合并危险因素的高钾血症诊治进展

罗培艺，马良，苟慎菊

钾离子是人体中的重要阳离子和宏量元素，约有2%位于细胞外液，98%位于细胞内液中[1]。高钾血症是临床上最重要的电解质紊乱之一。高钾血症发生的危险因素包括患有肾脏疾病、心血管疾病、糖尿病（diabetes mellitus，DM）以及长期服用影响血钾的药物等[2-4]。高钾血症可导致严重的心律失常，甚至危及生命。合并危险因素的人群发生高钾血症的风险明显增加，同时具有这些危险因素的人口基数庞大，所以应引起特别重视。近年来，国内外对高钾血症患者的管理有不少新进展，故本文特对合并危险因素的高钾血症的流行病学、诊断、发病原因、预防和治疗等进行综述，以期为合并危险因素的高钾血症的相关诊疗提供理论依据。

本文文献检索策略：以“hyperkalemia，sodium polystyrene sulfonate，calcium polystyrene sulfonate，Patiromer，sodium zirconium cyclosilicate”为英文关键词检索PubMed、Medline、Web of Science、SCI-hub；以“高钾血症、聚苯乙烯磺酸钠、聚苯乙烯磺酸钙、环硅酸锆钠”为中文关键词检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普网及中国生物医学文献服务系统。检索时间为建库至 2022-04-20。纳入标准：已发表的文献，优先选择高质量期刊文章；排除标准：数据信息少、重复发表、无法获得全文、文献质量差的文献。

1 钾离子的代谢平衡

正常情况下，细胞外液钾离子浓度为3.5～5.0 mmol/L[1，5-6]。钾离子的摄入主要依靠饮食，静脉输注含钾药物或者库存血。每日摄入的钾离子约90%由肾脏排泄，仅5%～10%由肠道排泄，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensinaldosterone system，RAAS）也可通过参与钾离子的排泄影响钾稳态。除此之外，细胞内外钾离子的转运也会影响到血钾浓度。当人体内钾稳态失衡，血钾＞ 5.0 mmol/L时即发生高钾血症。

2 高钾血症的流行病学

高钾血症的患病率取决于研究的群体。一项包括2 270 635名参加医疗保险的美国成年人数据分析研究显示，2014年高钾血症的年患病率约为1.57%[7]。该研究中，患有慢性肾脏病（chronic kidney diseases，CKD）和/或心力衰竭（heart failure，HF）的患者高钾血症的年患病率约为6.35%。DM和高血压患者发生高钾血症的年患病率分别为3.89%和2.60%，而在没有上述危险因素的患者中高钾血症的年患病率仅为0.48%；同时，该研究中48.43%的高钾血症患者同时患有CKD和/或HF。2020年的一项研究表明中国门诊患者高钾血症的患病率约为3.86%，在CKD、HF、高血压和DM患者中高钾血症的患病率分别为22.89%、12.54%、7.11%和6.51%，没有上诉四种疾病的患者高钾血症的患病率仅为2.41%。同时，在纳入的门诊高钾血症患者中患有CKD或HF的比例分别达到了39.27%和 32.16%[3]。一项关于急诊高钾血症患者的研究发现大多数（＞80%）患者有临床或药物相关危险因素[8]。由此可见，对合并危险因素的患者更应警惕高钾血症的发生。

肾脏在钾稳态中起着重要作用，CKD是引起高钾血症的一个特别突出的危险因素。估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＞60 ml·min·-1（1.73 m2）-1时高钾血症并不常见，高钾血症的风险随着eGFR的降低逐渐增加[9]。但是CKD患者对高钾血症的耐受度较普通人群更高。2005年一项针对245 808名美国住院退伍军人的研究表明，肾功能正常的患者发生高钾血症后1 d内的死亡率较CKD患者发生高钾血症后1 d内的死亡率更高，而且CKD的严重程度与发生高钾血症后1 d内的死亡率呈负相关[10]。推测原因可能是CKD患者的血钾水平长期慢性升高而形成了新的较高血钾水平“调定点”，使机体对血钾水平急剧上升能更好代偿。另一方面，随着肾脏排泄能力逐渐下降，粪钾的排泄量会代偿性增加。与肾功能正常的受试者相比，患有终末期肾脏病的受试者结肠的排钾能力会明显提升，甚至提升的幅度超过3倍[11]。

