三角韧带修复对急性踝关节骨折伴三角韧带损伤患者术后关节功能恢复的影响

敖日格勒

（北京市密云区医院，北京 101500）

踝关节是承受人体重量的主要关节，在其发生骨折后可对患者的生活质量产生较大的影响。导致该病多为外力因素所致，伴随交通、建筑业的飞速发展，使得踝关节骨折发生率呈逐年增加趋势发展。急性踝关节骨折若不采取及时有效的治疗，可造成踝关节结构不稳定以及产生慢性疼痛，严重情况下可引起创伤性关节炎。部分患者在产生急性踝关节骨折后，可合并三角韧带损伤，三角韧带的作用在于限制距骨外侧方向过度移位[1]。相关研究指出，有近26%急性踝关节骨折和并三角韧带损伤患者在通过内固定后依然产生踝关节不稳[2]。为此，选入本次研究的对象为本院在2015年5月至2021年2月收治的120例急性踝关节骨折伴三角韧带损伤患者，旨在分析急性踝关节骨折伴三角韧带损伤患者采取传统手术加三角韧带修复术治疗对其术后关节功能恢复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选入本次研究的对象为本院在2015年 5月至2021年2月收治的120例急性踝关节骨折伴三角韧带损伤患者，分组方法为随机数字表法，其中对照组患者采取的治疗方法下胫腓联合螺钉内固定治疗（60例），试验组患者在对照组基础上采取三角韧带修复术（60例）。其中试验组男性26例，女性34例；年龄23～69岁，平均（43.45±2.35）岁。对照组男性25例，女性35例；年龄22～68岁，平均（43.54±2.43）岁。两组基础资料对比差异无统计学意义，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究不违反国家法律法规，符合医学伦理原则。纳入标准：患者通过三位CT重建及MRI检查、查体后满足急性踝关节骨折伴三角韧带损伤诊断标准；患者及家属知情研究目的，且主动参与研究中；基础资料完整，无缺失。排除标准：存在心、脑、肾等严重性疾病者；患有踝足部先天性畸形者；不符合本次研究手术指征者；患有精神疾病，无法配合此次研究者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 本组患者接受胫腓联合螺钉内固定治疗，术前给予患者采取持续硬膜外麻醉，按照力学固定原则给予患者踝骨骨折位置行复位内固定。对于后踝骨骨折大于关节面25%者行空心钉固定。将踝关节调整到中立位，于踝关节水平间隙上方2～4 cm处，腓骨向胫骨由后向前倾斜25°～30°旋入1枚4.5 mm的皮质骨螺钉，固定3层骨皮质。

1.2.2 试验组 本组患者在对照组基础上采取术中C型臂X线透视对内踝间隙有无产生增宽、踝关节外翻应力试验观察内踝间隙是否异常。如果内踝间隙加 宽＞5 mm，同时距骨出现倾斜,需要以内踝内侧为入路行5 cm弧形切口。逐层切开皮肤以及皮下组织，对三角韧带损伤、断裂位置予以密切观察。如果断裂位置在内踝止点以及距骨点，需要给予修复固定法干预。于止点处置入锚钉（规格4.5 mm），如果三角韧带损伤位于中部位置，需要于此位置采取可吸收线缝合+锚定加强。

1.2.3 术后处理 上述两组患者术后对其踝关节进行短腿石膏托固定，为期3 d。对照组患者和试验组患者均术后3 d采取无负重屈伸锻炼，待下胫腓骨联合螺钉取出后采取部分负重锻炼；术后8～12周按照患者骨折愈合情况进行完全负重锻炼。对两组患者进行为期6个月随访。

1.3 观察指标

1.3.1 手术相关指标 对两组手术相关指标予以观察，其中包含手术时间、术后骨折愈合时间以及住院时间。

1.3.2 疼痛程度 对患者术后1个月、3个月以及6个月的疼痛评分进行观察，采取视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）进行评价，VAS评分为视觉模拟的方法对患者的疼痛程度进行评价，该量表满分为10分，其中0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛，分数越高说明疼痛越严重。

1.3.3 踝关节功能 对患者术后1个月、3个月以及6个 月的踝关节功能进行评价，采取美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝关节功能量表进行评估，分数越高，提示患者的踝关节功能越好。

1.3.4 踝关节ROM 对两组患者术后1个月、3个月以及6个月的踝关节ROM进行测量。测量方法：患者调整为仰卧位或坐位，其踝关节为中立位。将量角器于轴心位于踝中点下约2.5 cm进行摆放，固定臂与腓骨长轴平行，移动臂与第5跖骨平行。

1.3.5 生活质量 对两组患者治疗前后生活质量进行评价，以简明健康状况量表（36-item Short-form Health Survey，SF-36）中的5个维度予以评估，所获得分值越高，提示患者的生活质量越高。

