超声在诊治胎盘植入中的应用现状与进展

张洁莹, 万 辉， 谌海娟， 杜建文, 芦 钺, 王 洪

1. 承德医学院， 河北 承德 067000； 2. 承德市中心医院妇科， 河北 承德 067000；3. 承德市中心医院超声诊断科， 河北 承德 067000

胎盘植入性疾病(placenta accreta spectrum disorders，PAS)主要是指胎盘组织不同程度侵入子宫肌层的一组疾病。根据胎盘绒毛侵入子宫肌层的深度，将胎盘植入分为3类：(1)胎盘粘连(placenta accreta，PA)，即胎盘绒毛单纯黏附于子宫肌层表面。(2)植入性胎盘(placenta increta，PI)，即胎盘绒毛深入子宫肌壁间。(3)穿透性胎盘(placenta percreta，PP)，即胎盘绒毛穿过子宫肌层到达或超过子宫浆膜面[1]。一个胎盘可以同时存在这3种类型的植入，诊断时需注意[2]。胎盘植入会导致产后出血、子宫切除、产褥期感染、孕产妇死亡等严重不良妊娠结局，危害母婴生命安全[3]。PAS的临床表现多不典型，且缺乏检验标志物，无创、高效、诊断准确性较高的超声成为PAS的首选检查方法，但常规超声存在一定局限性，超声检查新技术在诊治PAS中展现出了较高的临床应用价值和研究前景，本文主要介绍超声检查新技术诊治PAS的研究进展。

1 PAS的发病机制及高危因素

关于PAS的发病机制，目前流行的假说是子宫内膜-肌层界面原发性或继发性的缺陷，导致相应子宫区域的正常蜕膜化失败，胚胎着床于此时，滋养细胞向子宫肌层浸润，绒毛组织在肌层深处发育[4]。McNally等[5]发现在PAS中，有细胞滋养细胞DOCK4的上调，DOCK4的突变可促进癌细胞的侵袭和血管生成，DOCK4过度表达增加了细胞滋养细胞的侵袭性，这项研究提供了PAS分子层面的见解，为理解PAS发病机制提供新思路。

发生PAS的高危因素有剖宫产史、前置胎盘、子宫手术史、产后出血史、宫腔操作史，胎盘植入史、高龄、高孕次或胎次、体外受精、Asherman综合征、子宫异常(先天或后天)。其中剖宫产史和前置胎盘是胎盘植入的主要独立危险因素[6,7]。国外研究[8]发现约50%的PAS病例发生在有剖宫产史的孕妇中，有1次剖宫产史使PAS的患病率增加7倍，有≥3次剖宫产史者患病率增加56倍；有前置胎盘者使患PAS的风险增加170～640倍。剖宫产史也会使前置胎盘的患病率明显增加，这两种因素相互影响，增加胎盘植入的发生率[6]。剖宫产瘢痕妊娠已成为前置胎盘合并胎盘植入的主因，深入研究瘢痕着床机制，为临床避免瘢痕妊娠提供参考与诊治思路[9]。

2 二维灰阶超声与彩色多普勒超声诊断胎盘植入

超声因其方便、高效、经济、无放射损伤等优点成为了产前诊断PAS的首选检查方法，其中二维灰阶超声联合彩色多普勒是临床诊断PAS的常规检查手段(以下简称常规超声)[7]。欧洲异常侵入性胎盘工作组[10]对PAS的超声征象进行了规范化描述：(1)二维灰阶超声成像：①胎盘后间隙消失：胎盘后无回声的子宫肌层缺失或不规则。②异常胎盘陷窝：胎盘实质内出现大而不规则的“瑞士奶酪”样透声区。③胎盘后子宫肌层变薄：植入部位子宫肌层厚度<1 mm或显示不清。④膀胱壁缺失或中断：膀胱与子宫浆膜层间的高回声带连续性中断。⑤胎盘隆起：胎盘凸向膀胱等相邻器官，但未突破子宫浆膜层。⑥外生性包块：胎盘穿透子宫浆膜层凸向膀胱等相邻脏器。(2)彩色多普勒成像：①膀胱子宫血管增多、迂曲、扩张，可见大量血流信号。②胎盘下血流增多、迂曲，血流方向杂乱。③桥接血管：起自胎盘，穿过子宫肌层、浆膜层后达膀胱或其他邻近器官，垂直于子宫肌层走行。④胎盘陷窝供应血管：子宫肌层发出小动脉至异常胎盘腔隙，腔隙内形成湍流。

常规超声的局限性：(1)孕妇过高的体质量指数(BMI)[11]或后壁胎盘增加了声束的衰减，超声难以清晰观察。(2)胎盘植入范围较小，病灶不易探及。(3)中孕期胎盘回声弱，与低回声子宫肌层间的界限难以区分，晚孕期子宫肌层较薄，难以判断植入深度。(4)急诊超声因情况紧急，主要关注子宫破裂、前置胎盘或胎盘早剥等急症，易忽略胎盘植入的存在。(5)超声医师的个人经验不足，对胎盘植入的观察和认识不全面[3]。

