病理学教学改革研究——以淋巴造血系统疾病为例

史秦峰 刘玉婷

(首都医科大学基础医学院,北京 100069)

基础病理学的教学内容主要分为总论和各论两部分,总论侧重讲述疾病发生发展的共通规律,各论侧重研究和阐述疾病的特殊规律。其中各论中的淋巴造血疾病章节历来是教与学过程中的难点[1]。近年来,淋巴造血系统疾病尤其是淋巴瘤发展较迅速,我国每年新发病例约10万人,在男性患者中发病率已经是第八大高发恶性肿瘤[2],严重影响着人们的健康。淋巴瘤的种类繁多,知识体系复杂,其诊断及分类需要综合临床特点、病理形态学改变、免疫表型及分子遗传学特征四方面的结果进行综合判断。随着分子遗传学的进展,该类肿瘤的WHO分类还不断有新的进展。

由于历史的缘故,首都医科大学(简称首医)病理学系未被纳入医院临床病理学实践体系,致使年轻教师对该类疾病及其进展缺乏深入了解。随着学系内以淋巴造血系统为科研方向教师的退休及工作调动,淋巴造血系统教学的优秀师资力量出现明显短缺。同样,由于病理学系脱离临床病理诊断的实践,该系统疾病的实验教学素材,包括临床典型病例、疾病大体标本及镜下标本,明显不足。致使学生对该系统学习的反馈欠佳。针对上述问题,我们对如何通过有效的方式,提升学系教师该章节的教学水平,提高教学质量,帮助学生认识、理解淋巴造血系统疾病,并搭建起良好的知识结构,进行了深入地思考,进行了以下的教学改革和尝试,并取得了阶段性的成效。

1 整合基础、临床教学团队,加强师资力量

首医病理学系教师大多为双师型(教师及执业医师)教师,且已在首医各附属医院完成了病理医生规范化培训,对常见病、多发病及部分疑难病可以正确诊断。但因各临床医院淋巴瘤病例资源分布不均,部分教师在临床实践中接触淋巴瘤病例相对较少,导致在教学上存在不同程度的困难。为解决该问题,在近两年本科生的教学活动中,我们逐步发展本学系的以淋巴瘤为科研方向的年轻教师进入该教学团队,并邀请全国知名,且有庞大、齐全淋巴瘤病例素材库的首都医科大学附属北京友谊医院病理科医师加入教学团队,建立了新型的基础、临床融合的淋巴瘤教学团队,使学系师资力量得到了明显的提高。

2 发挥学系“以老带新”的传承精神,提高教学能力

教学例会、集体备课是我们日常的教学活动。尤其是集体备课,更是教学活动中的一个重要的环节。通过集体备课,教师们可以达成教学共识,明确教学重点及难点,进而提升教学管理水平[3]。尤其是新冠肺炎疫情防控常态下,集体备课更显得尤为重要。通过集体备课,我们学习线上教学的新方法、新技巧,交流课程思政融入病理学课堂的体会和经验。针对淋巴造血系统疾病章节,邀请学系退休的淋巴瘤研究领域教授,为大家讲解该章节的难点、重点及新进展的讲授技巧,向年轻教师传授宝贵的教学经验。邀请首都医科大学附属北京友谊医院病理科淋巴瘤专业的诊断专家,做教学示范讲座,并与年轻教师深入交流。

3 完善教学素材,储备实力,“蓄势待发”

3.1 典型病例HE切片的收集

典型病变的教学切片是保证教学质量的重要一环。既往本学系仅有霍奇金淋巴瘤一种淋巴瘤HE切片,且数量不足。为了帮助学生认识淋巴瘤病理形态学改变,我们在加强基础临床沟通合作的基础上,收集了常见类型淋巴瘤的典型病变HE切片,包括霍奇金淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤、滤泡淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤、NK/T细胞淋巴瘤等多种类型的淋巴瘤。并进行数字扫描,生成数字化HE切片,进一步完善了淋巴瘤的组织学标本库。

3.2 典型病例的临床资料收集

在收集教学用HE切片的同时,我们也收集了真实的临床病例资料,并与授课内容中讲解的重要疾病类型相对应。包括主诉,现病史,疾病的诊治过程,实验室检查,超声、影像学等辅助检查及重要的病理学检查结果(包括淋巴结穿刺和/或术后组织病理学检查、免疫组化、特殊染色、FISH、一代/二代测序检测结果等)。并将重要检查项目的意义进行简单注解,以增加学生对疾病诊断过程的了解及临床知识。此外,选用淋巴造血系统疾病的典型尸检病例,共同组成病例库。

在理论课和实验课中使用了上述病例,尤其在采用CBL或PBL的教学模式中,丰富翔实的临床资料激发了学生的探知欲望,学生之间通过交流讨论、互相启发,对病例和课程都会留下深刻印象[4]。首先直观的病损图片加深学生的感官印象,不同类型淋巴瘤显微镜下典型图片展示各自的形态学特点,加强学生的记忆;针对难以通过普通HE明确分型诊断的淋巴瘤,再附上具有诊断、鉴别诊断意义的免疫组化图片,解释各指标的意义,帮助学生对本类疾病的认识,免疫组化图片、FISH和/或基因重排克隆结果。引导学生建立临床思维,增强理论联系实际解决问题的能力。