需要警惕的是，高钾血症的患病率在逐年增加[7]，2022年POLLACK等[8]发表的一篇文章提到住院患者高钾血症的患病率可达10.4%，急诊患者的患病率在0.3%～8.8%波动。患病率增加可能是由于人口老龄化、CKD、HF、DM和高血压等疾病的患病率增加以及肾素-血管紧张素-醛固酮抑制剂（renin-angiotensin-aldosterone system inhibitor，RAASi） 等影响血钾的药物广泛使用所致。

3 高钾血症的诊断

高钾血症的诊断标准过去定义为血钾浓度＞5.5 mmol/L，近年来国外的研究和指南定义血钾＞ 5.0 mmol/L为高钾血症[12-13]，在2020年发布的《中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识》也推荐血钾＞ 5.0 mmol/L即诊断高钾血症。诊断标准的前移有利于临床医生及时识别和处理高钾血症，尽可能地降低高钾血症所带来的风险。

关于高钾血症的分级，2015年欧洲复苏委员会（The European Resuscitation Council）认为高钾血症的严重程度可分为轻度（5.5～5.9 mmol/L），中度（6.0～6.4 mmol/L）和重度（≥6.5 mmol/L）。2018年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology）和《慢性肾脏病高钾血症风险评估及管理专家建议（2020版）》建议将高钾血症分为以下 3级：（1）轻度：5.0～5.5 mmol/L；（2）中度：＞5.5～6.0 mmol/L；（3）重度：＞6.0 mmol/L[12-14]。分级的目的是为了根据高钾血症的严重程度确定治疗方法和评估整体风险。在临床实际中，医生也应结合患者的合并症，个体化的分析患者的血钾情况。

高钾血症也可分为急性和慢性高钾血症。急性高钾血症是指患者的血钾在短期内快速升高，超过5.0 mmol/L，慢性高钾血症定义为在1年内多次测量血钾＞5.0 mmol/L[15]。另外，在没有危险因素的患者中如果检测到血钾升高则需排查假性高钾血症。发生假性高钾血症的原因一般包括：抽血时长时间（＞1 min）使用止血带、抽血过程中发生机械创伤或握拳、血液经过凝固或离心等处理、血液中白细胞或血小板增多[16]、从采血处到检验室的转运时间过长或储存条件差造成溶血等[1]。所以，在没有危险因素的患者中如果检测到血钾增高，应该结合患者的病史、用药情况、症状（心率、神经肌肉表现等）和辅助检查（如心电图等情况）等来综合判断高钾血症的真实性，必要时复检。

4 高钾血症的原因

一般将高钾血症的发生归纳于以下3方面原因：摄入增加、排泄减少和钾离子从细胞内转移到细胞外。

4.1 摄入增加 食用富含钾离子的食物、输注含钾药物或库存血是钾离子的重要摄入途径。一般来说，人体排泄钾离子的能力是很强的，仅因为摄入增加而导致的高钾血症并不常见，但是对于合并高钾血症危险因素的患者，若钾摄入过量则较容易发生高钾血症[11]。

4.2 排泄减少 正常肾脏具有维持钾稳态的调节机制，但肾功能衰竭（急性肾损伤或慢性肾功能不全）时排泄钾离子的能力明显下降，高钾血症发生风险明显升高。肾脏排K+能力降低可由多种因素引起，包括肾小球滤过率降低、盐皮质激素活性降低（例如醛固酮缺乏）、近端小管重吸收功能增加、远端肾单位钾离子分泌功能障碍、使用保钾利尿剂或非甾体类抗炎药等[17]。

除肾脏外，肠道也可排泄K+。虽然在健康受试者中，肠道排K+的贡献很小（占总数的5%～10%），但有研究发现持续性透析患者通过肠道排泄的钾离子可能会占到患者总钾排泄的 50%[18]。

