症者，补充蛋白，加强利尿，早期应用无创呼吸机辅助，人工辅助吸痰，如治疗效果差应及时气管插管，并调整抗生素的使用[10]。

本研究结果显示，年龄较大者更易于在术后诱发产生神经系统层面的并发症，主要原因是老年人在接受手术时，对于深低温停循环、长时间体外循环、短期脑部低灌注等缺血再进行灌注操作造成的损伤的耐受性较差。我中心近年来均应用的是股腋动脉联合插管技术，同时采用深低温停循环、术中采用分支血管灌注以及选择性脑灌注等诸多保护方式，以减少包括脊髓缺血和脑梗死、一过性脑功能紊乱等神经系统并发症的发生。针对高龄患者的特殊体质，术后应补充足够的热量和蛋白，早期下地活动，促进肺复张和胃肠道功能恢复[11]。

本研究保守治疗组患者经过降压、降心率、止痛等治疗后仍有5例患者于住院期间死亡；自动出院的患者经过电话及门诊随访，6例死亡，另外2例患者电话随访近2年，目前一般状况尚可。最终保守治疗的患者死亡比例高达84.62%。虽然保守治疗的费用明显少于手术组，但病死率远高于手术治疗组。

目前主动脉夹层的外科治疗技术日趋成熟，孙氏手术更是成为TAAD手术治疗的“金标准”[12]。老年患者因其年龄相关的生理改变特点，因此术前需要全面评估，结合病变特点制定个体化治疗方案，对于无手术禁忌的高龄患者应积极为手术做准备，加强围术期管理，选择适合的手术方式。由于本研究患者样本数量不多，可能会对结果的准确性造成一定影响。