腔镜深筋膜下交通支静脉离断术联合激光闭合术治疗大隐静脉曲张的疗效

汪立，张弘，杜建青，吴忠隐，李荣华，肖艳赏

（1.承德医学院附属医院 血管外科，河北 承德 067000；2.同济大学医学院，上海 200082）

大隐静脉曲张（great saphenous vein varices，GSV）是常见下肢血管病变，其主要病因为深静脉瓣膜不能完全闭合，或局部静脉管腔增宽，引起下肢静脉血液倒流，影响静脉瓣膜关闭功能[1-3]。外科手术是GSV 主要治疗手段，传统交通支静脉结扎术简单易行，疗效肯定，但切口较多，创伤较大，并发症多，且术后复发率高达17%[4]。激光闭合术（endovenous laser treatment，EVLT）是微创手术，研究[5-7]表明，EVLT 联合传统交通支静脉结扎术在GSV 的应用具有创伤小、安全性高、恢复快等优势。既往研究[8-9]已证实深浅静脉间交通支在GSV 发病及复发中起到关键作用。腔镜深筋膜下交通支静脉离断术（subfascial endoscopic perforator surgery，SEPS）处理交通静脉具有独特优势，如易寻找交通支，结扎彻底，操作简便，创伤小[10-11]。本研究尝试分析SEPS 术联合EVLT 治疗GSV 的疗效及对下肢瘀斑面积、创伤定量指标、生活质量的影响，将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年6 月—2019 年10 月承德医学院附属医院收治的78 例GSV 患者进行前瞻性对照研究，依据简单随机数字表法分为研究组与对照组，各39 例。两组年龄、性别、体质量指数（BMI）、下肢静脉曲张分级（clinical，etiology，anatomic，pathophysiologic classification system，CEAP）、侧别、静脉临床严重程度评分、病程均衡可比（均P＞0.05）（表1）。且本研究经承德医学院附属医院伦理委员会审批通过（审批号：2019-7-25）。

表1 两组患者一般资料比较（n=39）Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients (n=39)

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：⑴ 均符合《下肢静脉曲张的诊断与治疗》[12]中相关诊断标准；⑵ CEAP 分级C4～C6 级；⑶ 无GSV 手术史；⑷ 患者及家属知情同意。排除标准：⑴ 深静脉血栓及血栓后遗症；⑵ 心、肝、肾等严重脏器功能不全；⑶ 凝血功能障碍；⑷ 严重创伤；⑸ 行走功能障碍或需长期卧床；⑹ 妊娠和哺乳期妇女；⑺ 精神障碍或语言沟通障碍；⑻ 髂静脉受压患者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 采取传统交通支静脉结扎术+EVLT。术前行下肢静脉顺行造影，标记病变穿通静脉及曲张浅静脉。连续硬膜外麻醉，平卧位，常规消毒铺巾，传统交通支静脉结扎术采用改良Linton 术式,由标记处直接切开深筋膜,暴露和结扎小腿交通支静脉；自腹股沟韧带中点下方2 cm 处沿皮纹作横行切口（长约3 cm），切开皮肤及皮下组织，以卵圆窝为中点，对浅筋膜行顺皮纹切开，分离并固定大隐静脉主干，逐一结扎、切断其主要属支，穿刺患肢内踝大隐静脉（16 号套管针），退出针芯，置入超滑导丝，将5 F 导管顺行插入（至大隐静脉主干全程），拔出导丝，置入专用激光光纤（600 μm），功率12 W，脉冲与间隔时间均为1 s，一边发射激光，一边将光纤持续缓慢后退（0.5～1.0 cm/s）。同时沿大隐静脉走向，在光纤尖端灯光闪烁指导下加压，使大隐静脉塌陷闭合；对于属支曲张静脉可多点穿刺，直接导入激光光纤进行烧灼。