4.3 钾离子从细胞内转移到细胞外 钾离子是细胞内液中含量最高的阳离子，当其从细胞内向细胞外转移也会导致高钾血症的发生。常见的原因包括代谢性酸中毒、组织破坏（创伤、溶血、横纹肌溶解、肿瘤溶解等）、药物（β-受体阻滞剂、钙调神经磷酸酶抑制剂、琥珀酰胆碱、洋地黄类药物、米诺地尔和挥发性麻醉剂等）、植物神经系统功能障碍等[19]。

基于引起高钾血症的3个重要环节，患有与钾代谢相关的疾病是发生高钾血症的常见危险因素。一般说来，急性肾损伤导致高钾血症，一是因为肾小球滤过率和肾小管血流量迅速减少使肾脏排K+减少，二是因为组织损伤、大量细胞被破坏引起钾离子从细胞内转移到细胞外。而慢性肾功能不全导致高钾血症主要是因为肾小球滤过率减少，肾脏排K+减少[5]。

心力衰竭患者除了因为本身心输出量减少而引起肾血流灌注减少，导致肾脏排K+减少以外，常用的心血管疾病药物也是心力衰竭患者易发生高钾血症的重要原因，最具有代表性的就是RAASi，其会抑制RAAS从而引起高钾血症，β-受体阻滞剂可以通过抑制肾素的产生和促进钾离子从细胞内向细胞外转移而导致高钾血症，地高辛等洋地黄类药物会通过抑制Na+-K+泵而引起高钾血症[15]。

糖尿病患者易发生高钾血症的主要原因有以下几点：一是当糖尿病失代偿时会出现急性并发症，如糖尿病酮症酸中毒，此时患者的血容量会减少而引起急性肾损伤，肾功能减退导致肾脏排K+减少，同时酸中毒也会引起K+从细胞内转移到细胞外；二是出现了糖尿病的慢性并发症，如糖尿病肾病，当糖尿病肾病引起肾功能不全时就会影响肾脏排泄钾离子，从而导致高钾血症；三是因为糖尿病与低肾素低醛固酮血症有关，醛固酮的减少将导致K+排出障碍[20]。

5 高钾血症的临床表现

高钾血症的临床表现主要是心脏和神经肌肉症状。四肢感觉异常和肌束震颤可能是高钾血症的早期征兆，典型表现为肌肉无力、腱反射减退或消失，甚至出现松弛性麻痹[15]。与其他神经和内分泌疾病引起的肌肉症状具有鉴别意义的是，高钾血症相关的肌肉无力通常由下往上发展，即从腿部开始逐渐发展到躯干[16]。

高钾血症会对心脏电生理活动造成影响，引起房室传导阻滞、窦性心动过缓等缓慢性心律失常；也可出现频发室性期前收缩、室性心动过速和心室颤动等快速性心律失常[15]。高钾血症发生时患者可能并无任何症状，仅出现心电图（electrocardiogram ，ECG）异常。ECG是最简单快捷的用来评估高钾血症对心脏电生理活动影响的工具[21]，前文已经提到CKD患者对高钾血症的耐受度较普通人群更高，近日已有研究将人工智能应用于心电图，以期通过这一无创筛查试验来提高对CKD患者高钾血症的监测能力[22]。高尖T波常被认为是高钾血症的典型ECG表现，有时还可以观察到P波振幅减小，PR间隔延长、QRS复合波变宽和心室颤动[23]。当严重的高钾血症持续存在时，心肌细胞电压门控性钠通道会失活，导致膜兴奋性降低，动作电位难以生成，可能发生致命的心律不齐、心脏传导阻滞，乃至心脏骤停[17]。

然而，并不是所有的高钾血症患者会出现心电图异常。研究发现在血钾水平＞6.5 mmol/L的患者中，仅有一半发生典型的ECG变化[24]，在临床实践中认识到传统心电图对高钾血症的诊断缺乏敏感性是很重要的。