1.3.6 治疗满意度 以自制满意度问卷调查表，了解患者对本次治疗效果的满意度。评价等级为非常满意、一般满意以及不满意。满意度=（非常满意 例数+一般满意例数）/总例数×100%。。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行分析。计量资料采用（）表示，组间比较行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 试验组手术时间（96.76±12.34）min、术后骨折愈合时间（10.32± 5.43）d、住院时间（8.75±0.43）d。对照组手术相关指标：手术时间（73.21±12.54）min、术后骨折愈合时间（10.54±5.65）d、住院时间（8.54±0.76）d。经t检验：手术时间（t=10.369，P＜0.05）、术后骨折愈合时间（t=0.218，P=0.828）、住院时间（t=1.863，P=0.065）。两组手术时间对比差异明显，试验组明显长于对照组（P＜0.05），两组术后骨折愈合时间、住院时间对比差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组VAS评分对比 试验组VAS评分：术后1个月（3.21±1.32）分、术后3个月（2.14±0.23）分、术后6个月（1.04±0.23）分。对照组VAS评分：术后1个月（3.78±1.54）分、术后3个月（2.68±0.43）分、术后6个月（1.08±0.22）分。经t检验：术后1个月（t=2.176，P=0.031）、术后3个月（t=8.578，P=0.001）、术后6个月（t=0.974，P=0.332）。两组术后1个月、3个月VAS评分对比差异明显，试验组明显低于对照组（P＜0.05）。两组术后6个月VAS评分对比差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组踝关节功能评分对比分析 试验组踝关节功能评分：术后1个月（65.43±4.32）分、术后3个月（75.44±5.42）分、术后6个月（88.76±3.23）分。对照组踝关节功能评分：术后1个月（61.23± 3.34）分、术后3个月（72.23±3.46）分、术后6个月（84.54±3.47）分。经t检验：术后1个月（t=5.958，P=0.00）、术后3个月（t=3.866，P=0.001）、术后 6个月（t=6.895，P=0.001）。两组术后1个月、3个月以及6个月踝关节功能评分对比差异明显，试验组明显高于对照组（P＜0.05）。

2.4 两组踝关节ROM对比 试验组踝关节ROM：术后1个月（36.54±3.42）°、术后3个月（45.65± 2.36）°、术后6个月（56.54±3.32）°。对照组踝关节ROM：术后1个月（36.35±3.65）°、术后3个月（42.65±2.21）°、术后6个月（53.43± 3.4 7）°。t检验值：术后1 个月（t=0.294，P=0.769）、术后3个月（t=7.187，P=0.00）、术后 6个月（t=5.0162，P=0.001）。两组术后1个月踝关节ROM对比差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后3个月、6个月踝关节ROM对比差异明显，试验组明显高于对照组（P＜0.05）。

2.5 两组生活质量对比 试验组治疗前生活质量：生理职能（56.43±3.23）分、躯体疼痛（57.87± 3.22）分、精神健康（55.35±2.38）分、总体健康（57.87±3.47）分、社会功能（58.76±2.35）。治疗后生活质量：生理职能（89.65±4.32）分、躯体疼痛（88.32±4.37）分、精神健康（83.47± 4.58）分、总体健康（86.54±3.35）分、社会功能（82.35±2.57）。对照组治疗前生活质量：生理职能（56.47±3.87）分、躯体疼痛（57.69±3.87）分、精神健康（55.98±2.68）分、总体健康（57.43± 3.65）分、社会功能（58.65±2.65）。治疗后生活质量：生理职能（72.54±4.43）分、躯体疼痛（77.76±4.32）分、精神健康（72.65±4.43）分、总体健康（75.76±3.54）分、社会功能（72.65± 2.43）。经t检验：治疗前：生理职能（t=0.062，P=0.951）、躯体疼痛（t=0.277，P=0.782）、精神健康（t=1.362，P=0.175）分、总体健康（t=0.677，P=0.499）、社会功能（t=0.241，P=0.810）。治疗后：生理职能（t=21.419，P=0.00）、躯体疼痛（t=13.312，P=0.001）、精神健康（t=10.317，P=0.001）、总体健康（t=17.132，P=0.001）、社会功能（t=21.243，P=0.001）。两组治疗前生活质量经统计学分析后差异无统计学意义（P＞0.05），经治疗后试验组生活质量明显高于对照组（P＜0.05）。

2.6 两组治疗满意度对比 试验组治疗满意度为91.67%（55/60）：非常满意为46例，占比为76.67%，一般满意为9例，占比为15.00%，不满意5例，占比为8.33%。对照组治疗满意度为73.33%（44/60）：非常满意为31例，占比为51.67%，一般满意为13例，占比为21.67%，不满意16例，占比为26.67%。检验值：非常满意（χ2=8.155，P=0.004），一般满意（χ2=0.891，P=0.345），不满意（χ2=6.984，P=0.008），治疗满意度（χ2=6.984，P=0.008）。试验组治疗满意度相比较对照组较高（P＜0.05）。

