检验科连续5年16项医疗质量控制指标的监测及应用分析*

吴宗勇，张晓煜，万俊杰，林一腾，张 丽，李碧君，何希川，沈化清，齐 军△

1.国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院检验科，北京 100021；2.国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院深圳医院检验科，广东深圳 518116

2015年3月，原国家卫生和计划生育委员会办公厅发布了检验专业15项质量控制指标(2015年版)(国卫办医函〔2015〕252号)[1]。2017年1月，原国家卫生和计划生育委员会发布《临床实验室质量指标》(WS/T 496-2017)[2]。2019年1月，国务院办公厅印发的《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国办发〔2019〕4号)[3]的医疗质量相关指标中含有检验科的两项质量控制指标，分别是室间质评项目参加率和室间质评项目合格率，2020修改版及2022版《国家三级公立医院绩效考核操作手册》[4]对这两项指标如何计算进行了说明，且该指标直接从国家卫生健康委员会临床检验中心数据库中抓取。2020年12月，国家卫生健康委员会印发《三级医院评审标准(2020年版)》(国卫医发〔2020〕26号)[5]，提出将临床检验专业医疗质量控制指标(2015年版)作为检验科日常质量管理的考核指标。现将中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院深圳医院检验科2017-2021年临床检验16项医疗质量控制指标的监测数据进行汇总和分析，以提升该科的质量管理水平，快捷地为临床或患者服务[6]。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院深圳医院检验科2017-2021年通过实验室信息管理系统(LIS)与人工完成统计的16项临床检验专业医疗质量控制指标,分别是标本类型错误率、标本容器错误率、标本采集量错误率、血培养污染率、抗凝标本凝集率、检验前周转时间中位数、室内质量控制项目开展率、室内质量控制项目变异系数不合格率、室间质评项目参加率、室间质评项目不合格、实验室间比对率、实验室内周转时间中位数、检验报告错误率、危急值通报率、危急值通报及时率和满意度调查。

1.2方法 与年初设定的目标(每个指标每年都有目标值，由于持续改进，向上趋势的指标一年比一年定得高，向下趋势的指标一年比一年定得低，由于内容比较多，在此未全部列出，如标本类型错误率2017、2018、2019、2020、2021年初设定的目标值分别为<1.00%、<0.95%、<0.94%、<0.94%、<0.94%)进行比较判断，是否达标。同时，将误差进行σ转换，以提升检验科精细化管理水平。σ度量值是将过程输出的平均值、标准差与顾客要求的目标值、规格界限相联系，是对过程满足顾客要求能力的一种度量。通常将6σ视为最高标准，代表每百万有3.4个缺陷即3.4 DPM，3σ为最低可接受水平[7]。所有指标的计算均按照《临床检验专业医疗质量控制目标(2015版)》[1]进行。

1.3统计学处理 通过LIS与Excel2007软件完成统计。

2 结 果

2.12017-2021年检验前医疗质量控制指标汇总 从表1可知，2017-2021年检验前医疗质量控制指标波动幅度都不大，结果控制满意，具体结果如下：(1)标本类型错误率在0.03%～0.06%波动，σ值在5.3～5.5波动。(2)标本容器错误率在0.03%～0.08%波动，σ值在5.2～5.5波动。(3)标本采集量错误率在0.04%～0.17%波动，σ值在5.0～5.4波动。(4)血培养污染率在0.33%～0.86%波动，σ值在4.6～4.9波动。(5)抗凝标本凝集率在0.25%～0.34%波动，σ值在4.9～5.0波动。(6)检验前周转时间中位数在72～94 min波动。

表1 2017-2021年检验前医疗质量控制指标汇总

2.22017-2021年检验中医疗质量控制指标汇总 从表2可知，2017-2021年检验中医疗质量控制指标结果控制满意，具体结果如下：(1)每位员工都注重质量控制和室内质量控制项目开展，所以室内质量控制项目开展率均为100.0%，σ值为6.0，结果控制满意。(2)室内质量控制项目变异系数不合格率在0～3.9%波动，最高是2018年，为3.9%，也远远低于控制目标(<19%)。(3)2020-2021年室间质评项目参加率为100.0%，2019年参加率最低，也在90.0%以上。(4)2017年室间质评项目不合格率为0(室间质评项目合格率为100.0%)，2018年最高为1.0%，也远远低于控制目标(<19%)。(5)2017-2021年实验室间比对率均为100.0%，σ值为6.0。

表2 2017-2021年检验中医疗质量控制指标汇总(%)

