CT平扫判断输尿管结石患者发生结石嵌顿的价值

钱娜飒， 邱立军， 马 欣， 隋欢欢

上海市杨浦区控江医院， 上海 200090

嵌顿性输尿管结石结构复杂，临床上指停留于输尿管某一固定位置时间超过2个月的结石。有研究[1]提示，嵌顿性输尿管结石由于输尿管水肿、粘连性纤维蛋白渗出物等病理变化还可导致更大的结石在输尿管黏膜黏附，造成穿孔、出血及形成输尿管狭窄的风险升高。CT平扫能够对输尿管结石成分进行定量分析，具有无痛感、准确率高等优点，是临床泌尿系最常见的影像检查方法，既往临床CT主要用于头颈部、胸、肺、心脏病变，但关于肾脏结石的检查文献相对较少，有研究通过CT检查对不同成分的结石采取针对性治疗方案以降低输尿管结石嵌顿发生率，但临床实践资料不多[2]。本研究探讨术前CT检查参数预测输尿管结石患者发生输尿管嵌顿的临床价值，旨在为临床嵌顿性输尿管结石的预防提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用病例对照的方式进行，选取2019年4月至2021年6月我院收治的166例输尿管结石患者作为研究对象，经手术证实为嵌顿性输尿管结石的68例患者作为嵌顿组、未发生输尿管嵌顿的98例患者作为对照组。本研究获得医学伦理委员会批准后实施。纳入标准：研究对象的年龄范围19～80岁；输尿管结石的诊断标准参考《泌尿系结石诊疗指南》[3]中的标准；所有患者手术前均接受了泌尿系统CT、腹部平片、静脉尿路造影等检查，其中嵌顿性输尿管结石为患者经CT尿路造影检查时，造影剂不能通过梗阻部位，梗阻部位以下输尿管不能正常显影；均在我院接受手术治疗，经手术证实患者是否发生输尿管结石嵌顿；本研究获得患者研究对象的知情同意。排除标准：甲状腺功能疾病；肾脏、泌尿系统肿瘤；凝血功能疾病；急性心肌梗死患者；严重的肾功能障碍；造影剂过敏的患者。嵌顿组和对照组的年龄、体质量指数(BMI)、性别、合并疾病、吸烟、饮酒情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者于入院次日，使用德国西门子公司SOMATOM Definition AS 40螺旋CT进行检查。患者取仰卧位，腹部平扫对输尿管中结石的数量、位置、部位进行仔细观察。扫描参数：管电流200 mA，管电压120 kV，常规腹部1.00 mm层厚平扫，于结石探查部位对截面积最大结石行0.6 mm薄层观察，最大径层面测量结石的最大长径、横径、垂直高度，并测量患者输尿管壁最大厚度，结石CT值自动计算，结石中心不同方向的3个测量点重复测量3次，计算该处结石的平均CT值[4]。影像图见图1。

图1 CT检查肾结石的影像学资料

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 嵌顿组和对照组的结石负荷参数比较

嵌顿组患者的结石长径、最大横截面积、结石体积、结石CT值均显著高于对照组，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 嵌顿组和对照组的结石负荷参数比较

2.2 结石负荷参数诊断患者发生输尿管结石嵌顿的价值

以结石长径、结石体积、结石CT值、最大横截面积绘制受试者操作特征(ROC)曲线(图2)。诊断患者发生输尿管结石嵌顿中，结石长径诊断灵敏度为83.15%、特异度为70.69%、曲线下面积(AUC)值为0.836；结石体积诊断灵敏度为78.85%、特异度为61.33%、AUC值为0.745；结石CT值诊断灵敏度为55.72%、特异度为58.21%、AUC值为0.623；最大横截面积诊断灵敏度为56.40%、特异度为63.48%、AUC值为0.662。

图2 结石负荷参数诊断患者发生输尿管结石嵌顿的ROC曲线

2.3 嵌顿组和对照组的疾病特征比较

嵌顿组患者的输尿管壁厚度显著大于对照组(P<0.05)；嵌顿组既往同侧结石手术治疗史、合并肾积水率、肾区叩击痛阳性率均显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

2.4 输尿管结石患者发生嵌顿的危险因素研究

以患者是否发生输尿管结石嵌顿作为因变量，以既往同侧结石手术治疗史、合并肾积水率、肾区叩击痛阳性率、输尿管壁厚度、结石长径、最大横截面积、结石体积、结石CT值作为自变量建立Logistic回归模型，结果显示：既往同侧结石手术治疗史、输尿管壁厚度增加、结石长径越长、结石体积越大患者发生输尿管结石嵌顿的风险越高(P<0.05)。见表3。

表3 Logistic模型研究结果

3 讨论

嵌顿性输尿管结石主要形成于肾脏，由肾结石及结石碎块降落所致，上端尿液梗阻和扩张积水，进而影响肾脏功能[5]。由于结石异常且复杂的解剖结构，尽管现临床针对输尿管结石的方法较多，但不同结石患者的治疗方式存在显著性差异，还需要考虑结石位置、大小、成分等因素[6]。影像学检查是临床结石嵌顿评估的重要方法，主要诊断手段有腹部平片、B超、静脉肾盂造影和CT平扫，其中腹部平片、B超的应用较广泛，但研究发现其难以清晰显示较小结石，而静脉肾盂造影需要注射造影剂，患者的接受程度低。CT能够提供检查组织和病灶的三维图像并进行定量、定性分析，对于诊断嵌顿性输尿管结石具有较大潜力，但具体评估效果还有待进一步探索研究[7]。

本研究结果显示嵌顿组患者的结石长径、最大横截面积、结石体积、结石CT值均显著高于对照组，结石长径、结石体积对诊断患者发生输尿管结石嵌顿均具有较高灵敏度和特异度。输尿管结石可引发肾积水，有文献[8-10]提示结石直径超过1.0 cm时无法通过输尿管而导致输尿管嵌顿，对输尿管黏膜形成损伤，诱发炎症反应和促进炎性肉芽形成，造成输尿管狭窄。肾结石由于成分不同而导致硬度有差异，因而结石的CT值有助于分析结石成分，CT值越高，其硬度越大，碎石就越困难，输尿管嵌顿发生率也就越高[11]。本研究中，嵌顿组患者的输尿管壁厚度大于对照组，肾区叩击痛阳性率、既往同侧结石手术治疗史、合并肾积水率均高于对照组。嵌顿性输尿管结石边缘粗糙及密度欠均匀，此外，由于在输尿管长时间停留而持续刺激输尿管或黏膜，可激发炎症反应并导致结石位置输尿管黏膜充血或水肿，输尿管壁厚度增加。

进一步研究发现，既往同侧结石手术治疗史、输尿管壁厚度增加、结石长径越长、结石体积越大，患者发生输尿管结石嵌顿的风险就越大。这主要是因为较大体积结石和横径较长结石更易发生输尿管内部嵌顿，加重输尿管纤维组织增生、充血水肿并促进形成炎症息肉，导致输尿管壁厚度升高，引起输尿管狭窄[12,13]。CT扫描具有提示结石性质的作用，CT值越高，结石越硬，不同CT值对应的结石成分不同，草酸钙CT值最高，磷酸钙次之，尿酸结石CT值最低，因而通过分析嵌顿性输尿管结石形成诱发因素和CT扫描的评估对诊断及预测发生结石性质与嵌顿可能性具有一定的价值[14-16]。

综上所述，CT检查结石的负荷参数对于诊断患者发生结石嵌顿具有一定的价值，结石长径增大、输尿管壁增厚等因素会加大患者发生结石嵌顿的风险。