补中益气汤在耳鼻喉科的应用探析

葛仪方 谯凤英 刘 鼐

补中益气汤为金元时期医家李东垣创立，首载于《内外伤辨惑论》，由黄芪、人参、白术、升麻、柴胡、当归、炙甘草、橘皮8味中药组成，具有补中益气、升阳举陷的功效。常用于治疗脾胃气虚、气虚下陷、气虚发热诸证[1]。笔者在多年临床中谨守病因病机， 用此方加减化裁治疗多种耳鼻喉科相关疾病，根据不同病证灵活加减常获良效。笔者现就临床应用补中益气汤治疗耳鼻喉科相关疾病的体会整理如下，以供同道参考。

1 补中益气汤立方原义分析

补中益气汤是李杲根据《素问·至真要大论》“损者温之”“劳者温之”所创，是以甘温之药治疗内伤热中证的代表方剂。《素问·经脉别论》[2]曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也”。即脾胃是精气升降运动的枢纽，升则上输于心肺，降则下归于肝肾，只有脾胃健运，才能维持“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”的正常升降运动。

李东垣认为内伤脾胃，可引起元气不足。而他脏之虚，也可以引起脾胃损伤，脾胃气虚，元气不足，则可导致“阴火得以乘其土位”而产生内伤热中之证。故治疗“惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈”“大忌苦寒之药损其胃耳，今立补中益气汤”[3]。盖温能除大热，故立千古名方，补中益气汤，健脾、益气、升阳、甘温除热。立方体现了“内伤脾胃，则百病由生”异病同治之精髓，是李东垣最具代表的方剂，陈士铎《辨证录》曰“李东垣一生学问，全注于此方”，本方被誉为李东垣第一方，开启了益气升阳、甘温除大热的经典治法。

《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》[3]列其主治包括“气高而喘，身热而烦，脉洪大而头痛，或渴不止，皮肤不任风寒而生寒热”等。《古今名医方论》[4]谓其特点曰：“补中之剂，得发表之品而中自安；益气之剂，赖清气之品而气益倍，此用药有相须之妙也”。本方虽因脾虚而设，但并非单为治疗脾胃病，更注重因脾虚而损伤元气，元气不足而变生之诸病的治疗。历经后世医家不断地临床运用，实践探索，运用此方加减辨证治疗疑难杂症， 亦每获奇效，其应用范围越来越广，现代临床上补中益气汤已广泛运用于内、外、妇、儿、五官等各个学科及保健养生等诸多方面。

2 补中益气汤组方分析

中医认为脾主运化，为后天之本，脾胃为营卫气血生化之源。《脾胃论》[5]说：“饮食不节则胃病”“形体劳倦则脾病”“脾胃内伤，乃伤其气”“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳”，脾胃一虚,肺气先绝,故方中重用黄芪，味甘微温，入脾肺经，补中益气，升阳固表，用量最大，为君药，补气则升阳,以益气护卫,固表止汗,不令自汗,损伤元气。《本草纲目·草部·黄芪》[6]云:“治虚劳自汗，补肺气，泻肺火心火，实皮毛，益胃气”。 《张锡纯医学全书·中西药物讲义·黄芪解》[7]谓其“能补气，兼能升气，善治胸中大气下陷”，配伍人参，炙甘草、白术补气健脾为臣，其中人参大补元气，与黄芪合用以增强其补中益气之功。《本草纲目·草部·人参》[6]谓其“治肺胃阳气不足，肺气虚促，短气少气，补中缓中”，脾胃为营卫气血生化之源，脾胃气虚,荣血大亏,血为气之母，气虚时久，营血亏虚，故用当归养血和营，协人参、黄芪以补气养血；《张锡纯医学全书·中西药物讲义·当归解》[7]谓其“为生血活血之主药，而又能宣通气分，使气血各有所归，故名当归”；陈皮理气和胃，使诸药补而不滞，共为佐药。胃中清气在下，并以少量升麻、柴胡升阳举陷，以升提下陷之中气，并引黄芪、人参、甘草之气上升，以加强固表，为佐使药。《本草纲目·草部·升麻》[6]曾说：“升麻引阳明清气上行，柴胡引少阳清气上行，此乃禀赋虚弱，元气虚馁，及劳逸饥饱，生冷内伤，脾胃引经最要药也”。炙甘草调和诸药，亦为使药。诸药合用，使气虚者补之，气陷者升之，气虚发热者，得此甘温益气而除之，元气内充，清阳得升，则诸证自愈。

