基于“一气周流”理论探讨甘温除热法❋

李梓宁，李海霞

(中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

“一气周流”理论来源于清代医家黄元御相关理论论述，经后世总结概括而成。笔者在拜读黄元御著作《四圣心源》后，发现“一气周流”思想与李东垣对“甘温除热”法的论述有诸多契合，为临床辨证论治提供了新的视角。

1 “一气周流”理论简介

黄元御秉承《黄帝内经》天人相应的整体观念，在其著作《四圣心源·天人解》中有云：“阴阳肇基，爰有祖气。祖气者，人身之太极也”[1]3，祖气含抱阴阳，阴阳之间谓中气。“中气左旋，则为己土，中气右转，则为戊土，戊土为胃，己土为脾。己土上行，阴升而化阳，阳升于左，则为肝，升于上，则为心；戊土下行，阳降而化阴，阴降于右，则为肺，降于下，则为肾。肝属木而心属火，肺属金而肾属水。是人之五行也”[1]3。人体的五脏之气实质上是中气升降浮沉运动变化而来。人体的一气来源于中气，一气左升右降如环无端，形成脾胃升降斡旋，推动心肝左升、肺肾右降的循环圈，使人体和自然达到天人合和的状态，推动调摄人之生长发育、脏腑生理活动，这就是一气周流理论。

2 “甘温除热”法简介

金元时期医家李东垣承《黄帝内经》之意，在《脾胃论》中提出：“内伤脾胃，乃伤其气；外感风寒乃伤其形，伤其外为有余，有余者泻之，伤其内为不足，不足者补之。内伤不足病，苟误认作外感有余之病而反泻之，则虚其虚也，实实虚虚，如此死者，医杀之耳，然则奈何？惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘家以泻其火则愈矣。经云：劳者温之，损者益之。盖温能除大热。大忌苦寒之药，损其脾胃”[2]45，即脾胃内伤、气血损耗引起的发热，不能用泻法，应当用甘温之剂补中升阳，由此提出了以甘温益气之品治疗脾胃内伤之发热，即甘温除热法，成为李东垣治疗阴火的基本治则。后世医家将其适用范围扩展到以五脏虚损为中心，包括多种以温补为主的治疗内伤发热的方剂，如归脾汤、十全大补汤等等[1]。甘温之法所治之“热”，乃由脾胃内伤、中气衰败、人体之气升降逆乱、君相离位而化生之阴火，外热而内寒，外盛而内虚。

3 “一气周流”与阴火

《脾胃论》曰：“脾为劳倦所伤，劳则气耗，而心火炽动，血脉沸腾，则血病，而阳气不治，阴火及独炎上，而走于空窍，以燎于周身”[2]37，这句话点出了阴火产生的原因在于脾胃劳倦内伤。欲解甘温除热的机理，先要分析阴火产生的病机。

3.1 脾胃内伤，中气不足，化生阴火

中气者斡旋于清浊之间，乃阴阳升降之枢纽，“平人下温而上清者，以中气之善运也”[1]52。中气是人之根本，由脾胃运化水谷精微而来，司人体清浊之升降，是维系健康的动力之源。中气健旺则脾升胃降，水谷腐熟，滋生精气充养脏腑经络气血。“中气者，和济水火之机，升降金木之轴”[1]52，肝肾随脾升而水木不郁，心肺随胃降而金火不滞，清升浊降，上清下温。中气衰则百病始作，升降滞，气机逆乱，人体一切升发之气如肝肾之气皆不能升，一切敛降之气如心肺之气皆不能降，则清阳下陷，浊阴上逆，心火上炎，肾水下寒，其阳气上浮故生阴火[3]。

3.2 脾胃内伤，相火离位，化生阴火

相火的本质是人体阳气，根源于肾、命门，寄位于少阳三焦、心包之处，通过少阳三焦而通行全身，以达到温煦脏腑经络、腠理百骸、促进脏腑气化的功能[5]。相火秘藏于肾，肾水得坎腑真阳煦化，借脾气左升之力蒸腾而化肝木，再升于上温化心阳；心阴得胃气右降，化生肺金，敛降少阳相火秘藏于肾中。升降之间如环无端，生生不息[4]。相火潜藏依赖于中土健运，中土健运则“水木不郁”“金火不滞”[1]52，升降有常。《四圣心源·六气解》云：“百病之作，率由土湿，湿则不能克水而反被水侮。[1]22”《脾胃论》云：“夫脾胃虚，则湿土之气溜于脐下，肾与膀胱受邪。膀胱主寒，肾为阴火，二者俱弱，润泽之气不行。[2]58”脾胃内伤，升降反作，湿土之气随之下陷，肾中水寒，真阳不能守位，相火上炎，乘土位消亡心液，故而发热[5]。

3.3 脾胃内伤，心火炎上，化生阴火

心火生自“坎中之阳”，由肾水得真阳温煦气化，上交离位而化火[6]。脾胃健运，肾水可上滋心阴以制阳盛，肺胃亦敛降心火制其亢。《四圣心源·六气解》云：“丁火虽司气化，而制胜之权终在癸水，所恃者，生土以镇之，但土虽克水，而百病之作，率由土湿，湿则不能克水而反被水侮。[1]22”君火虽依手少阴主令于上，然脾胃内伤，湿土为病，下袭肾水，君火无以为制亢而成害。且肺胃失于敛降，更使心火独盛于上。