2.32017-2021年检验后医疗质量控制指标汇总 从表3可知，全年检验后医疗质量控制指标结果控制都非常满意，具体结果如下：(1)实验室内周转时间中位数在54～221 min波动，也远低于控制目标。另外，在2019年8月份，LIS系统由惠桥系统更新为东华系统，两个系统对实验室内周转时间中位数统计口径略有差异，因此惠桥系统统计的实验室内周转时间比东华系统统计的时间要长，但趋势是正向下降的。(2)检验报告错误率在2020年为0.07%，σ值为5.3，2021年下降至0.03%，σ值升至5.5。由于2017-2019年该指标未纳入科室质量管理，所以这3年无数据。(3)危急值通报率和危急值通报及时率均为100.00%，σ值均为6.0，结果控制满意。(4)满意度调查2020年最低，为94.9%,远高于92.0%的目标值。

表3 2017-2021年检验后医疗质量控制指标汇总

3 讨 论

3.1检验前的医疗质量控制指标 检验前的医疗质量控制指标有标本类型错误率、标本容器错误率、标本采集量错误率、血培养污染率、抗凝标本凝集率和检验前周转时间中位数，主要考核标本运送至检验科前的质量。这些指标虽然不受检验科直接控制，但可通过检验科的培训与宣传教育，提升检验前标本的质量，降低错误率。这个阶段的质量控制指标监测结果提示，6项指标结果都非常满意，尤其是血培养污染率在全国三级医院调查中也是比较低的[8]。原因如下：(1)定期与临床举办沟通会。(2)每年对护士进行标本采集培训。(3)向临床发放《检验用户手册》和《标本采集及运送指南》并定期更新。(4)每月向护理部公布检验前的医疗质量控制指标数据。(5)护理部成立“标本采集质量控制小组”，成员由各个临床科室的一名护士组成，负责传达标本采集相关的重要信息，由护理部1名人员担任小组组长，负责与检验科沟通。检验科每个月负责统计、汇总上1个月检验科标本拒收明细，形成文档发送至组长。经过组长与各个临床科室护理人员沟通后，各科室根据高发、频发问题进行全员讨论与分析、制订相应改进措施、逐步降低人为原因导致的标本被拒收概率。(6)为缩短检验前周转时间中位数，检验科信息负责人与信息科沟通后，解决了标本送检时间节点的问题，增加了“标本转运”时间节点，在护理人员采集标本时要求其更新标本采集时间，送检前再次要求其扫描条码，实现标本运输状态的实时跟进，减少因为信息操作流程失误而导致的检验前周转时间中位数假性增大。护理部也通过加强培训教育，保证工作人员知晓送检流程，以降低检验前周转时间中位数。

3.2检验中的医疗质量控制指标 检验中的医疗质量控制指标有室内质量控制项目开展率、室内质量控制项目变异系数不合格率、室间质评项目参加率、室间质评项目不合格率和实验室间比对率。这个阶段的质量控制指标监测结果提示，5项指标都令人满意。尤其是室间质评项目参加率和室间质评项目不合格率，这两项指标也是三级公立医院绩效考核第13项室间质量评价指标[3，9]，由国家卫生健康委员会临床检验中心审核提供。上述5项指标都令人满意的原因：(1)对工作人员进行业务培训，提升工作人员的业务水平。(2)鼓励工作人员积极参加行业学术会议，加强横向交流，进一步提升其业务水平。(3)配备质量好的试剂与设备。(4)定期对设备进行保养、维护与校准。(5)做好室内质量控制，积极参加国家卫生健康委员会及广东省卫生健康委员会临床检验中心组织实施的室间质量评价计划等工作。

3.3检验后的医疗质量控制指标 检验后的医疗质量控制指标有实验室内周转时间中位数、检验报告错误率、危急值通报率、危急值通报及时率和满意度调查。这个阶段的质量控制指标监测结果提示，5项指标都令人满意。刘继来等[10]报道，福建中医药大学附属人民医院检验科2020年实验室报告错误率为0.12%,而本科室2020年报告错误率为0.07%，说明本科室该指标控制得当。上述5项指标都令人满意的原因：(1)积极参加院内PDCA案例大赛[11]，如获得院内三等奖的“减小实验室(内)周转时间中位数”案例和“缩短新冠病毒核酸检测实验室(内)周转时间(中位数)”案例等。(2)加强与临床沟通，确保检验报告无差错[12]。(3)危急值管理信息系统化，报告流程规范合理，对危急值的识别时间缩短，因此2017-2021年危急值通报率和通报及时率均为100.00%。(4)每年开展新项目，满足临床需求。积极回答临床提出的问题，热心为患者服务，因此不论是医生、护士还是患者，满意度都非常高，对本科室的服务评价都非常好。

综上所述，检验科在日常工作中，通过对16项医疗质量控制指标分析与总结，可以实现对检验全过程的质量监管，发现问题，及时提出改进措施，并监控改进效果，达到持续改进的目的，以便快捷地为临床或患者服务。