6 高钾血症的预防

合并危险因素的高钾血症患者可能反复出现高血钾，应积极治疗合并症以达到预防效果，同时也需要长期管理。

预防高钾血症首先需要认识到某些常用药物在发挥疗效的同时有引起高钾血症的风险，尤其是对具有高钾血症危险因素的患者。例如RAASi对于改善心血管疾病和肾脏疾病患者的预后具有重要意义[12]，但RAASi治疗引起的不良反应使16%～18%的高钾血症患者被迫停药，这部分停药患者因基础疾病导致的死亡率较继续用药者高出3倍[25]。目前国内外多项指南和研究建议使用RAASi的患者在长期口服降钾药物控制血钾稳定的情况下应足量合理使用RAASi，不应贸然停用[6，15，26]。另外，保钾利尿剂对合并危险因素的患者也具有极高风险，在合并高钾血症危险因素的患者中不主张单独使用保钾利尿剂。

其次，过去认为对于合并危险因素的患者预防慢性高钾血症的重要手段是减少摄入，应有意识地减少食用富钾食物，比如水果、蔬菜、肉类、乳制品、豆类等。推荐成年 人 和 eGFR 在 30～60 ml·min-1·（1.73 m2）-1的 CKD 患者每天钾摄入量应＜4 700 mg，慢性肾衰竭患者〔eGFR＜30 ml·min-1·（1.73 m2）-1或蛋白尿＞0.3 g/24 h〕每天钾摄入量需＜3 000 mg[27]。虽然富钾食物摄入被认为是CKD患者高钾血症的重要因素，但是影响血钾的因素众多，近年来越来越多的研究表明膳食钾与血钾之间的相关性较弱[28]。而且常见食物中普遍含钾，严格执行低钾饮食可能导致多种营养成分和膳食纤维摄入不足，所以建议在预防高钾血症的时候不应过分限制摄入，可以长期口服降钾药物来维持血钾稳定而不限制摄入[15]。而对于有创伤的患者为了避免急性高钾血症应尽可能地清除体内积血或坏死组织，以防细胞破裂释放出钾离子，同时应避免使用含钾高的库存血。

肌肉系统作为钾离子储存库在钾稳态中同样发挥了作用，适度的运动可以增加肌肉中的Na+-K+泵活性从而促进钾离子由细胞外转移到细胞内，还可以通过改善胰岛素抵抗来降低血钾[29]。

7 高钾血症的治疗

急性高钾血症的治疗目标是尽快恢复细胞膜的正常电生理环境，避免潜在的致命性心律失常。而慢性高钾血症管理的目标是尽可能地维持钾稳态，防止高钾血症复发。目前常用的治疗策略包括：（1）稳定细胞膜电位，保护心脏；（2）将钾离子由细胞外转移到细胞内；（3）从体内去除钾离子[6]。

7.1 通过提高心脏动作电位的阈值来稳定细胞膜电位 对于发生高钾血症的患者，无论有没有ECG改变，立即静脉使用钙剂均是一线治疗方案[6]。因为高钾血症时细胞静息电位下降，而阈电位并没有变化，这将导致心肌细胞的兴奋性增加，易发生室性心律失常。此时快速使用钙剂可以迅速提高血钙水平，通过升高心脏动作电位的阈值来拮抗钾离子对心肌动作电位的影响，进而稳定细胞膜电位，虽然不能降低血钾水平，但是可以为采取其他降钾措施留出时间。欧洲复苏委员会（The European Resuscitation Council）建议严重高钾血症（血钾＞6.5 mmol/L）的患者应立即在心电监护下缓慢静脉注射（2～5 min及以上）10 ml 10%氯化钙，降低发生心室颤动或者室性心动过速的风险[30]，其作用在1～3 min内即可发挥，并持续30～60 min。常用的钙剂包括氯化钙和葡萄糖酸钙，两者各有优缺点。氯化钙在静脉使用过程中如果外渗到组织中会发生组织坏死，需使用中心静脉作为通路，而葡萄糖酸钙的组织毒性较低，可以直接使用外周血管，因而使用更广泛。但是氯化钙在理论上具有更高的生物利用度，一方面，氯化钙的钙浓度大约是葡萄糖酸钙的3倍；另一方面，葡萄糖酸钙需要在肝脏代谢后才能解离出Ca2+发挥作用，所以在血流动力学不稳定和肝脏灌注不良的情况下，葡萄糖酸钙的作用是有限的，因此有研究建议在高钾血症导致心脏骤停等危急情况下应使用氯化钙[31]。