1.3.2 研究组 采取SEPS+EVLT。术前行下肢静脉顺行造影，标记病变穿通静脉及曲张浅静脉。连续硬膜外麻醉，平卧位，常规消毒铺巾，取胫骨粗隆内侧旁开4 cm 作一横行切口（1.5 cm），分离皮下组织至深筋膜。将内镜置于深筋膜和肌层之间，筋膜下CO2充气，压力12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。于第一切口下方3 cm，内侧4 cm 作第二切口。屏幕监视下，交刺鞘置入同一间隙，采用分离钳对深筋膜下疏松结缔组织作钝性分离。分离穿通静脉，粗大穿通静脉采用0 号可吸收线结扎近远端后烧灼切断；细小穿通静脉电凝烧灼切断。退出内镜，间断缝合2 个切口，浅表曲张静脉采用EVLT 术。方法同对照组。

两组术后均抗生素治疗2～3 d，用弹力绷带加压包扎l～2 周，去除绷带后改穿弹力袜维持6 个月。

1.4 观察指标

围术期情况，包括：手术时长、术中失血量、切口长度、下肢瘀斑面积、住院时间、住院费用等内容。术前与术后24、72 h 检测对比两组创伤定量指标，包括：谷胱甘肽过氧化物酶（GSHPx）、丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）、一氧化氮（NO）、白介素6（IL-6）。术前及术后1 周生活质量，采用慢性静脉功能不全问卷评价，包括精神心理、体能、社会活动、疼痛4 个维度，共20 个问题，1～5 级评分，分数越高，生活质量越好。并发症发生率（并发症包括隐神经损伤、患肢疼痛、皮下血肿、切口愈合不良、下肢深静脉血栓、发热等）。采用电话形式于术后每月进行1 次电话随访，连续随访12 个月，统计疾病复发率。

1.5 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计分析软件，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较用独立样本t检验，组内对比采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期情况

研究组手术时间、住院时间短于对照组，术中失血量、住院费用少于对照组，下肢瘀斑面积、切口长度小于对照组（均P＜0.05）（表2）。

表2 两组围术期指标比较（n=39，）Table 2 Comparison of perioperative variables between the two groups (n=39,)

表2 两组围术期指标比较（n=39，）Table 2 Comparison of perioperative variables between the two groups (n=39,)

2.2 创伤定量指标

术前两组间血清GSH-Px、MDA、SOD、NO、IL-6 水平差异均无统计学意义（均P＞0.05），术后24、72 h 两组血清MDA、NO、IL-6 水平较术前增高，GSH-Px、SOD 水平较术前降低，但研究组血清MDA、NO、IL-6 水平低于对照组，GSH-Px、SOD 水平高于对照组（均P＜0.05）（表3）。

表3 两组创伤定量指标比较（n=39，）Table 3 Comparison of oxidative stress indicators between the two groups (n=39,)

表3 两组创伤定量指标比较（n=39，）Table 3 Comparison of oxidative stress indicators between the two groups (n=39,)

注：1）与本组术前比较，P＜0.05Notes：1）P＜0.05 vs.the preoperative value of the same group

2.3 生活质量

术前两组间精神心理、体能、社会活动、疼痛评分差异均无统计学意义（均P＞0.05），术后1 周两组精神心理、体能、社会活动、疼痛评分较术前增高，且研究组高于 对照组（均P＜0.05）（表4）。

表4 两组生活质量评分比较（n=39，）Table 4 Comparison of scores for quality of life between the two groups (n=39,)

表4 两组生活质量评分比较（n=39，）Table 4 Comparison of scores for quality of life between the two groups (n=39,)

注：1）与本组术前比较，P＜0.05Notes：1）P＜0.05 vs.the preoperative value of the same group

2.4 并发症发生率

研究组并发症发生率低于对照组（2.56%vs.20.51%），差异有统计学意义（P＜0.05）（表5）。

表5 两组并发症发生率比较[n（%）]Table 5 Comparison of the incidence of complications between the two groups [n (%)]

2.5 疾病复发率

两组术后均随访12 个月，观察组失访3 例，对照组失访5 例。术后3、6、9 个月两组间疾病复发率差异无统计学意义（均P＞0.05），术后12 个月，研究组疾病复发率低于对照组（5.56%vs.26.47%），差异有统计学意义（P＜0.05）（表6）。