4 “甘温除热”的具体运用

若脾胃气虚居于矛盾的主要方面，则以甘温之药温补脾胃之气，脾胃阳气一升阴火就能得到潜降，亦有兼用苦降之法作为配合。但如果是阴火炽盛属于矛盾的主要地位时，若不泻火或散火则更损伤元气。因此其对阴火的治疗一般有两大法度，一是甘温除热，一是升阳散火。李东垣之甘温除热法不是见热退热，他认为脾胃气虚是阴火的根本病机，而元气与阴火又是相反相成的两个方面，通过纠正引起气虚发热的一系列病理变化而退热，是治病求本的体现。从一气周流的角度分析《脾胃论》中具有代表性的5首“甘温除热”方药，即补中益气汤、补脾胃泻阴火升阳汤、治肺脾气虚方升阳益胃汤、治脾虚湿盛方调中益气汤、治暑湿伤脾方清暑益气汤[7]，可以将甘温除热的机理归结为以下三点。

4.1 补益中气，恢复中气升降

补益中气的代表药物有炙甘草、人参、黄芪、白术、苍术。中气衰是诸病之本，故益中气是用药之首，炙甘草、人参、黄芪3味药作为“甘温除热”方剂的必需之品。甘草味甘气平，炙用能够补中健脾益气，《长沙药解》中阐释甘草气、色、臭、味，有土德之平和中正，能培补中气，养育四旁；人参为大补元气之品，气质醇厚而补中气，中气足乃可升降复原，清浊复位，且人参善助脾阳、益胃气，以助中气轮转，黄元御视人参为“理中第一”[11]；黄芪味甘性平，补中气、益肺气。黄元御的《长沙药解》中提出肝脾左旋而化血，肺胃右降而化气，血在经络为营，气在经络为卫，营为卫之根，卫为营之叶。卫气不足或滞或逆或陷则营血随之而病，而黄芪清虚和畅，善走经络、益卫气，间接调和营血，恢复营卫升降。5首方中亦用到苍术或白术，苍术辛烈偏散，白术甘缓偏补，两者都有燥湿之效。合而论之，太阴湿盛则中气凝滞，枢轴失运，升降逆作，燥湿则使土燥而升降如前；分而论之，白术甘缓补中，火不敛降，水失温升，究其本源在于中气衰败，白术合参、芪、草培土而复水火之位[8]。

4.2 清泻阴火，使君相之火归位

常用的药物是柴胡和升麻。柴胡苦微寒，归足少阳胆经，能够降胆胃之逆，清泻相火，解木气之结塞，升肝脾之陷；升麻入阳明经，其作用多被认为是升提阳气。笔者从黄元御之理认为胃气宜降不宜升，而升麻合清降之药可自上下达，引火归元，在甘温除热类方中，升麻合柴胡引上逆之相火归下元。

4.3 针对具体病因病机用药

补中益气汤治疗“气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒而生寒热”[2]45，是阴火上冲、脾胃之气下流之证。皮肤不任风寒乃中气败而营卫不固，以当归和血脉，陈皮通滞气，二者合用调营卫、和气血。

补脾胃泻阴火升阳汤用黄芩、黄连、石膏、羌活，其中黄芩苦寒入肝胆经，今甲木郁升而上热，当清泄之，以黄芩清相火；石膏辛寒入肺胃经，可清金除烦；黄连泻火清心，清异位相火，使君火复位。3味寒凉之品清泻邪火，复右路敛降。羌活辛温，其性上升，有除湿之效，可治太阴之湿，助左路升发。

升阳益胃汤所治之证包含肺气不足之“洒淅恶寒”，脾胃虚而湿盛之“形神萎顿，面色白，怠惰嗜卧，四肢不收，体重节痛，谷入化迟，大便不调，甚至泄泻，小便频数”以及相火上炎之“口苦舌干”[2]38。黄连清泻相火以防风解表，配伍人参、黄芪等益气之品，共奏益气固表之效；白芍与防风、人参、黄芪等配伍调和肝脾，和解营卫。本方中羌独活同用，除湿止痹痛，茯苓、泽泻健脾利水渗湿，半夏燥湿治太阴土湿之力较强。

调中益气汤主证为脉象洪缓而弦，重按滞涩，肢节烦疼，身体沉重，四肢倦怠，口不知味，心烦不安，小便清利频数，或口渴尿频，或大便涩滞不通，或便后见血见脓，胸闷气短，膈咽不通，咳痰黏稠，口中唾沫，食入反出，耳鸣耳闭，目中流火，视物昏花，热壅头目，不能安卧[2]48，病机当为脾胃不足、湿浊内生、相火上蒸所致。方中运用燥湿力强的苍术，且以橘皮运转中气，更用木香在中行滞气、化土湿，在下焦通滞塞。“大肠气滞则后重，膀胱气不化则癃闭，肝气郁则为痛”[12]，皆可用之。

清暑益气汤治疗长夏湿热困阻、气阴两伤之证。方中以苍白术、泽泻健脾祛湿；黄柏苦寒，清脾胃肝胆湿热；神曲调中而消滞；青皮破积；橘皮理气。7味药合用解脾胃之困，使中气得行。而五味子善敛上冲之肺气，金收则水藏；麦冬与人参、甘草配伍，金土同治，中气充盈，枢轴轮转，金气敛降，生津化水，最后以当归和血脉。

5 结语

从“一气周流”理论的角度来探讨“甘温除热”法，更能凸显中土和气机通畅对维持人体健康的重要性。中土涵盖了中气和脾胃，中气维持了脾胃的功能，脾胃升降使中气得以流转充养；气机包括脏气之升、腑气之降，其通畅不仅是没有郁滞还指运动趋势的正常。惟中土斡旋方可气机通畅，阳蓄于下而温升，阴清化而降利，下温上清君相安位。甘温除热之法，即是拨乱反正、补虚泻实、恢复气机升降的过程，应用过程中当秉持这一核心。