3 超声检查新技术诊治PAS

3.1 三维能量多普勒超声

将能量多普勒与三维超声技术结合，利用血流中单位面积通过的红细胞数量及信号振幅大小进行成像[12]。不受多普勒角度、血流速度的影响，对低流量、低流速血流检测敏感度高，清楚判断血流走行、观察微小血管，通过血流参数：血管化指数(vascular index，VI)、流量指数(flow index，FI)及血管流量指数(vascular flow index，VFI)对胎盘组织血流灌注情况进行定量分析[7,13]。PAS是一种进展性疾病，三维能量多普勒超声(three-dimensional power Doppler ultrasound，3D-PDUS)的这些优势利于早期筛选出高风险患者。文隽等[14]采用受试者操作特征(ROC)曲线来评估3D-PDUS血流参数的诊断价值，发现VFI的曲线下面积(AUC)值最大，诊断PAS的特异度最高。VFI联合常规超声提高了早孕期诊断PAS的灵敏度(95.5%)和阴性预测值(95.7%)。胎盘绒毛侵入子宫肌层使其变薄，该研究发现ROC曲线计算肌层厚度的最佳截断值为6.4 mm，灵敏度和特异度分别为77.3%、66.7%，提示肌层厚度≤6.4 mm时该孕妇患有PAS的可能性较高，肌层厚度≤3.2 mm时的诊断特异度为100%。Collins等[15]研究发现胎盘子宫界面的血管面积(area of confluence，Acon)能预测胎盘植入的存在，客观评估胎盘植入与植入深度，PAS者Acon明显高于非PAS者，Acon≥12.4 cm2预测PAS的敏感度为100%、特异度为92%；对于需要切除子宫的严重PAS患者，Acon≥17.4 cm2的预测敏感度达100%、特异度为87%。发生胎盘穿透时，膀胱、子宫和阴道之间会形成丰富的血管吻合支，增加了产后大出血的风险，3D-PDUS可以通过旋转技术，准确地显示胎盘-膀胱界面，在术前了解膀胱的侵犯程度，预测手术中潜在的技术难点，预估术中出血程度，为治疗提供指导[16,17]。

3.2 超声造影

利用子宫肌层与胎盘血流的特点，通过造影剂增强血流的背向散射，提高微血管的显示率，清晰显示胎盘-子宫界面、植入的部位和深度[7,18]。Windrim等[19]第一次将超声造影(contrast enhanced ultrasound，CEUS)用于产前诊断PAS，胎盘植入部位丰富的血流和侵入子宫肌层的深度能在超声造影中实时可视化显示，造影剂未出现在胎儿脐循环中，提示胎盘屏障能阻止造影剂进入胎儿循环。因尚不明确产前使用造影剂检查是否会对胎儿产生不良影响，超声造影主要应用于诊断产后PAS。当残留胎盘与子宫肌层回声相似、残留胎盘出现机化血供减少时，常规超声难以反映其真实血流情况和植入深度；超声造影通过显示病灶内部和周边的血流灌注对比、子宫肌层内出现高增强、病灶处边界不规整以及病侧子宫肌层较对侧变薄等造影表现，清晰定位残留胎盘位置、边界、范围，提高产后PAS诊断准确性[20,21]。有学者[22]使用阴道2D-CEUS联合3D-CEUS诊断产后胎盘植入，临床诊断符合率较高(97.4%)，优于阴道2D-US(86.1%)，三维造影能从立体的角度显示病灶的微循环灌注，经阴道的检查避免了腹部脂肪及呼吸运动导致的衰减和伪像，提高了诊断的分辨率和准确性。

3.3 超微血流成像

作为一种新的彩色血流成像技术，超微血流成像(superb microvascular imaging，SMI)能将低速血流的多普勒信号同组织运动产生的多普勒信号相区分，清晰显示低速血流图像[23]。Hasegawa等[24]研究首次证实了SMI在产科中的临床价值和未来潜力。目前SMI用于胎盘植入的研究仍较少，可进一步探索其在PAS中的应用价值。李宁宁等[25]发现相较于CDFI和高级动态血流成像，SMI技术可优化胎盘血管、微细血管、低速血流的显示率，SMI模式下的血管条数与胎盘血管密度相一致。Horinouchi等[26]提出SMI诊断胎盘植入的超声新标准：蜕膜血流信号的缺失，他们使用SMI技术观察到子宫肌层和胎盘之间有一薄层血流信号，即蜕膜组织血流，并可探及局限于该层的小搏动点(代表绒毛间隙中来自螺旋动脉的射流)，正常胎盘下方有子宫肌层和蜕膜层双层血流信号，该研究中他们发现子宫肌层薄、胎盘后间隙消失部位(术后病理证实为胎盘植入)有3种血流模式：双层血流信号、单层血流信号、血流信号缺失，分别对应于术后病理：子宫肌层和蜕膜组织均存在、仅存在子宫肌层，以及子宫肌层和蜕膜组织均缺失，胎盘植入部位蜕膜组织的缺失通常只能在术后病理检查中发现，使用SMI技术可以通过超声检查得到等同于病理检查的结果。

