2型糖尿病合并非增殖期与增殖期糖尿病视网膜病变患者视网膜神经节细胞复合体的分析①

金 丽

(哈尔滨医科大学附属第四医院眼科, 黑龙江 哈尔滨 150000)

随着糖尿病患者人数逐年增加，合并症的发生率也日益增多。其中糖尿病视网膜病变会导致严重视力减退，成为人类主要致盲眼病的一种，这使得糖尿病眼科合并症得到越来越多的关注，糖尿病患者的眼科就诊率大大增加。糖尿病视网膜病变的关键病理机制是微血管功能障碍[1]，近年来有研究表明糖尿病患者普遍存在“代谢记忆”现象，即使患者血糖指标控制良好，也无法避免糖尿病微血管病变[2，3]。当眼底发生糖尿病视网膜病变后，需要辅助检查手段提高早期疾病诊断率，黄斑区GCC扫描这项检查无疑提供了无创性的有力帮助[4]。本文对40例(78眼)2型糖尿病合并非增殖期与增殖期糖尿病视网膜病变患者的GCC厚度进行测量并进行结果分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1～12月来我院就诊的40例(78眼)2型糖尿病合并非增殖期与增殖期糖尿病视网膜病变患者，均经过我院内分泌科就诊并诊断为2型糖尿病。所有入选DR患者符合糖尿病视网膜病变临床诊断标准[5]。当前空腹血糖控制在正常范围，且经过眼科裂隙灯显微镜及90D前置镜进行检查，增殖期患者严格选取在非增殖期基础上仅多见新生血管而无其它病变者。共计20例40眼入组非增殖期组中，41～50岁1例2眼，51～60岁6例12眼，61～70岁6例12眼，71～80岁7例14眼;其中男11例22眼，女9例18眼。另外20例38眼入组增殖期组中，41～50岁0例，51～60岁4例8眼，61～70岁8例16眼，71～80岁8例14眼;其中男13例25眼，女7例13眼。

1.2 操作方法

采用我院眼科仪器设备美国光视optovue-OCT选择Nerve Fiber模式中对选取对象进行GCC模式扫描。检查时处于室内正常照明光线下，受试者取坐位，下颌置于下颌托上，额头紧贴头架，上下调节下颌托高度使OCT内置摄像头正对受试者角膜面, 与受试者瞳孔面垂直，嘱受试者受检眼注视OCT镜头内发出的蓝色固视光标。所有受试者由同一名操作者进行检查，根据受试者屈光状态使用OCT自带Auto Adjust程序进行屈光调节以获取最清晰的图像。一次完整的操作可以进行从内界膜到内丛状层边界之间的黄斑区各层结构的扫描，采样范围为6mm×6mm, 计算机自动成像解析所得出的数据，依次是总体平均厚度(GCC-Avg)、上部平均厚度(GCC-Sup)、下部平均厚度(GCC-Inf)和2个丢失容积率：局部丢失容积(FLV)、总体丢失容积(GLV)。

1.3 统计学方法

采用SPSS22.0软件进行统计学处理，两组样本间采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

非增殖期组40眼与增殖期组38眼两组患者总体平均厚度(GCC-Avg)、上部平均厚度(GCC-Sup)、下部平均厚度(GCC-Inf)均呈下降变化，增殖期组下降程度较非增殖期组更为明显，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者之间GCC测量结果

在非增殖期组40眼中，男22眼与女18眼总体平均厚度(GCC-Avg)、上部平均厚度(GCC-Sup)、下部平均厚度(GCC-Inf)均呈下降变化，男性与女性患者下降程度无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 非增殖期组患者之间GCC测量结果

在增殖期组38眼中，男性25眼与女性13眼总体平均厚度(GCC-Avg)、上部平均厚度(GCC-Sup)、下部平均厚度(GCC-Inf)均呈下降变化，男性与女性患者下降程度无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 增殖期组患者之间GCC测量结果