7.2 通过使用胰岛素-葡萄糖、β-受体激动剂或碳酸氢盐来促进钾离子向细胞内的重新分布 胰岛素可增强骨骼肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶的活性，促进K+向细胞内转移。HAREL等[32]研究了急性高钾血症治疗中胰岛素的最佳给药剂量和给药途径，发现静脉注射10单位短效胰岛素和缓慢（＞60 min）静脉输注20单位短效胰岛素的方法在60 min时的降钾效果并没有统计学差异，而且使用胰岛素的剂量越大，发生低血糖的风险也越高。因此更推荐静脉注射10单位短效胰岛素的方法，若发生严重的高钾血症（血钾＞6.5 mmol/L）或有与高钾血症相关的明显心电图改变，可缓慢静脉输注20单位短效胰岛素。《中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识》建议在10%葡萄糖液500 ml中加入10 U普通胰岛素缓慢静脉输注[6]。通常胰岛素可在20 min内起效，有效作用时间可持续4～6 h。为避免患者发生低血糖，通常使用胰岛素降低血钾时会联合使用葡萄糖，当血糖浓度＞13.9 mmol/L时，可以在不联合葡萄糖的情况下使用胰岛素[15]。综上所述，应根据患者的血钾和血糖水平个体化的给予胰岛素-葡萄糖方案，但要注意监测血糖变化。

临床中一般将胰岛素-葡萄糖方案作为钾转移疗法中的首选。近年来β-受体激动剂也被用来替代或补充胰岛素-葡萄糖方案。β-受体激动剂降钾的作用机制与胰岛素相似，都是通过激活细胞膜上的Na+-K+-ATP酶促进K+向细胞内转移，从而降低血钾浓度。研究发现，无论是静脉注射还是雾化吸入沙丁胺醇都可有效降低血钾[33]。但是β-受体激动剂可引起心肌耗氧量增加、心动过速等不良反应，《中国心力衰竭患者高钾血症管理专家共识》建议避免将其用于心力衰竭患者[15]。

碳酸氢钠发挥降钾作用一方面是依靠纠正代谢性酸中毒，另一方面是依赖于活化的Na+-K+-ATP酶，但其治疗效果一直存在争议，目前仅推荐在严重酸中毒的患者中使用碳酸氢钠来降低血钾，并且还需要评估患者的Na+浓度和容量负荷，如果长期使用的话需要和利尿剂配合使用。

对于高钾血症患者应避免使用等渗盐水，因为等渗盐水可能会导致血浆Cl-升高、HCO3-减少而引起高氯性酸中毒，酸中毒会使钾离子从细胞内转移到细胞外，从而加重高钾血症。

需要注意的是，钾转移药物虽然是临床上常用的降钾药物，但不会降低体内钾离子的总水平，对于钾离子正平衡的患者需进一步采取促进钾离子排泄的方法来防止高钾血症反弹。

7.3 通过利尿剂、肠道排钾药物或透析从体内去除钾离子利尿剂可增加尿液排泄钾离子而降低血钾。虽然利尿剂的种类很多，但是袢利尿剂最常用于治疗高钾血症，其通过抑制Na+-K+-2Cl-同向转运子作用于髓袢升支粗段。在临床上，可单独使用袢利尿剂，也可与噻嗪类利尿剂联合使用，产生利尿和排泄钾离子的协同作用。碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺可增加碳酸氢盐向远端肾单位的输送，从而增加尿钾的排泄，然而，并不推荐单独使用乙酰唑胺，因为其有可能引起血液pH值下降，继而升高血钾。利尿剂对于液体超负荷的高钾血症患者尤其适用，但使用利尿剂可能导致其他电解质紊乱和酸碱紊乱（如低钠血症、低镁血症、代谢性碱中毒）。

