经皮冠状动脉介入治疗致多发胆固醇栓塞1 例

祝 林，许 静，张 勇，王军奎

（1.西安医学院，西安 710068；2.陕西省人民医院心血管内科，西安 710068）

胆固醇栓塞综合征（cholesterol-embolization syndrome，CCE）是指大动脉粥样硬化斑块破裂，其中的胆固醇结晶脱落到外周远端血管，造成肢体微小血管栓塞、闭塞并引起栓塞部位炎症和靶器官损伤的综合征。累及肢端、手指或足趾时可出现散在小的蓝紫色斑片、网状青斑、溃疡或坏疽，伴皮肤发凉，疼痛，但血管搏动良好，称为蓝趾综合征［1］。经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary inter⁃vention，PCI）治疗后发生CCE 少见报道，现对1 例PCI 治疗导致CCE 的临床资料进行总结归纳，报道如下。

1 病例资料

患者老年男性，69 岁，2 个月前因“冠心病缺血性心肌病”于外院经右股动脉路径行PCI 治疗，PCI 治疗后血清肌酐进行性升高，3 d 前达480 μmol/L，伴明显胸闷、气短，平卧位呼吸困难等症状，小便量减少至约400 mL/d，于当地医院行连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）治疗稍有好转后转来本院。入院查体可见双足趾散在蓝紫色斑片（图1），局部皮温低，足背动脉搏动良好。外周血嗜酸性粒细胞0.08，尿蛋白3+，尿潜血2+。血尿素氮17.83 mmol/L，血肌酐433 μmol/L，三酰甘油（TG）1.96 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.49 mmol/L，补体C3 0.49 g/L。超声提示双肾肾内动脉血流速低，阻力指数显著升高。发射型计算机断层扫描（ECT）提示双肾血流灌注及功能明显减低，双肾肾小球滤过率（GFR）22.8 mL/min。颈部血管超声提示双侧颈总及颈内、颈外动脉起始处粥样硬化斑块形成。计算机断层扫描血管造影（CTA）提示主动脉粥样硬化，并多发穿透性溃疡形成；右肾动脉起始处管腔局限性重度狭窄；左肾动脉起始处管腔局限性轻度狭窄。入院后，患者间断行CRRT 治疗，并常规给予抗血小板聚集、调脂稳斑、利尿、改善心功能、降压等对症治疗。为进一步明确肾脏受损的原因，住院期间患者行肾组织穿刺活检术，病理检验结果提示肾小球系膜及基质轻度增生，局灶节段硬化并足细胞增生，部分肾小球囊周围肾间质内散在小灶状淋巴细胞、中性粒细胞浸润、局灶胆固醇沉积，异物肉芽肿形成（图2）。光镜过碘酸雪夫（PAS）染色示局灶节段硬化。免疫荧光：IgM 弥漫球性细颗粒状沉积于系膜区。结合免疫荧光考虑：（1）轻度系膜增生性肾小球肾炎，伴球性新月体及球性硬化。（2）急性肾间质肾小管损伤。结合病史、查体及病理检验结果考虑患者急性肾功能不全为在原有肾动脉狭窄基础上，PCI治疗中富含胆固醇斑块脱落栓塞导致，最终诊断除基础心脏病外考虑：急性肾功能不全，肾动脉狭窄，胆固醇栓塞性肾病，蓝趾综合征。入院后给予阿司匹林100 mg、每天1 次，氯吡格雷75 mg、每天1 次，抗血小板聚集；阿托伐他汀20 mg，每天1 次，调脂稳斑；苯磺酸氨氯地平片5 mg、每天2 次、硝苯地平控释片30 mg、每天2 次降压及口服激素泼尼松片10 mg、每天3 次等对症治疗，并择期在CRRT支持下行右肾肾动脉支架植入术（图3）。

