中医药治疗促进腱骨愈合的研究＊

方雨婷，柳 直

（1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730000）

前交叉韧带是连接股骨和胫骨维持关节稳定的一条韧带，膝关节ACL损伤是骨科常见的疾病,在美国,韧带撕裂占膝关节损伤的50%以上,每年超过20万人发生肌腱损伤[1],发病率越来越高,是造成膝关节疼痛活动受限重要原因之一。美国每年有80%的膝关节韧带手术涉及ACL重建术[2-3],目前ACL重建术是其主要治疗方式，以此来恢复膝关节运动功能,然而，ACL移植物的破裂率至少为3%,失败率甚至高达10%～20%[4]。ACL重建术后腱骨界面的良好生长是患者早期康复及预后功能恢复的关键,在重建术后腱骨愈合方面中药治疗具有独特的疗效，现就中医特色综合疗法简要进行综述。

1 中医病因病机

中医学中“筋骨病”包括腱骨愈合,其病位在筋和骨。认为慢性损耗、年老体虚、肝肾不足、肾精亏虚为其主要病因。中医学认为筋骨病应以肝肾亏虚为基本病机，补肝肾是治疗重点。《灵枢·五色》记载:“肝合筋......肾合骨”,《黄帝内经》:“病在筋,调之筋；病在骨,调之骨”。肾精濡养骨，使其生长强健，肝血充足筋得以滋养，肝肾同源,关节主要以筋和骨骼构成,二者相互为用，互相影响，肾气及肝血充盈,骨髓和筋骨化生有源，筋骨得到滋养则生长强健，运动灵活。若肝肾精血亏虚加上长期慢性劳损筋骨，筋骨失养，功能减退则易引起关节活动受限，二者在生理病理上相互影响,所以筋骨病重点调理肝肾二脏。中医药治疗应重视“筋骨并重”理论的指导,所以治疗腱骨愈合当以补益肝肾为主，肝肾之间相互滋养、精血相生，则筋骨营养充盈快速生长修复。

2 中医治疗

2.1 专方治疗

补肾汤剂药物组成以补肝肾药物为主，补益肝肾、强筋骨为主要功效，现代药理研究表明补肾中药具有抗炎、抗衰老、抗骨质疏松、免疫调节等作用。补肾活血复方可通过TGF-/Smad、Wnt/-Catenin、丝裂原活化蛋白激酶、Notch等信号转导途径实现成骨信号转导，上调Runx2和Osterix基因的表达，使BMSC分化为成骨细胞，完成成骨[5]。程志安等[6]表明，金匮肾气丸在促进骨髓间充质干细胞基因表达、增加成骨分化和减少脂肪分化方面的作用比六味地黄丸更强。舒谦等[7]研究比较了六味地黄汤新西兰兔关节软骨细胞体外培养结果，提示服用补肝神汤后，新西兰兔关节软骨细胞增殖增加，软骨细胞凋亡减少。杨伟毅等[8]研究表明，六味地黄丸和金匮肾气丸能促进兔ACL重建后肌腱骨的愈合，补肾阴的效果优于补肾阳。以六味地黄丸为例，腱骨界面处软骨细胞和胶原纤维增殖增多，加速了Sherlock-Holmes移植物的愈合程度。杨杰[9]表明复方接骨片能促进成骨，增加腱骨界面组织纤维的形成，促进腱骨愈合。何江[10]表明续筋接骨液通过上调VEGF和bFGF的表达机制促进肩袖肌腱骨的愈合。大鼠肩袖重建模型灌胃实验结果表明，该药可通过增加大鼠肩袖分泌液的表达，促进肌腱骨愈合老鼠[11-12]。总之，近年来，大量的研究者通过实验证明了一个结论：补肾汤能促进骨关节的愈合速度肌腱骨。

2.2 单味中药治疗

补肾中药味多甘辛味咸，多温热属性，主入肾。适用于肝肾亏虚、精血不足、筋骨虚弱、骨折延迟愈合等，恢复期应注重补益肝肾、通筋骨、促进筋骨愈合，增强身体对疾病的抵抗力，促进组织修复。研究表明，单补肾中药或其提取物可通过促进腱骨结合部细胞增殖，促进腱骨愈合。张磊等[13]研究表明，三七总皂苷能增强韧带重建中胶原的表达，从而增加局部组织的血供，促进腱骨连接处成纤维细胞的成熟，加速腱骨界面新骨的形成，促进愈合速度，改善骨愈合腱骨愈合质量。张新涛等[14]对大鼠肌腱骨愈合的研究表明，骨碎补总黄酮可通过激活mTOR信号通路促进成骨分化，增加细胞数量，为肌腱骨提供良好的愈合环境。罗程等[15]研究表明，该提取物通过活血化瘀，促进气血循环，促进物质代谢，提高腱骨界面组织的修复能力。沙棘、黄芩素、淫羊藿苷和续断均可促进腱骨愈合，提高肌腱与骨的连接质量[16-19]。因此，补益肝肾中药或其提取物能促进肌腱骨愈合速度，提高肌腱骨愈合质量。

2.3 针灸

针灸具有加强脏腑组织间内外的联系、调理气血阴阳平衡的作用，其理论源远流长，起源于石器时代，并随着临床医学经验的积累对针灸的认识逐渐完善,发展丰富于汉唐金元时期，鼎盛于明代，针灸理论研究逐渐深化并形成体系，至今仍不断创新和发展并对临床治疗有重要的指导意义。

针灸不仅可以影响局部气血运行、而且可以促进骨中钙磷等元素的含量增加、通过激活WNT/β-catenin信号通路调节骨髓干细胞凋亡和分化[20]。蔡凯[21]临床对比治疗观察结果表明韧带重建术后在配合温针灸治疗可以促进病位处组织愈合速度。Rha等[22]通过对比富血小板血浆注射液与针刺治疗肩袖疾病的效果,表明针刺也可增加局部组织细胞表达,促进腱骨愈合的作用。Salazar等[23]研究结果表明针刺可激活神经调节系统使局部痛觉减轻,同时使血清白介素10水平增加和释放有利于肌腱重塑的细胞,促进局部组织修复。

3 传统功法

韧带重建后期康复锻炼恢复关节运动功能也很有必要，中医传统锻炼方法历史悠久例如“八段锦”，近年来研究发现八段锦在康复锻炼中发挥了辅助治疗的作用。八段锦以形体活动配合呼吸运动，调和气血、疏通经脉、活动筋骨达到保健调理的作用。韧带重建恢复期进行传统功法锻炼，增强下肢肌肉及骨骼的力量。八段锦可以改善患侧膝关节肌群功能，减缓膝部的不适感[24]。

4 讨论

中医博大精深，各种治法独具特色，膝关节ACL重建术后充分运用中医特色疗法在辅助促进腱骨愈合方面有一定作用。目前研究表明补肾类汤剂、单味补肾中药或其提取物、针灸可以促使腱骨界面血管内皮生长因子的表达增加、腱骨结合处纤维细胞增殖,加快腱骨界面新组织的形成,提高组织修复能力,同时增加抗炎细胞因子的产生,促进腱骨愈合并提高组织愈合速度和质量。现代研究表明传统功法在中医筋骨病康复中有促进机体气血畅通、增强肌肉力量等功能恢复的作用。中医治疗研究大多为实验研究，期待今后有更为系统的中医特色疗法及其不同阶段的治疗原则和治法，更好地指导临床诊疗，减少ACL重建术后愈合不良数量，提高患者术后生活质量。