钾离子除了经由尿液排泄，还可以通过胃肠道排泄，常用药物主要是聚苯乙烯磺酸钠（sodium polystyrene sulfonate，SPS）和聚苯乙烯磺酸钙（calcium polystyrene sulfonate，CPS），近来也涌现出多种新型口服降钾药物，如Patiromer和环硅酸锆钠（sodium zirconium cyclosilicate，SZC），这些新型口服降钾药物的出现有望促进合并危险因素的慢性高钾血症患者治疗模式的转变——从处理偶发高钾血症转变为侧重于预防性管理。

使用SPS降低血钾的历史悠久，1958年美国食品和药物管理局（FDA）就已批准使用其治疗高钾血症。SPS是一种水溶性有机聚合物，可以口服或灌肠使用，作用机制是在结肠中进行Na+-K+交换促进粪钾排泄，进而使血钾下降。早在1961年发表的一项临床试验就发现32名患有严重高钾血症的患者在服用该药后的24 h内血钾平均下降了0.9 mmol/L[34]，初步证实了该药的有效性。然而，随着SPS的广泛应用，其有效性和安全性也受到了一些质疑。一项针对健康受试者的前瞻性研究发现单独服用泻剂和在泻剂中加入SPS相比，粪便钾离子排泄量仅轻微增加[35]。关于其不良反应，2009年FDA发布警告：应避免在近期有胃肠道手术史、患有肠梗阻或慢性肠病（包括便秘）的患者中联合使用SPS和山梨醇，近年来又有一系列研究表明单独使用SPS的患者同样会发生胃肠道不良事件[36-37]。所以，为了避免潜在的风险，应该只对胃肠道功能正常的人使用SPS。另外，应注意SPS将K+排出的同时会将Na+交换进细胞，可能导致水肿、血压升高等与容量负荷增加相关的不良反应，美国心力衰竭协会（the Heart Failure Society of America）已经对心力衰竭患者使用SPS发出了警告。

CPS是SPS的衍生物，在结肠中可进行Ca2+-K+交换，因不含钠离子可以在一定程度上避免容量负荷问题，但是仍然有胃肠道不良反应，而且进行离子交换后可致血钙浓度升高，所以CPS在甲状旁腺功能亢进和多发性骨髓瘤患者中也应该慎用。意大利肾病学会不建议在急性严重高钾血症患者中使用SPS或CPS，仅推荐在慢性高钾血症患者中使用SPS或 CPS进行短期治疗，一旦K+＜5.0 mmol/L也应该停止使用[5]。这可能是考虑到潜在的严重胃肠道不良反应和缺乏长期使用的安全性、有效性的证据。

近来涌现出的新型口服降钾药物给高钾血症患者提供了更多选择，包括Patiromer和SZC等。Patiromer是新型阳离子交换聚合物，于2015年获得美国食品和药物管理局批准，其活性成分钙山梨糖醇复合物是一种不被肠道吸收也不经肠道代谢的高度稳定的聚合物。Patiromer在胃肠道（主要是含钾离子丰富的远端结肠）进行Ca2+-K+交换，从而增加粪钾排泄。可避免钠负荷带来的水钠潴留的风险，但是Ca2+可与Mg2+竞争某些酶的结合位点，所以Patiromer可能引起的电解质紊乱除了低钾血症还有低镁血症。虽然目前Patiromer还没有关于如肠坏死之类的严重胃肠道不良反应的报道，但是仍存在便秘、腹泻、恶心和胀气等胃动力异常的不良反应的报道[38]。因此对于有胃肠道问题的患者不建议使用Patiromer。

针对Patiromer的起效时间，RAFIQUE等[39]对在急诊科就诊的严重高钾血症（K+≥6.0 mmol/L）患者进行了标准治疗（胰岛素和沙丁胺醇）和口服大剂量Patiromer（25.2 g/d）的小规模（n=30例）对照试验，发现在治疗2 h后Patiromer组平均血钾低于标准治疗组（5.90 mmol/L与6.51 mmol/L）。目前还需要更大的样本来验证Patiromer的起效时间。