3 典型医案

3.1 脑鸣秦某，女，40岁，教师。2020月5月10日初诊。主诉脑鸣3个月余，劳累后加重5 d，影响睡眠。 平素讲课后气短乏力明显，健忘，腰膝酸软， 纳呆， 便溏。舌胖大、质淡、苔白，脉沉弦细，西医诊断：耳鸣 (双)。中医诊断：耳鸣。证型：脾肾两虚，脑髓失养。治则：补气升阳。拟补中益气汤加味，方药：生黄芪30 g,太子参10 g，白术10 g，升麻6 g,柴胡6，当归6 g，陈皮6 g，蔓荆子15 g，泽泻、葛根各30 g,黄柏6 g，石菖蒲15 g，生龙骨(先煎)30 g，生牡蛎(先煎)30 g，炙甘草6 g。共7剂，每日1剂，水煎服300 ml，每次150 ml。2020年5月17日二诊：患者诉脑鸣、乏力均较前减轻，纳可， 寐欠安多梦，大便仍不成形。舌脉同前。效不更方，续服7剂。5月24日三诊：气短乏力基本消失，脑鸣较前减轻， 纳可， 寐安，便调，舌淡红， 苔薄白，脉弱。去柴胡继服7剂后脑鸣症状消失。愈后随访半年未发。

按：“脑鸣”之症，因患者自觉头脑中有声音鸣响而得之，或如蝉鸣虫叫或如潮声雷轰，症状可为持续性，或时断时续。脑鸣病因尚不清楚，西医并未明确区分脑鸣与耳鸣，因此临床多作耳鸣治疗。中医脑鸣又称颅鸣，亦谓之头响，其病名最早记载于《医学纲目·肝胆部》，称之为“天白蚁”，后世多以此称。魏晋时代《名医别录》中首次提到确切病名：“蔓荆实，去长虫，治风头痛，脑鸣，目泪出，益气”。《灵枢·口问》云：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”“清阳出上窍，浊阴出下窍”，脾胃功能正常，气机升降相因，清阳之气得以升发，浊阴之气得以沉降；若脾胃虚弱中气不足，清窍不得濡养，则脑鸣、耳鸣即发。肾藏精，主骨，生髓，通脑。《灵枢·海论》云：“脑为髓之海……髓海不足，则脑转耳鸣”。故以上论述提示该病病位在脑，虚证居多，主责之脾、肾。《难经·四十九难》谓：“饮食劳倦则伤脾”“清阳出上窍，浊阴出下窍”，本例患者，平素讲课，多言损气，故气短，劳倦过度， 脾胃虚弱, 清阳不升,上气不足，脑髓失养, 故脑鸣，健忘；脾为后天之本，气血生化之源，肾为先天之本，脾虚不能培补先天，故肾虚，腰为肾之府，讲课久立伤骨，故腰膝酸软，脾主肌肉四肢, 脾虚精微不布, 气血不能营养全身, 故乏力，脾失健运, 食而不化则纳呆;脾不升清, 胃浊难降, 气结中焦, 水湿不运, 流注肠中, 则便溏, 舌胖大、质淡、苔白，脉沉弦细为气虚之像。 以及从舌脉征象上看皆属脾虚，清阳不升，清窍不得濡养的表现，以补中益气汤中黄芪、党参、白术、炙甘草补气虚，加葛根合升麻、柴胡升清气于上，治上不足；当归养血活血；陈皮健脾祛湿；蔓荆子清利头目；泽泻补肾利水湿；黄柏佐治参、芪之温燥；石菖蒲通窍活络；生龙骨、生牡蛎潜阳息鸣；炙甘草调和诸药。诸药合用,共奏健脾益气、升阳通窍之功。