图1 患者双足趾可见散在蓝紫色斑片

图2 肾组织穿刺的病理结果［光镜下可见到双面凸起的裂隙状特征（红色箭头所示），此为局灶胆固醇沉积，并伴有中性粒细胞浸润（蓝色箭头所示）］

图3A 右肾动脉支架植入术前图3B 右肾动脉支架植入术后，梗阻解除

2 讨论

CCE 的诱发因素主要是医疗操作，约占87%［2］，如经导管介入治疗是常见的原因，心导管侵入性手术、心脏外科手术、血管造影、抗凝及溶栓治疗等，少数可自发性发生，在经食管超声心动图中发现活动性血栓、溃疡以及斑块的厚度≥4 mm 等因素都与其发生相关［3］。有研究表明，经股动脉路径行PCI 治疗后发生急性肾损伤（AKI）的风险明显高于经桡动脉，也可能与斑块的脱落栓塞有关［4］。同时高龄、男性、原发性高血压（高血压）、糖尿病、高脂血症、长期吸烟史、家族史、基线血浆C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）浓度升高等都可增加CCE 的风险。根据栓塞部位及严重程度不同，CCE 临床表现也不同，皮肤为最易受累器官，发生率约35%～96%，以双下肢常见，患者有肢端网状青斑、坏疽、发绀、溃疡、结节、紫癜等；累及肾脏时，发生率约25%～50%，常伴急性、亚急性或慢性肾功能衰竭，及血清肌酐浓度升高，蛋白尿、红细胞、白细胞等［5］。消化系统病变发生率为18%～48%，如出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、消化道出血等［6］。当胆固醇结晶顺血流至眼底视网膜动脉时，可见高折射性黄色的胆固醇栓塞，此后被称之为霍伦霍斯特斑块。CCE 实验室检查在早期有白细胞增多、嗜酸性粒细胞增多，红细胞沉降率（ESR）升高、CRP 浓度升高、补体浓度降低等主要特征［1］。其确诊的“金标准”仍是组织病理活检，从肾脏、皮肤、肌肉、骨髓、胃肠黏膜及视网膜血管等所检验，光镜下呈现双面凸起的裂隙状特征，此为胆固醇结晶在有机溶剂处理下溶解，遗留空隙所致［7］。CCE 的预后相对较差，病死率高达80%，目前来说没有特定的治疗方法。临床上应尽可能避免侵入性操作。此外，心血管疾病的二级预防治疗非常重要，包括控制血压、血糖、体质量，戒烟和药物治疗，如他汀类药物。有研究报道，肾上腺皮质激素也能有效减轻CCE 患者肾脏受损的症状并改善预后［8］。在明确知道胆固醇栓子来源的情况下，可用外科手术和血管内手术解除栓塞。

本例患者有CCE 发病的危险因素：老年男性、长期高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）病史及吸烟史，辅助检查提示颈动脉、主动脉及肾动脉已有粥样硬化斑块形成，并多发穿透性溃疡形成，双肾动脉管腔局限性狭窄，且右肾动脉狭窄更严重，在此危险因素下极易因不熟练或不规范的侵入性操作造成粥样硬化斑块破裂、脱落甚至造成栓塞。实验室结果提示患者血脂偏高，中性粒细胞及嗜酸性粒细胞升高，补体降低，血清肌酐浓度进行性升高，尿蛋白（3+），尿潜血（2+），最重要的是该患者近期有（股动脉路径）PCI 入治疗的医源性操作诱因。查体见双足趾散在蓝紫色斑片，随即行肾脏活检，结果明确提示局灶胆固醇沉积，异物肉芽肿形成，以上符合CCE 发病的危险因素、诱因、临床表现、实验室检查及病理活检结果，故CCE 诊断明确。患者此次肾功能受损考虑在原有肾动脉狭窄的基础疾病上，胆固醇结晶栓塞导致，但也不能完全排除造影剂的影响。入院后，常规给予抗血小板聚集、调脂稳斑、利尿、改善心功能、降压等对症治疗，并间断行CRRT、纠正酸碱紊乱、贫血及保肾等治疗。由于患者有心力衰竭的临床表现，CRRT 相较于腹膜透析、血液透析更能有效缓解其临床症状，CRRT 血流流速慢，不仅能清除小分子毒素，对中大分子毒素也有较好的清除作用，且对心脏血流动力学影响较小，故CRRT 效果优于后两者。待患者病情稳定后行肾脏穿刺活检术，光镜下可见到双面凸起的裂隙状胆固醇沉积，此为诊断CCE的“金标准”。上述治疗方案数天后，肾功能检查提示血肌酐为196.84 μmol/L，未见明显下降，故加强血液滤过并行双肾动脉造影。结合成人肾动脉狭窄诊断和介入治疗指南［9］，该患者有肾动脉支架植入术的适应证：（1）患者有血流动力学意义的肾动脉狭窄，且合并高血压及肾功能降低的临床表现。（2）计算机断层扫描血管造影提示右肾动脉起始处重度狭窄。（3）经过常规对症治疗数日后血清肌酐浓度仍无显著下降，肾功能未见明显改善。此外，考虑患者年龄不是很大，肾动脉支架植入可迅速且有效地开通闭塞的肾动脉，特别是对于肾动脉主干栓塞且病程较长的患者，该方法是快速恢复患侧肾脏血运的最佳方案［10］。经全科讨论后建议于右侧肾动脉行支架植入术解除狭窄、改善肾功能、延长生存年限。本例患者肾动脉重建术后获益较明显，复查肾功示血肌酐122 μmol/L，自基线下降超过20%，临床症状显著改善。出院后继续给予抗血小板聚集、调脂、降压及口服激素等对症治疗。

随着社会发展、医疗技术日益进步，冠状动脉造影检查及PCI 治疗明显增加，PCI 治疗后随之出现的并发症也较前有所上升。CCE 临床表现多样且不具有特异性，故仍较少被发现。对医疗工作者来说，术中谨慎操作、认识并理解该病至关重要。本例患者在明确诊断后立即予以对症治疗，缓解其临床症状，术后得到较好的恢复。此报告旨在通过分析该患者的临床资料向临床工作者提供更多认识和理解。