小剂量rhBNP联合诺欣妥治疗AMI合并AHF患者的效果①

杨光耀，武子举，李晓亮

(平顶山市第二人民医院心内科,河南 平顶山 467000)

急性心肌梗死(AMI)是由于冠状动脉病变导致动脉供血急剧减少甚至中断，心脏供血量无法满足全身需求，引起相应心肌部位缺血、坏死，导致心脏舒张及收缩功能障碍或心室重构，因此该疾病急性期易并发急性心力衰竭(AHF)，严重威胁患者生命[1]。诺欣妥是沙库巴曲和缬沙坦按照1:1比例组成的一种负荷制剂，通过抑制脑啡肽酶，升高缓激肽及利钠肽等内源性血管活性肽的水平，阻止神经内分泌因子过度激活，同时可对AngII进行有效抑制，进而舒张血管，减轻患者心脏负荷，改善心室重构[2]。重组人脑利钠肽(rhBNP)与心室肌产生的内源性脑利钠肽具有相同的生物活性及氨基酸序列，可通过抑制肾素-血管紧张素系统(RAS)改善心脏血流动力学，使心排出量增加，进而减轻患者心脏负荷，改善其心功能[3,4]。将其用于该类患者可能会更有效。基于此，我院将探讨小剂量rhBNP联合诺欣妥治疗AMI合并AHF患者的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020-06～2022-06我院收治的91例AMI合并AHF患者。纳入标准：(1)符合AMI的诊断标准[5]；(2)NYHA心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级；(3)心电图显示出现病理性Q波；(4)年龄均<70岁；(5)均取得患者本人及家属的书面知情同意书。排除标准：(1)对本研究所用的药物过敏者；(2)先天性心脏病者；(3)原发性心脏病者。按照随机数字表法将所有患者分为两组，其中单一组(n=45)和联合组(n=46)。单一组男、女分别为25例和20例；年龄45～70岁，平均(58.37±8.16)岁；心功能分级：Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级分别为11例、18例和16例；梗死位置：下壁、前壁和后壁分别为13例、23例和9例；基础疾病：高血压、糖尿病、高血脂分别为31例、20例和21例。联合组男、女分别为24例和22例；年龄46～69岁，平均(59.97±8.87)岁；心功能分级：Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级分别为16例、17例和13例；梗死位置：下壁、前壁和后壁分别为12例、23例和11例；基础疾病：高血压、糖尿病、高血脂分别为26例、18例和23例。两组上述资料对比无显著性(P>0.05)，具有可比性。本研究已取得医学伦理委员会同意、患者及家属知情同意。

1.2 方法

两组患者均给予利尿、抗凝、扩血管等基础药物治疗。

单一组给予诺欣妥(诺欣妥 北京诺华制药 国药准字J20190001 规格50mg/片)治疗，首次剂量为每次1片，2次/日，可根据患者具体情况进行调整，最大剂量不超过4片。

联合组在单一组的基础上予以小剂量rhBNP(成都迪康生物制药 国药准字 S20050033 规格0.5mg)治疗，首次剂量为1.5μg/kg的负荷剂量进行静脉冲击治疗给药，即90s内静脉推注完毕，然后以7.5ng/(kg·min) 的速度静脉泵入，连续给药3d。两组持续治疗1个月。

1.3 观察指标和评价标准

1.3.1 临床疗效[6]：治疗1个月后，临床症状基本消失，且心功能恢复超过2级及以上为显效；临床症状明显改善，且心功能恢复超过1级为有效；上述状况均无改善则为无效。

1.3.2 心功能指标：治疗前及治疗1个月后，采用彩色多普勒超声系统检查LVESD、LVEDD以及LVEF。

1.3.3 心肌酶学指标水平：治疗前及治疗1个月后，抽取空腹静脉血5mL，采用酶联免疫吸附沉淀(ELISA)法检测CK、CK-MB、cTnI、Hs-CRP水平，采用免疫放射法检测NT-proBNP水平。

1.3.4 不良反应发生率：记录治疗期间两组并发症发生率(低血压、肾损伤、高钾血症以及恶心呕吐)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效对比

治疗1个后，联合组总有效率高于单一组(93.47%vs77.78%)(P<0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效对比[n(%)]