3.2 过敏性鼻炎李某，男，27岁。2020年4月1日初诊。鼻塞， 鼻痒， 打喷嚏， 流清涕1个月伴眼痒，咽痒， 干咳，自汗，夜半鼻塞尤甚，难以安眠。既往过敏性鼻炎史3年。春季发作，受风受凉加重。纳可, 大便不成型。前鼻镜检查双鼻黏膜色淡、水肿, 双下甲肿大。咽黏膜稍充血, 舌淡红，胖大，边有齿痕，苔薄白，脉沉。西医诊断为过敏性鼻炎。中医诊断：鼻鼽。证型：肺脾气虚证。治则：补益肺脾, 祛风通窍。方用补中益气汤合玉屏风散加减。药用太子参15 g，黄芪30 g， 麸炒白术10 g，防风10 g，陈皮6 g，升麻6 g，柴胡3 g， 炒苍耳子10 g，辛夷10 g，白芷10 g，密蒙花10 g，青葙子10 g，蝉蜕6 g，夏枯草15 g，乌梅10 g，醋五味子6 g，知母10 g，鸡内金6 g，炙甘草6 g。7剂水煎服，每日1剂。2020年4月8日二诊：鼻塞，鼻痒，打喷嚏， 流清涕， 眼痒， 咽痒较前减轻， 干咳、自汗消失，时双下肢瘙痒，左侧偏头痛，纳呆，大便不成型。查双鼻黏膜色淡、水肿较前减轻，双下甲稍大。咽黏膜淡红， 舌淡红，胖大及齿痕较前减轻，苔薄白，脉沉。前方去乌梅、醋五味子,黄芪减为20 g。加苦参10 g,白鲜皮10 g,蔓荆子15 g,砂仁(后下)干6 g。7剂, 服法同上。4月15日三诊：鼻塞、鼻痒、打喷嚏、流清涕、咽痒、眼痒、身痒均较前明显减轻。左侧偏头痛消失，胃纳可，大便成形，查双鼻黏膜淡红，双下甲稍大。咽黏膜淡红。舌淡红，苔薄白，脉沉。前方去蔓荆子15 g，砂仁6 g。14剂，服法同上。后电话随访诸症消失。

