中国糖尿病足溃疡创面病人治疗的网状Meta分析

周琪，莫志洋，孙爱杰，孙鹏飞，王培培

(1 淄博市中心医院创伤骨科，山东 淄博 255000； 2 青海省人民医院颌面整形外科； 3 淄博市中心医院整形美容外科；4 中国医学科学院整形外科医院整形七科; 5 菏泽市立医院烧伤整形外科)

目前，中国的糖尿病患病率已达到11.6%，超过印度和美国成为糖尿病发病率最高的国家。糖尿病足溃疡创面是糖尿病病人最常见的并发症之一，其治疗一直是创面整形外科的一大难题。目前，临床上治疗糖尿病足溃疡创面的方法较多，应用较多的主要有常规外科换药、富血小板血浆、负压吸引疗法、富血小板血浆联合负压吸引疗法、重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶等[1]。但这些方法治疗糖尿病足溃疡创面的疗效优劣在临床上尚没有定论。本文检索相关数据库从建库到2021年12月发表的糖尿病足溃疡治疗的相关临床对照研究的论文，应用网状Meta分析方法比较5种临床常用的糖尿病足溃疡治疗方法的疗效，以期为临床糖尿病足溃疡治疗提供循证医学证据。

1 资料和方法

1.1 文献检索

检索万方、维普、中国知网、PubMed、Cochrane Library和Web of Science等中英文数据库，时间设定为从建库到2021年12月。中文关键词为“糖尿病足”“富血小板血浆”“负压吸引”“成纤维细胞生长因子”，英文关键词为“Diabetic Foot”“Platelet-Rich Plasma”“Negative-Pressure Wound Therapy”“Fibroblast Growth Factor”。文献纳入标准：①研究设计是糖尿病足溃疡治疗的临床对照试验，治疗方法包括常规外科换药、富血小板血浆、负压吸引疗法、重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶及富血小板血浆联合负压吸引疗法；②研究对象为中国糖尿病足溃疡病人；③研究的疗效评价指标为有效率。文献排除标准：①重复发表的文章；②临床对照研究中采取了除上述治疗措施以外的其他治疗方法；③研究的评价标准不包含用上述方法治疗糖尿病足溃疡创面的有效率，无法提取有效数据进行分析。

1.2 数据提取和文献质量评估

研究的数据提取和文献质量评估由2名研究者进行。通过阅读文献的摘要和全文提取糖尿病足溃疡治疗有效率的相关数据。纳入文献质量的评估使用改良Jadad 量表完成[2]，从随机序列产生、分配隐藏、盲法、退出或失访等4个方面评价，满分7分，<4分为低质量文献，≥4分为高质量文献。

1.3 网状Meta分析的结局指标

包括常规外科换药、富血小板血浆、负压吸引疗法、重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶及富血小板血浆联合负压吸引疗法治疗糖尿病足溃疡的有效率。论文根据系统评价和荟萃分析优先报告的条目(PRISMA) 扩展声明的相关要求进行撰写[3]。

1.4 统计学分析

应用Stata 14.0软件进行统计学分析。绘制5种糖尿病足溃疡治疗方法对比的证据网络图，直观显示各治疗方法之间的关系和样本量的大小。通过计算各治疗措施治愈率比较的相对危险度(RR)值及95%置信区间(CI)评估各治疗措施治愈率差异是否存在统计学意义。通过绘制5种糖尿病足溃疡疗法的优选概率排名曲线(SUCRA)图，根据曲线下面积预测各治疗措施的疗效并进行排序，SUCRA曲线图曲线下面积越大，表明治疗效果越好。最后，使用Begg检验评价纳入文献的发表偏倚。

2 结 果

2.1 纳入文献的特征

共检索到16 860篇文献，经过筛选，最终本次Meta分析共纳入了19篇文献[4-22]。文献筛选流程见图1。本次纳入的19篇研究共包含1 304例糖尿病足溃疡病人，使用的治疗方法为常规外科换药、富血小板血浆、负压吸引疗法、重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶、富血小板血浆联合负压吸引疗法5种，选取的评价标准为治疗糖尿病足溃疡的有效率，纳入的研究类型均为随机对照研究。文献质量评估结果显示纳入文献的质量较高，平均得分为(5.26±0.56)分。纳入文献基本特征见表1。