关于Patiromer的长期疗效，WEIR等[40]进行了为期12周的试验表明对于长期使用RAASi的患有高钾血症的CKD患者来说，服用Patiromer与安慰剂相比有明显降低血钾和减少高钾血症复发的作用；在12周连续服用Patiromer组有超过90%的患者能够继续服用RAASi，而在后8周改用安慰剂的患者中，能够继续服用RAASi的患者不到一半。另一项多中心随机临床试验在欧洲48个地区对306名患有2型糖尿病同时长期使用RAASi的CKD门诊患者〔eGFR在15～60 ml·min-1·（1.73 m2）-1，血钾 ＞ 5.0 mmol/L〕进行了长达 52周的连续使用Patiromer的临床试验[41]，结果提示与基线相比，轻度高钾血症组（5.0～5.5 mmol/L）和中度高钾血症组（5.5～6.0 mmol/L）患者的血钾明显降低（P＜0.05），并且在52周内各组患者均可以维持正常的血钾水平。

2018年，SZC先后获得欧洲药品管理局、FDA的批准用于治疗成人高钾血症。与SPS为有机聚合物不同，SZC是一种高度选择性的无机阳离子交换剂，可以在胃肠道内优先捕获钾离子进行H+-K+、Na+-K+交换，促进钾离子从胃肠道排泄，从而降低血钾水平。与Patiromer一样，SZC也是一种高度稳定，不会溶解，也不会被人体吸收的降钾药，但SZC有其独特优势，其是一种微孔硅酸锆化合物，可以选择性地清除体内的单价阳离子，其对K+的选择性是Ca2+或Mg2+的25倍。与SPS相比，SZC的K+结合容量是SPS的9.3倍，对K+的选择性是SPS的125倍以上[42]。环硅酸锆钠常见的不良反应有低钾血症和胃肠道反应（恶心，便秘，呕吐或腹泻）等，同时因为环硅酸锆钠可进行Na+-K+交换，增加了体内钠负荷，有导致水钠潴留的风险，所以在使用过程中应该严密监测患者是否发生了水肿。环硅酸锆钠可暂时增加胃液的pH值，因此具有pH依赖性溶解度的药物应在服用SZC前后至少间隔2小时服用，常见的包括弱酸性药物呋塞米和阿托伐他汀以及弱碱性药物达比加群[43]。

针对环硅酸锆钠降钾作用的起效时间，2014年的一项研究纳入了258名从美国，澳大利亚和南非等44个地点招募而来的门诊慢性高钾血症患者，平均基线血钾为5.6 mmol/L，在给药后1 h即观察到血钾下降（平均下降0.2 mmol/L），恢复正常血钾的中位时间约为2.2 h，有84%的患者在24 h内血钾达到正常水平，98%的患者在48 h内达到正常[44]。2020年一项聚焦于急性高钾血症患者的研究纳入了从丹麦、意大利、俄罗斯和美国等33个地点由急诊入院的血钾＞ 5.8 mmol/L的70名患者，在给予胰岛素联合葡萄糖的基础上，按1∶1比例将患者随机分配至口服10 g SZC组或安慰剂组，在10 h内最多服用3次SZC或安慰剂（1、4、10 h），结果发现试验组和对照组在1 h血钾的降低水平相似，这是因为此时胰岛素联合葡萄糖的降钾作用占主导地位，而2 h SZC组的血钾下降幅度大于安慰剂组，证实了环硅酸锆钠可以使急性高钾血症患者获益[45]。但是，在停止服用SZC后高钾血症可能会反弹[46]，提示环硅酸锆钠在合并慢性高钾血症的CKD患者中可能需长期服用。

一项针对美国751名门诊高钾血症患者〔血钾＞ 5.1 mmol/L，74% 的受试者 eGFR＜60 ml·min-1·（1.73 m2）-1，65%长期使用RAASi〕的Ⅲ期临床试验发现持续使用SZC的受试者在研究的12个月里能够维持正常血钾水平，同时长期使用RAASi的患者中有87%能够继续服用RAASi[46]。另一项针对日本高钾血症患者（血钾≥5.1 mmol/L）的研究也显示了SZC的长期有效性[47]。