按：过敏性鼻炎属于鼻黏膜慢性炎症反应性疾病，以鼻塞、鼻痒、流涕、喷嚏等为主要临床症状，呈现季节性的特征。临床上过敏性鼻炎以肺脾气虚型多见，患者常晨起、遇风或遇寒即发鼻痒，阵发性喷嚏，流清涕，平素易感冒，食少，四肢困倦，鼻黏膜检查色淡或苍白，鼻内有水样分泌物，舌质淡苔白，脉濡弱[11]。《诸病源候论·卷二十九》分析此病的发生原因为“其脏有冷，冷随气入乘于鼻，故津液不能自收”，《杂病源流犀烛·卷二十三》曰：“鼻鼽者，鼻流清涕不止，由肺经受寒而成也”，《素问·玉机真脏论》曰:“脾脉者土也, 孤脏以灌四傍者也……其不及则令人九窍不通, 名曰重强”。鼻属九窍之一, 脾气虚弱, 不及鼻窍, 则鼻塞。肺主气，开窍于鼻；脾化生气，为后天之本，故肺脾两脏虚损是过敏性鼻炎发病的常见原因。本案患者平素经常加班熬夜，饮食作息均不规律，日久脾气虚弱， 气血生化不足， 清阳不升，《素问·经脉别论》[2]曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”，脾属土，脾虚, 土不生金则肺气虚弱, 肺开窍于鼻, 鼻窍失养日久则鼻堵。《素问·金匮真言论》曰：“春气者病在头……春善病鼽衄”，故过敏性鼻炎多春季发病，肺气虚, 卫表不固，风为百病之长，易挟他邪侵袭机体，故受风受凉加重，风胜则痒， 风邪上犯清窍则见眼痒、 鼻痒、 打喷嚏、咽痒、咳嗽，侵袭肌表则身痒，肺主通调水道，肺气虚， 水液运化失职，上聚于鼻窍，则流清涕；肺气虚弱，卫表不固，腠理疏松则自汗；肺气失宣，气机不利，肺气上逆则时咳嗽；脾开窍于口，主运化，脾气虚弱，运化失常则纳食减少；舌淡红，胖大及边有齿痕，苔薄白, 脉沉为肺脾气虚之象。补中益气汤合玉屏风散加减方中生黄芪甘温, 入脾胃经，为补中益气之要药；太子参补脾肺之气，其性略寒凉，为补气药中的清补之品；麸炒白术补气运脾， 为“脾脏补气健脾第一要药”；陈皮健脾和胃；升麻善引脾胃清阳之气上升；白芷上行头面，宣利肺气，通利鼻窍；辛夷其性上达，升肺胃清气以通鼻窍；炒苍耳子温和疏达，辛温散风，善通鼻窍以除鼻塞；蔓荆子清利头目治偏头痛，助夏枯草、青葙子、密蒙花祛风止眼痒；防风、蝉蜕散风邪，止咽痒；乌梅、醋五味子入肺经，敛肺止咳，固表止汗；知母、鸡内金佐治参芪之温补。首诊诸药尽，自汗、干咳解，故去敛肺止汗止咳之乌梅、醋五味子，又因时身痒，加苦参、白鲜皮以燥湿止痒。左侧偏头痛，纳呆，考虑黄芪量大温补太过，故减量，加蔓荆子清利头目，砂仁醒脾和胃，行气化滞。三诊因食欲恢复，偏头痛消失，故前方去蔓荆子、砂仁。继服14剂后, 鼻塞、鼻痒、打喷嚏、流清涕、咽痒、眼痒消失。笔者治疗过敏性鼻炎临床中发现，此病发病和不良的饮食作息习惯有很大关系，一般慢性起病，治疗的同时需要患者配合坚持服药，戒除不良的生活习惯，从根本上培补肺脾，对于季节性发作的鼻鼽患者，主张在发作前 2～3 周开始服用中药进行调理，以此方可获得良效。

3.3 突发性耳聋曲某，女，32 岁。2020年5月17日初诊。主诉：左耳突发听力丧失15 d。现病史：15 d前，因工作加班熬夜又受凉后突发左耳听力丧失，伴左耳鸣，呈高调音，无耳痛，无耳流脓，无恶心、无呕吐，视物旋转。遂至天津总医院就诊，耳鼻喉科检查示外耳道畅，鼓膜完整，标志清。行电测听、声阻抗、耳声发射、脑干诱发电位检测及头颅 MRI 等检查后，诊断为“突发性耳聋”，予以扩张血管、营养神经、改善微循环等药物输液治疗(具体治疗用药不详)14 d 后，左耳听力无改善，1 d后遂至天津中医药大学第一附属医院耳鼻喉科就诊。现症：左耳听力完全丧失，伴耳鸣，如蝉鸣，偶有眩晕，轻度焦虑，面色萎黄，眠差，纳可，大便稀溏，舌质淡嫩、边有齿痕，苔白腻，脉滑。平素喜食冷食。否认既往病史、手术史及家族史。西医诊断：突发性耳聋；中医诊断：耳聋耳鸣病。证型：脾虚湿盛、邪蒙耳窍证。治则：益气健脾、祛邪通窍。中药汤剂取补中益气汤加减，处方：黄芪20 g, 党参15 g,炒白术10 g，陈皮10 g，当归6 g，升麻3 g，山药30 g，莲子30 g，炮附片5 g，僵蚕10 g, 全蝎3 g，石菖蒲30 g，龙骨(先煎)30 g, 牡蛎(先煎)30 g,炙甘草6 g。共7剂，每日1剂，水煎至300 ml，早晚1次温服。服用中药汤剂治疗3 d后左耳可以听到高频率杂乱的声音，但分辨不清，耳鸣声调较前降低。2020年5月24日二诊：左耳听力有所恢复，大的声音能听见，眩晕未再发作，情绪好转，面色稍好转，纳可，眠可，仍伴耳鸣，大便不成形，舌质淡嫩、边有齿痕，苔白，脉滑。前方基础上山药、莲子减至15 g，5月31日三诊：可用正常声调的言语交流，耳鸣几乎完全消失，面色红润，无头晕症状，纳可，眠佳，大便基本成形。嘱患者调整心态，规律作息，忌食寒凉食物，分别于治疗结束后1个月、2个月随访，听力正常，未再复发。