图1 文献筛选纳入流程图

表1 纳入文献特征

2.2 网状Meta分析

2.2.1证据网络图 根据5种糖尿病足溃疡创面的疗法绘成的证据网络图中，节点的大小代表样本量的大小，节点越大，表明其样本量越大；两点间的连线表明两治疗方法存在直接比较证据，两点间连线越粗表明相关研究文献越多，无连线表明无直接比较证据。从证据网络图来看，使用常规外科换药疗法和富血小板凝胶疗法联合负压吸引疗法治疗的病人样本量较大；富血小板凝胶疗法与常规外科换药疗法比较、负压吸引疗法与富血小板凝胶疗法联合负压吸引疗法比较、常规外科换药疗法与富血小板凝胶疗法联合负压吸引疗法比较的相关研究较多；常规外科换药疗法与负压吸引疗法、富血小板凝胶疗法与富血小板凝胶疗法联合负压吸引疗法、富血小板凝胶疗法与负压吸引疗法、负压吸引疗法与重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶疗法治疗效果没有直接比较证据。见图2。

a:富血小板凝胶疗法;b:常规外科换药疗法;c:负压吸引疗法;d:重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶疗法。图2 证据网络图

2.2.2网状Meta分析森林图 5种糖尿病足溃疡创面疗法形成的10项对比研究中，富血小板血浆疗法的疗效优于常规外科换药(RR=0.82,95%CI=0.75～0.90,P<0.05)及重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶(RR=0.83,95%CI=0.69～0.99,P<0.05)，但与富血小板血浆联合负压吸引疗法(RR=1.11,95%CI=0.96～1.30,P>0.05)及负压吸引疗法(RR=0.84,95%CI=0.69～1.03,P>0.05)比较差异无统计学意义。森林图分析显示，富血小板血浆联合负压吸引疗法疗效优于常规外科换药、负压吸引疗法及重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶，常规外科换药、负压吸引疗法及重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶3种疗法的疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)。见图3。

a:富血小板凝胶疗法;b:常规外科换药疗法;c:负压吸引疗法;d:重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶疗法。图3 网状Meta分析森林图

2.2.3SUCRA图 5种糖尿病足溃疡疗法的疗效排序为：富血小板血浆联合负压吸引疗法(有效率97.3%)>富血小板血浆疗法(有效率75.8%)>负压吸引疗法(有效率30.1%)>重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶疗法(有效率25.6%)>常规外科换药疗法(有效率21.2%)。见图4。

评估概率，预测概率。累积概率是评估概率和预测概率的最大值，即治疗方法的有效率。图4 SUCRA图

2.2.4发表偏倚 Begg检验显示，纳入文献未发现明显发表偏倚(P=0.108)。

3 讨 论

本研究采用网状Meta分析的方法，共纳入了19篇文献，包含1 304例病人。分析显示，目前临床研究中使用常规外科换药疗法和富血小板凝胶疗法联合负压吸引疗法治疗的糖尿病足溃疡病人的样本量较大；富血小板凝胶疗法对比常规外科换药疗法、负压吸引疗法对比富血小板凝胶疗法联合负压吸引疗法以及常规外科换药疗法对比富血小板凝胶疗法联合负压吸引疗法的临床研究较多；富血小板血浆联合负压吸引疗法的疗效最佳，其次为富血小板血浆疗法和负压吸引疗法，重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶疗法与常规外科换药疗法的疗效对比差异无统计学意义。因此，我们推荐糖尿病足溃疡创面治疗采用富血小板血浆联合负压吸引疗法。富血小板血浆联合负压吸引疗法可有效促进创面生长因子的合成，增强创面的引流效果，增加创面的血流灌注，改善组织缺血低氧的状态，促进肉芽组织生长，从而达到治愈糖尿病足溃疡创面的效果。

本次网状Meta分析也存在局限性：①本次研究中仅就5种疗法治疗糖尿病足溃疡的有效率进行网状Meta分析，并未对创面愈合时间、住院花费等评价指标进行综合评价，所得结论具有局限性；②本文纳入文献的研究人群为中国糖尿病足溃疡病人，得出的结论仅用于评估中国糖尿病足溃疡创面病人，本文研究结论是否适用于其他国家地区的糖尿病足溃疡病人尚需要进一步论证；③尽管Begg检验未发现明显的文献发表偏倚，但研究的结论可能受潜在发表偏倚的影响；④本次Meta分析纳入的文献比较多，尽管文献质量评价尚可，但多数文献来自普通期刊，权威性欠佳，所得结论需要进一步研究证实。