Patiromer和SZC已被推荐既可用于高钾血症的紧急治疗，也可用于长期治疗以维持血钾稳定[5-6，15]。新型口服降钾药物的出现为急性高钾血症的治疗提供了新选择，更为使用RAASi的患者能够足量合理使用RAASi提供了保障。患者在长期口服降钾药物维持血钾稳定的情况下也可不必严格地执行低钾饮食。Patiromer目前还未在中国上市。指南推荐SZC在治疗急性高钾血症时口服起始剂量为 10 g/次，3次/d，用药最长不超过 48 h，在慢性高钾血症维持治疗期的初始用药剂量为 5 g/d，根据血钾情况及时调整剂量，调整范围在 5 g隔日 1 次至 10 g/d[15]。

最后，当采用其他方法降钾效果欠佳时，透析疗法（血液透析和腹膜透析）可以有效降低血钾水平，尤其是对于无肾功能残留或合并水负荷过重的心力衰竭的患者。对于急性高钾血症患者，可以使用无钾或低钾透析液进行紧急透析，而对于需要长期规律透析的终末期肾脏病患者在两次透析间期血钾水平会由低水平逐渐上升到一个较高的透析前水平，而在透析时和透析后血钾迅速下降，这可能会导致严重的心律失常。在实际工作中，为了解决血钾水平的波动问题，可以考虑适当延长透析时间、增加透析次数或者让长期透析患者在非透析日使用经胃肠道结合K+的降钾药等。目前已有多项研究表明Patiromer和SZC在维持性血液透析的基础上可有效降低终末期肾病合并严重高钾血症患者的透析前血钾浓度[48-49]。

高钾血症的治疗不能仅着眼于纠正高血钾，还需要识别和纠正可处理的病因。目前高钾血症还没有标准化治疗方案，一项关于急性高钾血症治疗方法的真实世界观察性研究表明在治疗最初的4 h内不同的地区和医师使用了43种不同的治疗组合[45]。总之，需要认识到高钾血症的治疗是一个连续性过程，从紧急处理到短期治疗，再到长期预防性管理。治疗策略应根据患者是否具有危险因素，急性还是慢性起病，血钾分级程度进行个体化的调整。

8 高钾血症的监测

虽然并不是所有的高钾血症患者均会出现典型的心电图异常，但是仍然建议在所有发生高钾血症的患者中进行心电图的动态监测。高钾血症患者在采取治疗措施后应多次复查血钾判断治疗是否有效和是否发生了反弹。此外，由于存在低血糖风险，接受胰岛素-葡萄糖治疗的患者应复查血糖。对血钾水平、心电图的监测频率和监测持续时间应取决于高血钾的严重程度、反弹的可能性、患者的整体临床情况和对治疗的反应。同时还应进一步筛查高钾血症的病因，进行对因治疗从而防止高钾血症的再次发生。

9 总结

高钾血症发病率高、危险因素多、症状多无特异性，可以引起严重的心律失常，有潜在的危及生命风险。临床工作中对高钾血症早发现、早诊断、早治疗至关重要。目前可采用的治疗方案多样，需要以血钾水平和临床表现的严重性为指导，一般而言，对于严重高钾血症的首要治疗目标是预防因为高钾血症导致的致命性心律失常，可以多种降钾方案联合使用以促进血钾尽快降低至安全水平，并尽快纠正可能存在的可逆性病因。对于慢性高钾血症患者可以长期使用预防措施来避免血钾水平大幅度波动，目前涌现出多种新型口服降钾药物，还需要在不同的临床环境中进行更大规模的研究以验证其有效性和安全性。

作者贡献：罗培艺负责文献检索、论文的构思与设计、文献及资料的整理，并撰写论文初稿;马良负责文章选题、对初稿进行修订；苟慎菊负责指导撰写思路、最终版本修订，对论文负责。

本文无利益冲突。