按：突发性耳聋是一种突然发生的原因不明的感音神经性耳聋，在中医上属于“暴聋”范畴，为临床的突发疾病。中医理论认为，气血是耳窍产生听觉的物质基础，脾胃乃气血生化之源，《素问·玉机真脏论》所言：“脾为孤脏……其不及则令人九窍不通”，脾胃虚弱，化源不足，不能运化水谷精微而致气血亏虚，气血无法上奉于耳，耳窍经脉空虚，而致聋聩，或伴耳鸣、头晕等。脾胃虚弱，运化失司，反生痰浊，蒙蔽淸窍，亦可致耳窍不通。《医贯·耳轮》中有：“血气不足，宗脉乃虚，风邪乘虚，随脉入耳，气与之搏，故为耳鸣、耳聋”，本案患者平素喜食冷食，日久脾胃虚弱，脾虚湿盛，加近日工作加班熬夜，紧张焦虑，耳窍空虚，风邪湿浊乘虚上蒙耳窍，气血不能上濡于耳，加之风邪侵袭，经气痞塞，上壅清窍，继而成聋。故治疗该病本着扶正祛邪的原则，健脾祛湿，补益中气，调和气血，祛风散邪，方用补中益气汤合牵正散加减。方中生黄芪味甘微温，入脾肺经，补中益气，升阳固表；炮附片辛温燥烈，入阳明经而走头面，以祛风化痰，尤其善散头面之风，两药同为君药。炒白术、党参、炙甘草健脾益气；莲子、山药健脾益气，兼能祛湿止泻；全蝎长于通络，僵蚕且能化痰，共为臣药。陈皮理气健脾，使补而不滞；当归养血和营，协黄芪、党参以补气养血，共为佐药。以少量升麻升举中阳，为佐使药。石菖蒲通窍活络；生龙骨、生牡蛎潜阳息鸣；甘草调和诸药，亦为使药。诸药并用，共奏健脾祛湿、祛邪通窍之功。使脾气健，湿气化，气血和，邪气出，则耳有所滋，耳聪目明。

4 总结

补中益气汤是李杲根据《素问·至真要大论》中“损者温之”“劳者温之”所创，是以甘温之药治疗内伤热中证的代表方剂。具有补中益气、升阳举陷的功效。常用于治疗脾胃气虚、气虚下陷、气虚发热诸证，此方体现了“内伤脾胃,则百病由生”异病同治之精髓,由于此方配伍严谨，遣药精当，后世医家对其临床研究从未停止，其临床适应证不断被扩大。笔者在耳鼻喉科临床工作中，根据补中益气汤组方精神，亦不拘于原方主治证候，在耳鼻喉科疾病治疗中发掘其治疗作用，辨证属中气不足证，常随临证化裁，加减用药，只要辨证准确，切合此方病机，临床常获奇效。