2.2 心功能对比

治疗前两组LVEDD、LVESD以及LVEF组间对比差异无显著性(P>0.05)，治疗1个后，两组LVEDD、LVESD均下降且联合组低于单一组，两组LVEF均上升且联合组高于单一组(P<0.05)，见表2。

表2 两组心功能对比

2.3 心肌酶学对比

治疗前两组CK、CK-MB、cTnI、Hs-CRP、NT-proBNP组间对比差异无显著性(P>0.05)，治疗1个后，两组CK、CK-MB、cTnI、Hs-CRP、NT-proBNP水平均下降且联合组低于单一组(P<0.05)，见表3～4。

表3 CK、CK-MB、cTnI心肌酶学对比

表4 Hs-CRP、NT-proBNP心肌酶学对比

2.4 不良反应发生率对比

联合组不良反应发生率略高于单一组ga(19.56%vs11.10%)，组间对比无显著性(P>0.05)，见表4。

表4 两组不良反应发生率对比[n(%)]

3 讨论

AMI合并AHF患者多由冠状动脉血流量减少、组织灌注不足导致心肌损害或坏死，进而出现心室重构，具有发病急、高病死率、病情凶险及发展速度快、预后差等特点，对患者的生命造成极大的威胁[7]。临床常用诺欣妥进行治疗，通过抑制脑啡肽酶，减轻患者体内利钠肽降解，提高机体内利钠肽浓度，同时阻止神经内分泌因子的过度激活，抑制心肌重构[8]。rhBNP为基因制剂，具有与内源性脑利钠肽相似的生物活性，能有效增加心肌细胞内磷酸鸟苷浓度，进而扩张血管，降低患者心脏负荷，且抑制心室重构[9]，将小剂量rhBNP联合诺欣妥用于该类疾病者可能弥补诺欣妥单一用药的不足。

本研究中联合组总有效率高于单一组(93.47%vs77.78%)，说明小剂量rhBNP联合诺欣妥用于AMI合并AHF患者能有效提高临床来疗效及运动耐量，且不增加不良反应发生率。可能的原因是诺欣妥为复合制剂的一种，其中所含的缬沙坦及沙库巴曲具有舒张血管及改善血管重构的作用，缬沙坦可抑制RRAS系统，减少机体水钠潴留，扩张血管，促进心功能恢复，缓解症状，以此达到提高临床效果的目的。小剂量rhBNP与内源性脑利钠肽具有类似的作用机制，一方面可对冠状动脉等进行扩张，降低心脏前后负荷，促使心脏排出量性对增加，延缓心室重构[10]。另一方面可在治疗时迅速缓解临床症状，弥补诺欣妥钠起效较慢的缺点，同时该方案为小剂量用药，可减少常规剂量用药时发生的不良反应，进一步提高临床疗效。另外本研究中联合组不良反应发生率略高于单一组(19.56%vs11.10%)，但组间对比无显著性(P>0.05)，说明联合运用诺欣妥不增加不良反应发生率。可能和本研究所纳入样本量小而产生的偏倚性有关。

CK、CK-MB、cTnI均为临床上诊断AMI的重要依据，cTnI具有高度灵敏、高度特异特点，为心肌细胞损伤坏死的确定性标志物，且NT-proBNP为诊断心力衰竭的重要指标。本研究中联合组心功能各指标以及心肌酶学各指标均好于单一组(P<0.05)，说明小剂量rhBNP联合诺欣妥用于AMI合并AHF患者可改善心功能，逆转心室重构。可能的原因是诺欣妥可对脑脑啡肽酶进行抑制，增加脑啡肽酶降解，从而使体内缓激肽含量增加，促使血管扩张，使其血管稳态得以调节，LVEF水平提高，LVEDD、LVESD水平降低，改善心功能。小剂量rhBNP的起效时间为2～15min，起效速度较快，且能在短时间内不成AMI发作时内源性人脑利钠肽的缺乏，同时扩张血管，降低患者心脏的前后负荷，能有效保护心肌细胞，延缓心室重构[11]。方媛等人也得出相似结论，同本研究结果一致[12]。

综上所述，对AMI合并AHF患者予以小剂量rhBNP联合诺欣妥治疗可调节血清学指标，改善心功能，进而提高治疗效果且不增加不良反应发生率。