3.3 完善淋巴瘤分子病理教学平台

分子病理学是首医病理学系面向五年制基础医学专业学生开授的一门考试课程。成熟的分子诊断平台可使理论知识得到实践及延伸。在课程的实践环节中,淋巴瘤的分子遗传学检测项目——FISH的原理和结果分析是重要的学习内容。在原有实体教学平台的基础上,进一步丰富了分子检测的项目,如利用PCR技术进行淋巴细胞克隆性分析、利用Sanger法或二代测序检测基因突变等。并进一步将课程讲授及实验过程进行录制剪辑,形成音频视频素材。不但丰富了通常情况下的教学资源,也为线上教学和第二课堂等辅助教学活动做好了准备。同时,也可为研究生培养及临床病理医师一阶段规范化培训提供支撑。

4 实施多种教学模式,改善教学方法

4.1 注重正常结构的讲解

注重正常结构的讲解是学生理解淋巴造血病理特点的第一步。淋巴细胞的分化过程也是讲授的重点,包括B细胞、T细胞两种重要淋巴细胞。另外,在整个淋巴瘤的讲解过程中,强调肿瘤的分类原则和分类进展,让学生明白每一例淋巴瘤的确诊,都是基于患者的病史症状、组织学、免疫组化和分子检测结果上做出来的最终诊断结果,精准的诊断和分型对后续的临床治疗具有十分重要的意义。

4.2 多种教学模式的尝试,在理论及实验教学中积极实践

多种教学方法相结合进行教学,可以激发临床病理专业实习生、规培生、进修生的学习兴趣,调动其积极性和主动性,进而提高淋巴瘤病理诊断的教学质量和教学效果[5]。目前,我们面向本科生的教学活动中,已经积累了典型的淋巴瘤临床病例教学切片,并尝试采用CBL教学,在病例中探讨淋巴瘤的病因、发病机制、病理特点及预后转归,最终学生将讨论结果以实验报告的形式呈现。我们也采用PBL教学,发挥学生学习的能动性,积极查阅资料,在课堂上更多地培养解决临床实际问题的能力。鉴于淋巴瘤的专业特点,今后我们还计划利用尸检病例进行临床病理讨论会(clinical pathological conference,CPC),并尝试采用多学科会诊(multi-disciplinary treatment, MDT)的教学方法,为学生进入临床实践打好基础。多种教学方法联合的模式应用于淋巴瘤教学的实践和探索经验,可以拓展至其他系统疾病的教学中,从而提升教学实力。

5 整理思政素材,实现课程全方位育人目标

课程思政融入课堂,实现全方位育人体系,是目前教学开展的一个重要方向。病理学课程中蕴含着丰富的思政元素,为课程思政的开展提供了丰富的教学素材[6],教学中已经有优秀的病理学团队在课程思政的开展中取得了很好的教学效果[7-8]。学系在教学过程中搜集并选取了几个教学案例,用来进行思政和课程的融合,不但要讲清楚本系统疾病的病理学特点,而且要以课程为“主战场”,开展全方位育人的教学实践。

5.1 案例1: 霍奇金淋巴瘤

霍奇金淋巴瘤 (Hodgkin's lymphoma,HL)的发现者——托马斯·霍奇金(Thomas Hodgkin)是一名英国医生,其被当代医学界誉为19世纪最杰出的病理学家。1832年,他通过对7例尸检病例的观察,首次科学描述了HL。他发现所有病例的共同特点是淋巴结肿大,淋巴结的大小从豌豆大小到鸽子蛋大小。主要发生于颈部、腋窝和腹股沟等部位,也可扩散到其他淋巴结,可累及主动脉旁、肠系膜淋巴结、甲状腺及胰腺等。虽然该成果在当时并没有引起医学界足够的重视,但霍奇金医生仍然坚持不懈地对病例进行收集及总结。终于在1898年,澳大利亚病理学家卡尔·斯滕伯格(Carl Sternberg)在用显微镜查看患者淋巴组织切片的时候,发现了一种像“猫头鹰眼睛”一样的大细胞,并进行了报道。于是,霍奇金医生的解剖分析终于有了细胞学水平的验证。正是托马斯·霍奇金的仔细观察和坚持不懈地研究,发现了HL这种类型淋巴瘤及其形态学特点,以及从一个淋巴结局部扩散到另一个淋巴结的临床特点,从而使得HL在癌症史上独树一帜。

