慢性心力衰竭心气亏虚证证治规律探讨*

高子辰 薛一涛 丁书文 李运伦

慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure，CHF)是心血管疾病的终末期和最主要的死因，是21世纪心血管领域的重要挑战之一，心气亏虚作为其基本病机, 可贯穿疾病发展始终，心气亏虚证也是该病临床最常见的证型。近年来中医药的采用补益心气法治疗慢性心力衰竭心气亏虚证在临床上取得了一定进展，为该病的治疗提供了方向。

1 理论溯源

中医对心衰的描述最早出现于《黄帝内经》。《素问·逆调论》中提出：“若心气虚衰，可见喘息持续不已”，认为心衰的病机是心气虚衰，《素问·平人气象论》提到“左乳之下，其动应衣，宗气泄也”，认为心气不足为慢性心力衰竭的病理基础。《金匮要略·水气病脉证并治》曰:“心水者,其身重而少气,不得卧,烦而燥,其人阴肿”,首次提出了“心水”的概念[1]，认为慢性心力衰竭水肿属于“水气病”范畴。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》提到：“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气”，提出心气虚以致痰饮积聚心下可引起心衰。《金匮要略·水气病脉证并治》提出：“血不利则为水”的观点，认为心气虚则瘀血生，瘀久则成癥瘕，血瘀则水难化,水阻则血难行[2]。唐代孙思邈在《备急千金要方·心脏门》中首次提出“心衰则伏”, 但与现代所提及的心衰不同[3]。清代王清任《医林改错》提出“无气即虚,必不能达于血管,血管无气必停留而瘀”，提出了“气虚则瘀”的观点。《血证论》指出了气虚、血瘀、水饮三者的关系，认为“水与血相为倚伏”“血积既久, 其水乃成” “水病则累血, 血病则累气”“水病而不离血”“血病而不离乎水”[4]。

现代医家积极探索慢性心力衰竭的临床证治规律，认为此病为本虚标实之证，本虚以气虚为主，心气虚证为此病最多见、最早出现的病理改变；标实以血瘀为主，常兼水饮、痰浊；病位在心，并与肺密切相关[5，6]。

2 慢性心力衰竭气虚证的现代研究

慢性心力衰竭最主要、最基本的病机是心气亏虚，常见于该病早期，可贯穿疾病发展始终。现代研究表明慢性心力衰竭心气亏虚证可与以下因素有关。

2.1 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活近年来大量研究发现，慢性心力衰竭的发生、发展和心室重构有着密切联系[7]，神经内分泌系统激活可导致心室重构，尤以肾素-血管紧张素-醛固酮系统(Renin-Angiotensin-Aldosterone System，RAAS)的激活为主[8]。RAAS的过度激活会导致患者的血流动力学状态恶化、症状加重, 从而加速心血管疾病的进展[9]。实验证明慢性心力衰竭心气虚越重RAAS系统激活越加明显,去甲肾上腺素、肾素、AngⅡ等均可加重心气虚的程度[8]。

2.2 肿瘤坏死因子-α异常现代研究表明肿瘤坏死因子-α(Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α)可引起血管内皮损伤,从而促进冠状动脉硬化的形成和发展，心衰则是在长期心肌缺血下形成的，故TNF-α与心衰的发生有着密切的联系[10]。有研究证明，TNF-α可使心肌收缩力减弱，从而产生舒张功能障碍性心力衰竭，TNF-α增高可促使心力衰竭的发生和发展[11]。何就明等[10]观察临床46名慢性心力衰竭患者，证实TNF-α与心衰呈正相关性(P<0.05)。张艳[12]认为，慢性心力衰竭早期多以心气虚为主，血清TNF-α的显著升高，说明了TNF-α对于慢性心力衰竭气虚证的发生起到了作用[13]。

2.3 脑钠肽(BNP)与N端B型脑钠肽(NT-proBNP)异常脑钠肽(Brain Natriuretic Peptide,BNP)又称B型利钠肽(B-type Natriuretic Peptide，BNP)，大量临床研究证实BNP与慢性心力衰竭密切相关，是心室功能障碍的特异敏感指标，对慢性心力衰竭的诊断具有重要临床意义。赵金龙等[14]观察临床217例慢性心力衰竭患者，证实了中医证型分级与BNP水平间存在正相关性,r=0.819 (P=0.000<0.05)，心肺气虚组BNP为(198.76±56.53)pg/ml。刘德秀等[15]观察临床63例慢性心力衰竭患者，发现不同中医证型的BNP比较差异具有统计学意义(P<0.01)，心肺气虚组BNP为(266±127)pg/ml，并表明慢性心力衰竭早期以气虚证为主。崔萍[16]观察临床102例慢性心力衰竭患者，发现心肺气虚证患者中以心功能II级占比最高，且NT-proBNP水平按心肺气虚证、气虚血瘀证、心阳虚衰证顺序升高, 呈正相关,P<0.05, 差异有统计学意义，心肺气虚组NT-proBNP为(1822.59±1336.75)pg/ml。

2.4 左心室射血分数(LVEF)降低左室射血分数(Left Ventricular Ejection Fractions，LVEF)，是指每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比，是反映心脏功能的重要指标，正常情况下左室射血分数为≥50%。赵金龙等[17]观察临床发现LVEF水平与中医证型分级间存在负相关性(r=-0.679,P<0.001)，LVEF按照心肺气虚、心气阴虚兼血瘀、气虚血瘀、心脾阳虚兼血瘀水停、心脾肾阳虚水泛兼血瘀逐级递减，心气虚证LVEF为(55.0±4.9)%。司锟[18]临床观察慢性心力衰竭患者共106例，同样发现LVEF与病情严重程度呈负相关，心肺气虚组的左室射血分数最高, 气虚血瘀组、心肾阳虚组、阳虚水泛组所测得的LVEF值与心肺气虚组比较差异有统计学意义，P<0.05，心肺气虚证LVEF为(65.62±7.96)%。