3 讨论

踝关节是承受人体重量的重要关节，其周围具有丰富的血管、韧带、肌腱以及神经[3]。三角韧带能够保持踝关节的稳定性，囊括深浅两层韧带。其中三角韧带浅层能够对后足的外翻予以限制，三角韧带深层为整个韧带较为坚韧的位置，同时能够限制距骨外旋。相关研究指出，三角韧带深层于保持距骨于踝关节位置中有着重要作用。踝关节骨折为临床多见的骨折，采取闭合复位内固定能够在一定程度上促进踝关节稳定性的恢复，不过依然有些患者于剧烈运动过程中以及天气变化后可产生关节疼痛等情况，经影像学诊断可见关节退行性改变。通过关节镜检查能够发现患者三角韧带具有不同程度损伤。急性踝关节骨折伴三角韧带损伤为临床上多见的疾病，该常因外力因素造成，可见交通事故、高处坠落以及重物砸伤等。随着我国交通、建筑业快速发展，急性踝关节骨折发生率呈逐年增加趋势[4]。急性踝关节骨折若不采取及时有效的治疗，能够引起踝关节结构不稳定以及形成慢性疼痛，于严重情况下可造成创伤性关节炎，为此需要对患者采取有效的治疗干预。

有研究表明，在踝关节骨折伴三角韧带损伤期间，可加大距骨倾斜角度，且距骨可出现外侧移位情况，以致于踝关节内侧间隙加宽，导致踝关节稳定性差[5]。因踝关节周围软组织层次相对较少，在产生踝关节骨折后，可合并软骨、韧带损伤[6]。连续的韧带以及牢固骨关节可关系到踝关节的稳定性。为此，在对踝关节骨折合并三角韧带损伤治疗中，确保三角韧带有效修复的前提下，还应注重踝关节骨折的固定[7]。有研究表明，距骨能够起到踝关节稳作用，且在整个关节正常功能中有着重要的，距骨产生倾斜以及位置变化时，能够导致胫距关节面应力分布产生改变，长时间处于此种情况，能够造成关节退行性改变[8]。经对三角韧带损伤进行保守和手术治疗能够对患者的AOFAS评分予以提高，且内踝间隙变窄，同时患者的疼痛得到缓解，无严重的不良反应产生[9]。由此可见，手术修复三角韧带后可对患者的疼痛予以缓解，同时能够促进其踝关节功能恢复，减少不良事件发生。相关研究指出，在治疗急性踝关节骨折合并三角韧带损伤中，需要做到精确复位、恢复稳定，以对患者踝关节功能恢复起到促进作用[10]。国内有学者在踝关节骨折合并三角韧带损伤患者治疗中采取下胫腓联合螺钉内固定加三角韧带修复治疗，结果表明患者术后1个月、3个月VAS评分相比较采取常规手术治疗的患者较低，且其术后3个月、6个月的踝关节功能评分均明显高于常规手术治疗的患者[11]。也有研究者认为，采取三角韧带修复术联合下胫腓联合螺钉内固定治疗，通过下胫腓联合螺钉内固定后，可对踝穴予以初步稳定，在此基础上采取保守治疗能够使得三角韧带于原位瘢痕修复愈合，可获得明显的治疗效果[12]。此次研究结果显示，试验组手术时间明显长于对照组（P＜0.05），两组术后骨折愈合时间、住院时间对比差异无统计学意义（P＞0.05）。分析原因认为，试验组在下胫腓联合螺钉内固定术基础上采取三角韧带修复术，因此延长了手术时间。而术后骨折愈合时间、住院时间对比差异无统计学意义，说明两种手术具有相近的效果。本研究结果还显示，两组术后1个月、3个月疼痛评分对比差异明显，试验组明显低于对照组（P＜0.05）。两组术后6个月VAS评分对比差异无统计学意义（P＞0.05），提示在下胫腓联合螺钉内固定的基础上采取三角韧带修复治疗可对患者的疼痛程度明显减轻。两组术后1个月、3个月以及 6个月踝关节功能评分对比差异明显，试验组明显高于对照组（P＜0.05），提示在下胫腓联合螺钉内固定的基础上采取三角韧带修复治疗可有效改善患者的踝关节功能。两组术后1个月踝关节ROM对比差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后3个月、6个月踝关节ROM对比差异明显，试验组明显高于对照组（P＜0.05），说明该治疗方法可对患者的踝关节ROM起到较好的改善效果。两组治疗前生活质量经统计学分析后差异无统计学意义（P＞0.05），经治疗后试验组生活质量明显高于对照组（P＜0.05），提示该治疗方法能够显著提升患者的生活质量。试验组治疗满意度相比较对照组较高（P＜0.05），表明患者对本治疗方法的疗效较为满意。由此可见，在下胫腓联合螺钉内固定的基础上采取三角韧带修复治疗的效果相比较采取单一下胫腓联合螺钉内固定更好。但在采取手术中依然需要注意以下细节：①切开皮肤对三角韧带解剖结构予以密切观察，避免将三角韧带浅层作为三角韧带深层处理。②在锚钉放置深度、角度中应提高注意力，防止钉头于关节面露出，可防止锚钉产生松动以及移位，减少并发症的发生[13]。

综上所述，在急性踝关节骨折伴三角韧带损伤患者治疗中采取下胫腓联合螺钉内固定加三角韧带修复术治疗效果确切。