表6 两组疾病复发率比较[n（%）]Table 6 Comparison of disease recurrence rates between the two groups [n (%)]

3 讨论

GSV 是血管外科最常见疾病，主要病理表现为下肢血流回流障碍[13-16]。随微创手术普及及人们对美学要求的提高，EVLT 以其创伤小、美容效果好、恢复快等优势逐渐引起临床医师关注[17-19]。EVLT 利用腔内射频技术在静脉腔内输注红外线激光，产生热作用，使血管内膜蛋白质变性，引起静脉壁结构破坏、纤维化，形成永久性闭锁，达到与手术切除相似的疗效，且仅需在静脉处作微小切口将激光设备及特殊药物引入血管内，避免血管广泛剥离损伤，创伤较小，减轻患者痛苦，术后不留疤，患者接受度高[20-22]，但术后仍有较高复发率。

交通支静脉瓣膜功能不全是GSV 发病及复发的关键因素[23-24]。研究发现，CEAP 分级在C4～C6 级的GSV 患者多存在交通支静脉瓣膜功能不全。故如何有效处理交通支静脉，成为降低GSV 复发率的关键所在。SEPS 处理交通静脉具有独特优势。SEPS 能通过阻断小腿内侧功能不全的交通静脉，减少足靴区静脉反流，控制静脉高压，其在处理大隐静脉的同时阻断交通静脉反流，可更好地控制静脉反流及高压所致组织微循环改变[25-26]。本研究数据显示，研究组术后12 个月研究组疾病复发率低于对照组，因此也说明SEPS 联合EVLT 治疗GSV 可减少术后复发。

本研究也发现，SEPS 联合EVLT 治疗在改善手术情况、促进术后恢复、降低并发症发生率。提高生活质量方面也具有明显优势。与传统交通支静脉结扎术相比，SEPS 微创优势在于：⑴ 切口小，减少切口并发症，且远离病变皮肤，改善下肢外观；⑵ 深筋膜下间隙均采用钝性分离，损伤小；⑶ 手术操作在驱血状态下进行，并精确定位筋膜下间隙内的交通支静脉，缩短手术时间；⑷ 小腿往往存在大量瓣膜功能不全的交通静脉，导致足靴区明显的淤血症状；此术式可彻底离断交通静脉，降低下肢瘀斑面积，且利于溃疡迅速愈合[27-28]。

创伤定量指标是有创性治疗方式的重要参考方面，可直观反映治疗过程中及治疗后机体应激程度与恢复效果[29-31]。手术所致应激反应通过交感-肾上腺髓质系统使儿茶酚胺水平升高，通过单核-巨噬细胞系统的中性粒细胞、内皮细胞，引起MDA、GSH-Px、SOD、NO、IL-6 等多种细胞因子水平改变。本研究数据显示，术后24、72 h 研究组血清MDA、NO、IL-6 水平低于对照组，GSH-Px、SOD 水平高于对照组。提示SEPS 联合EVLT 治疗GSV 患者，可减轻术后早期创伤应激反应，从血清学方面显示了其微创优势。

笔者认为，SEPS 联合EVLT 治疗GSV 有其无可比拟的优势，另外，SEPS 主要适用于严重慢性静脉功能不全，即CEAP 分级4 级及以上，包括C4（皮肤色素沉着）、C5（愈合后的溃疡）、C6（活动性溃疡）患者；而对皮肤病变较轻或无皮肤营养障碍性表现的病例则无需施行SEPS。

综上可知，SEPS 联合EVLT 治疗GSV 患者，具有创伤小、手术时间短、术后恢复快、并发症少、住院费用低等优势，可降低创伤定量指标水平，减少下肢瘀斑面积，提高生活质量。本研究不足之处在于，病例选取及样本量有一定局限性，有待更多中心、大样本前瞻性随机对照试验进一步验证。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。