根据本研究结果可以看到，增殖期组黄斑区视神经节细胞复合体平均厚度(GCC-Avg)、上部平均厚度(GCC-Sup)、下部平均厚度(GCC-Inf)下降的程度明显大于非增殖期组，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。在非增殖期组中和增殖期组中男性与女性的视神经节细胞复合体平均厚度(GCC-Avg)、上部平均厚度(GCC-Sup)、下部平均厚度(GCC-Inf)均有不同程度下降，男性和女性数值下降程度差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病患者最常见的微血管并发症，可能导致视力严重减退甚至致盲[6]，所以DR早期诊断及治疗意义重大。糖尿病视网膜病变的主要病理改变包括选择性的毛细血管周细胞消失，微血管瘤和毛细血管基底膜增厚等，其中微血管循环障碍是糖尿病视网膜病变重要的病理基础[6]。

黄斑区作为人眼视觉最敏锐的部位，包含了超过整个视网膜50%的视神经节细胞[8]，因为黄斑区细胞密度高，在正常人中变异程度小，所以黄斑区成为观察GCC变化最为理想的位置。黄斑区的功能有赖于局部视网膜神经节细胞的养份供给。神经节细胞存在于视网膜内丛状层(inner plexiform layer, IPL)、神经节细胞层(ganglion cell layer, GCL)及视网膜神经纤维层(nerve fiber layer，NFL)之中，这三层结构就称为神经节细胞复合体(ganglion cell complex , GCC),分别构成了神经节细胞的轴突/细胞体和树突。青光眼等疾病引起神经节细胞的死亡会造成GCC变薄。近年来对GCC的研究表明GCC厚度变薄不但与青光眼的进展有很好的平行性，还有助于糖尿病视网膜病变、视神经炎和阿尔茨海默病的疾病的诊断[9～11]。Fuknda等[12]为糖尿病建模成功10周时观察到神经节细胞等的凋亡，由于发生了神经的退行性病变因而导致神经节细胞厚度的变薄[13]。当非增殖性糖尿病视网膜病变发生后，部分患者症状并不明显，容易忽视糖尿病视网膜病变早期筛查，当视力明显下降时往往病变已经进展到增殖期阶段。此时由于缺血缺氧引起血管生成因子及抗血管生成因子失衡，引起内皮细胞异常迁移和增殖，形成新生血管[14]。新生血管的出现是区分非增殖期和增殖期的重要标志，此时视网膜的养分供应更为艰难，极易发生玻璃体出血乃至由于纤维增殖膜出现发生牵拉性视网膜脱离等引起视力严重下降的情况。如果能更早的发现糖尿病患者视网膜的异常，可以有效地阻止糖尿病视网膜病变从非增殖期向增殖期进展，有效的延缓病人视功能的下降，降低致盲率，具有重要的临床意义。

光学相干断层扫描(optical coherence tomo graphy, OCT)是一种利用光学相干原理设计的具有高分辨率的透射组织成像方法，以其高分辨率测量GCC厚度的优势，成为非接触式、无创性、便捷操作的很好选择，具备实时显示视网膜的横断面图像，对各部位结构参数及其变化对比进行定量分析。本研究使用的美国光视optovue-OCT机器以其更高的分辨率和扫描速度，实现了更为清晰的视网膜分层成像，从而奠定了GCC得以测量的技术基础，GCC模块实现了对黄斑区结构的数据采集并进行自动定量分析。

本研究通过测量2型糖尿病合并非增殖期和增殖期糖尿病视网膜病变患者的GCC厚度并进行结果分析，发现增殖期糖尿病视网膜病变患者较非增殖期糖尿病视网膜病变患者GCC厚度明显降低具有统计学意义(P<0.05), 这意味着在增殖期糖尿病视网膜病变时出现新生血管会造成视网膜更加严重的缺血缺氧状态，使得由视网膜神经纤维层(NFL)、神经节细胞层(GCL)和内丛状层(IPL)三层结构组成的视网膜黄斑区神经节细胞复合体(GCC)厚度明显下降，成为糖尿病眼底病变急剧发展的原因。所以提示我们必须高度重视非增殖期糖尿病视网膜病变患者的医疗指导和诊断工作，给予及时正确的治疗。OCT以其无创性、简便易行、可重复性、可对比性的优势，将更多更好的应用于临床工作中，成为2型糖尿病以及其它眼底病变早期筛查、诊断、复查随访的常规检查项目，我们将继续进行相关病变更加深入的研究。