3 慢性心力衰竭气虚证的证候表现及治法方药

慢性心力衰竭病位在心，病机以本虚标实为主，正常情况下，心气充沛，推动和调控着心脏的搏动和脉的舒缩，使脉道通利，血流畅通，若心气不足，不能推动血液运行于全身，导致血瘀，瘀血致使水饮停于心下，出现喘咳、心悸、水肿等症状[19,20]，故发为心衰。该病病机以气虚为本，早期多以心气亏虚证为主，随病程发展，可出现阴虚、阳虚的证候，标实可见血瘀、痰饮。气虚者临床表现为气短，乏力，心悸，活动易劳累，自汗，懒言或语声低微，面白少华，舌质淡或淡红，脉弱[5]；兼阴虚者，症见口渴欲饮，手足心热，盗汗，心烦，喜冷饮，颧红，尿黄或便秘，舌质红或红绛, 舌体偏瘦, 少苔或无苔，脉细或细数；兼阳虚者，症见畏寒肢冷，困倦嗜睡，喜热饮，面色白，小便不利，浮肿，舌质淡, 舌体胖或有齿痕, 苔白或白滑，脉沉细或迟、结、代；兼血瘀者，症见面部、口唇色暗或青，口干不欲饮，肌肤甲错，舌质暗或有瘀斑，舌下脉络迂曲青紫，脉涩或结、代；兼痰饮者，症见咳嗽咳痰，呕吐痰涎，喘促不得卧，口干不欲饮，胸闷，舌淡胖大有齿痕，苔滑腻，脉沉或弦、滑。

根据其病理特点，当以补益心气为治疗原则。气虚者，用黄芪、人参、党参、白术之类，方选保元汤加减；兼阴虚者，当佐滋阴之品，可用生地黄、麦冬、百合、沙参、玉竹等，或可用生脉散益气养阴；兼阳虚者，当佐温补心阳之品，可用桂枝甘草汤和人参汤，既能补心气，又可温心阳；兼血瘀者，当佐活血化瘀之品，可用三七、川芎、桃仁、红花、丹参、赤芍等，或可用保元汤和血府逐瘀汤益气活血通络；兼痰饮者，当佐利水化痰之品，可用茯苓、猪苓、陈皮、法半夏之类。

4 补益心气法的临床应用

心气亏虚是慢性心力衰竭发病的重要病理基础，在该病的发生、发展及预后中具有重要意义。充分认识心气亏虚与慢性心力衰竭的相关性，对于进一步掌握慢性心力衰竭的发病规律、疾病转化规律、临床辨证用药和康复都具有指导意义。现代医家在用益气法治疗慢性心力衰竭方面做了积极的探索，取得了显著的疗效。李雨真等[21]以补中益气汤加减(生晒参20 g，黄芪50 g，白术20 g，茯苓20 g，泽泻30 g，当归15 g，赤芍15 g，柴胡15 g，升麻15 g，枳壳15 g，桂枝15 g，干姜10 g，葶苈子15 g，大枣15 g)治疗慢性心力衰竭患者39例，治疗后对患者症状及炎症因子水平均有显著的改善效。张松[22]以补中益气五苓汤加减(黄芪60 g，茯苓60 g，大腹皮30 g，白术15 g，猪苓15 g，泽泻15 g，党参10 g，柴胡10 g，炙甘草10 g，当归10 g，桂枝10 g，陈皮5 g，升麻5 g)联合美托洛尔治疗慢性心力衰竭患者45例，显效33例，有效14例，总有效率97.78%，治疗后患者心功能指标均高于西药对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。龚升玄[23]以益气强心汤加减(党参、丹参、黄芪各30 g，泽泻、猪苓各20 g，葶苈子、白术各15 g，麦冬10 g，肉桂6 g)联合西药强心、利尿、扩血管治疗慢性心力衰竭患者41例，显效25例，有效14例，总有效率95.12%，对NT-pro BNP水平及心功能均有显著改善。王存虎等[24]以保元汤合桃红四物汤加减(黄芪、熟地黄、当归各15 g, 白芍10 g, 桃仁9 g, 川芎8 g, 炙甘草、红花各6 g, 肉桂5 g, 人参3 g)治疗慢性心力衰竭患者43例，显效25例，有效17例，总有效率97.7%。上述医家用中医药联合西医常规疗法治疗气虚型慢性心力衰竭均未发现不良反应。除中药汤剂外，部分中药制剂在治疗气虚型慢性心力衰竭上亦取得了显著疗效。芪参益气滴丸主要成分为黄芪、丹参、三七、降香油，以益气通脉、活血止痛为主要功效，现代研究认为，芪参益气滴丸有延缓心室重构、抗血小板聚集、改善心肌缺血和损伤的作用[25-27]。叶文锋等[28]用芪参益气滴丸联合沙库巴曲缬沙坦钠治疗慢性心力衰竭患者32例，治疗总有效率为96.88%，且并未发现不良反应。大量临床研究均显示，用益气法治疗慢性心力衰竭在改善心脏功能、缓解患者症状、改善相应指标等方面有确切证据，为益气法治疗慢性心力衰竭提供了理论依据。