3.4 超声弹性成像

通过对组织施加激励时，不同弹性系数的组织会产生不同的形变，形变更易发生于较软的组织，利用超声弹性成像(ultrasound elastography，UE)技术获得组织形变前后的回波信号，获得组织的弹性值，再经彩色编码将组织受激励前后回波信号的变化用不同的颜色表示，以反映不同的组织硬度[27]。胎盘组织的病理生理变化会导致其弹性产生相应的变化。SWE成像方式可定量测量胎盘硬度，在未来可作为评估胎盘功能的新方法[28，29]。Cim等[30]在一项前瞻性研究中使用VTQ技术(virtual touch quantification technique)测量剪切波速度来评估胎盘的各个区域(胎盘内、中、外1/3)的弹性成像，发现PAS组的AFRI(acoustic radiation force impulse elastography)评分均高于非PAS组，可能是PAS绒毛侵袭能力增强，血管密度增加，胎盘变硬，因此出现AFRI评分的增高；VTQ技术的使用可能有助于早期预测PAS，可进一步研究VTQ技术评估胎盘弹性在预测PAS中的价值。国外学者[31]的前瞻性研究发现PAS组母体面、胎儿面ARFI值及二者ARFI平均值均明显高于非PAS组，虽然弹性值在PA、PI、PP组之间没有明显差异，但是PP组的弹性值最高，因为PP的血管化程度最严重。在怀疑患有PAS的情况下，可使用超声弹性成像技术提高诊断准确性并预测侵入深度。

3.5 高强度聚焦超声技术

高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound，HIFU)技术将超声波聚焦于靶区组织，利用超声波的组织穿透性、聚焦性、能量沉积性，用特定的超声波换能装置，使超声波束穿过软组织而聚焦于靶组织区域，瞬间引起局部高温(60～100 ℃)，利用声波的热效应、机械效应和空化效应治疗疾病，是一种非侵入性、潜力巨大的治疗肿瘤和一些非肿瘤疾病的方法[32,33]。HIFU具有无创、高效、实时、患者痛苦小、治疗后恢复快等优点，且对卵巢功能无明显影响，能够最大限度保留患者生育功能[33-35]。付晓敏等[33]对22例经阴道分娩后诊断为PAS者采用HIFU治疗，20例患者治疗后自行排出坏死胎盘组织，2例未自行排出者，行清宫术后未残留胎盘组织，治疗1周后血清β-HCG显著降低或恢复正常，胎盘植入区域经CDFI或MRI增强检查未见明显血流信号或明显强化，后期随访18例患者月经复潮，1例再次宫内妊娠。官孝萍等[34]对比单纯HIFU治疗与HIFU联合清宫治疗产后PAS，发现两组疗效相当，单纯HIFU治疗组26例均自行排出病灶组织，1例治疗后5个月再次受孕并成功分娩，PAS病灶对HIFU治疗很敏感，病灶易坏死，单纯使用HIFU治疗PAS可避免清宫可能导致的大出血、子宫穿孔等风险。但目前HIFU治疗的临床研究仅限于顺产的胎盘植入患者，尚缺乏对穿透性胎盘植入、剖宫产后胎盘植入的研究。刘兴兰等[36]对比HIFU与子宫动脉介入栓塞(UAE)治疗剖宫产切口部妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)的再妊娠结局，发现UAE组的复发性CSP发生率为23%，高于HIFU组(5%)，但差异无统计学意义，提示UAE可能增加复发性CSP风险，且UAE组会增加再妊娠时发生前置胎盘、胎盘植入、早产、分娩出血等风险。

综上所述，超声新的检查方法联合常规超声能提高PAS诊断准确性，明确胎盘植入深度，但目前超声新技术对PAS的研究较少、样本量小，未来需要开展更深入的大样本、标准化研究来提高诊断PAS的准确性并提升评估植入严重程度的能力。利用超声的热效应将超声用于产后胎盘植入的治疗，表现出了良好的治疗效果，但HIFU的治疗纳入标准很严格，适用性不广泛，剖宫产史作为胎盘植入发生的独立危险因素，目前缺乏HIFU治疗剖宫产后胎盘植入的研究。随着我们对胎盘植入病理生理机制更进一步的探索，超声一定能在诊治胎盘植入方面发挥出更大的价值。