5.2 案例2:以毒攻毒,砒霜变良药

事例讲述的是我国的陈竺、陈赛娟院士夫妇如何将三氧化二砷转化为治疗急性早幼粒细胞白血病(acute promyelocytic leukemia, APL)的良药。两位科学家从攻读硕士学位的时候开始,就与其他科研工作者一起发现,全反式维甲酸(alltrans retinoic acid, ATRA)能让异常早幼粒细胞重新开始发育,成为成熟粒细胞。陈竺、陈赛娟研究团队也阐明了APL的发病机制和ATRA的分子生物学作用机制。在ATRA的治疗下,患者的完全缓解率高达90%。这是人类首次应用细胞分化的概念治疗白血病。经过艰苦的数十年研究,医学界确定了三氧化二砷与ATRA的组合疗法可以成为APL的一线疗法。两位科学家用辩证的思维解决了科学问题,从一款毒药身上发现了其潜在的药用价值[9]。“以毒攻毒绝非易事,但一旦你认认真真地做对的事,把事做好,就能取得最为激动人心的成就——拯救生命。”这是两位科学家伉俪的心声,也是引用该教学案例的重要思政元素所在。

5.3 案例3:儿童白血病专家胡亚美院士的临终遗嘱

胡亚美院士是首都医科大学附属北京儿童医院的白血病专家,她将毕生精力奉献给儿科医学事业,做到了毫不利己、专门利人。胡亚美团队在1982年已将急性淋巴细胞白血病的五年无病存活率提高到50.6%,从而改变了白血病是“不治之症”的传统观念。由胡亚美院士引领的北京儿童医院血液肿瘤中心对白血病的治疗已达到国际先进、国内领先水平。2019年胡亚美院士病逝,按照胡院士的临终遗愿,她的遗体捐献给首都医科大学用于医学研究,成为医学生的“无言的大体老师”,继续为医学研究做贡献。胡亚美院士的事迹堪称典范,无疑会影响我校医学生的事业与生活目标。

5.4 案例4:身边的淋巴瘤专家

首都医科大学附属北京友谊医院的周小鸽教授及北医三院的高子芬教授(曾任首医特聘专家,指导我系教学和临床工作)是国内知名的淋巴瘤专家。周教授一直是患者和同行中医术精湛的专家,更是学生眼中的好老师,无论在哪里授课,总是毫不保留地分享自己的课件,并注重发现年轻人身上的闪光点,为年轻医师创造很多的学习交流机会。高教授在做诊断工作时非常注重临床和病理、诊断与治疗、患者和医师之间的沟通、理解和共识。课堂上通过和学生分享两位专家的故事,讲述他们如何兢兢业业工作,如何无私帮助年轻人成长,如何真心对待帮助患者等事迹,让学生感受到病理大家的风采,对学生塑造人生观、价值观,培养良好的职业道德都有很好的引领作用。

以上几个思政素材引入病理学的授课过程,一方面可以紧密结合淋巴造血系统疾病的诊疗和发展史,另一方面可以促进学生培养良好的职业观、树立正确的三观,实现全方位育人的教学的根本目的。通过引导学生对案例开展讨论,对于在未来的工作中树立崇高的职业理想并为之奋斗、成为一名好医生和优秀的科学工作者等问题的思考,都有着非常重要的现实意义。

6 教学改革的阶段性成效

经过两年即4个学期针对淋巴造血系统疾病所实施的教学改革,学系教学团队对于淋巴瘤章节的讲授水平整体有了很大的提高。所有教师包括青年教师都具备了讲授大纲中规定的所有内容的能力。我们也以此为范本,依托首都医科大学多家附属医院临床病理科的教学师资,扩展到心血管系统、呼吸系统、消化系统等章节理论和实习课的教学实践中,形成了病理学基础-临床融合型教学团队。教学团队成员在学校督导、同行及学生评价中均受到好评,评价分数均在96分以上(满分为100分)。针对病理学教学,我们最近面向临床专业的学生做了问卷调查,依据调查结果反馈,近80%的学生表达了喜欢或者非常喜欢病理学课程,认为病理学老师专业知识扎实,相关专业知识面广,备课认真,回答学生问题耐心。大部分老师都能早早地来教室做好上课准备,对学生的学习态度和德育品行也有了正向的引导作用。有近25%的学生表示,未来想从事与病理诊断相关的工作。以上数据充分说明,近几年病理学课堂的魅力在逐步增加。教师自身教学能力的提高,以及课程思政的融入课堂,使学生更加了解病理学的发展史、学科重要性和学科自身的魅力,对学生的未来专业方向的选择,有了潜移默化的影响。评教的积极反馈也将促进教师们不断总结教学经验,提高自身业务水平,注重授课的重点难点应对策略,注重德育育人与专业讲授相结合,实现病理学课堂内的“三全育人”。

综上所述,首医病理学系整合了基础及临床教师团队,加强了师资力量,以病理学教学中的难点——淋巴造血系统疾病章节为突破口进行了一些教学改进,并积极开展课程思政,提高了整个团队的教学水平。同时,对培养学生正确的三观、实现全方位育人起到了促进作用。此外,我们完善了教学资料(包括教学用典型切片、临床病例等)及分子诊断教学平台,为教学质量的进一步提高及在未来虚拟教学中的应用,做了充分的准备,以帮助我们最终实现各项教学目标。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明史秦峰:提出研究思路,设计研究方案;刘玉婷:总体把关,审订论文