瓣膜置换同期冠状动脉搭桥术6例围手术期护理

王瑞馨 周玲珍 万思思 滕欢欢

（东南大学附属中大医院，江苏 南京 210000）

冠心病（coronary heart disease，CHD）是目前临床上最为常见的心血管疾病，临床医学对其定义为冠状动脉血管狭窄或阻塞造成的心肌受损（缺血、缺氧）。据世界卫生组织（WHO）统计显示：心脑血管疾病致死者约占全部疾病致死人数的1/3，其中最为常见的是CHD引发的各类心肌梗死/心源性猝死以及血管狭窄/阻塞导致的脑梗死。在我国CHD相关疾病致死率也相当高，而且受近年来我国人口老年化趋势加快，肥胖症增多的影响，CHD发病趋于年轻化，目前罹患人数呈现快速增长状态[1-3]。瓣膜病（valvular heart disease，VHD）同属临床上相对常见的疾病，属于CHD常见的并发症，经皮冠状动脉介入手术（PCI）被认为是目前最佳的冠心病治疗手术方法，其具备效果好、创伤小等优势，对于瓣膜病则是实施瓣膜置换手术（valvular replacement surgery，VRS），该类手术也具备效果好、创伤小的优势。但是两种手术均存在手术复杂程度高，手术持续时间长问题，而且患者风险较大，恢复时间较长，如何提升其恢复速度，降低其恢复呈现就成为临床关注重点[4-5]。单独的PCI与VRS虽然能够相对良好的提供治疗，但是术后患者的心功能恢复存在阀值，且恢复速度较慢。有研究显示，实施心脏康复护理可提升患者的心功能，但是目前临床执行的围手术期护理一般是常规心脏疾病围手术期护理，主要是依据医嘱对患者进行在院管理，对于患者的康复并无明显效果。有文献显示[6]，瓣膜置换同期冠状动脉搭桥术患者实施临床路径护理可显著降低患者的围手术期并发症发生率。基于此，将其结合我院实际情况应用于我院在近期收治的6例患者的围手术期护理中，发现效果理想，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究对象选取为2020年6月至2021年5月在我院实施瓣膜置换同期冠状动脉搭桥术的患者，共计6例，其中男4例，女2例，年龄分别为44、51、53、54、56、64周岁，平均（53.86±3.14）周岁。其中风湿性二尖瓣狭窄合并冠心病2例，风湿性主动脉瓣病合并冠心病1例，退行性二尖瓣不完全合并冠心病2例，风湿性瓣膜病合并冠心病1例。关闭重度者2例，存在心绞痛4例，夜间呼吸困难2例，1例无症状者。其中三支病变者3例，双支病变者2例，单支病变者1例。最轻狭窄程度为50%，最重为完全狭窄。

纳入标准：①本研究遵循自愿原则，患者自身已通过文字或语言等方式完全了解本次研究的全部内容，自愿加入本次研究，且经我院伦理委员会进行审批予以批准。②全部患者均符合冠心病的临床诊断标准经入院诊断确诊，且符合瓣膜病的诊断标准，入院诊断确诊。③符合瓣膜置换同期冠状动脉搭桥术指征，且于本院实施手术治疗。

排除标准：①患者除去该疾病之外，在此前或者突发其他影响观察结果的疾病，如心脑血管、肝肾功能障碍或其他严重疾病。②患者自身携带精神类疾病，如人格分裂等，临床上无法对其反馈的信息进行确认。③患者为特殊类型患者，如低龄儿童，妊娠期妇女，高龄老人或免疫功能缺陷疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规临床护理方案，即按医嘱督促患者按时用药，按时测定患者体征，及时予以并发症预防干预措施。

1.2.2 观察组 给予患者临床路径护理干预，具体为：

1.2.2.1 准备阶段 组织全部护理工作人员学习《加速康复外科中国专家共识及临床路径管理指南（2018）》，另由护士长咨询主导医师、麻醉医师、消化科医师、主治医师，设针对冠心病伴瓣膜病的护理方案，另外组织护理工作人员学习心功能康复护理的具体实施措施与相关理论，并予以考核。

1.2.2.2 术前阶段 ①入院语言安抚：患者入院时给予热情的接待，向其介绍本科室相关人员，然后对患者进行简单的语言安抚，鼓励患者，诱导其倾述自身感受，排解不适。②环境干预：依据患者的自身喜好适当的装饰病房，并保持病区内的通风与消毒，将室温与湿度控制在24～27 ℃/55%～65%湿度。③术前宣教：选取天气良好的时间对患者进行健康宣教，告知患者及患者家属冠心病的发生与治疗过程，提升患者对其的认知，然后详细讲解PCI的优越性与可能造成的不适，同时积极鼓励患者，减少患者的恐惧与焦虑情况，以提升配合度。④肠道准备：为保证手术正常进行，同时减少手术对肠胃的影响，术前2 d起要求患者进食易消化、无刺激的食物，并依据指南及消化科医师的建议，缩短患者的术前禁食、禁饮时间，调整为术前禁食6 h，禁饮2 h，另在术前配合手术护士对患者进行术前宣教指导，增加患者对手术认识，并尽可能减少患者对于手术的恐惧，安抚并鼓励患者。⑤心理干预：对于存在心理问题的患者需及时对其进行语言疏导，要求患者家属对患者进行必要的精神支持，向其宣传我院治疗效果理想的患者，以减少不良情绪，提升治疗信心，若效果较差则联系管床医师，通知我院的心理医师。⑥预防并发症护理：冠心病为基础疾病，多数患者存在并发症，为避免其对术后恢复造成影响，需要术前积极对照治疗，且积极纠正患者的各项异常指标，调整患者的营养以及免疫功能，为手术创造良好条件。⑦术前需要对患者进行换气训练，具体方案为：a.腹式呼吸：由医护工作人员指导患者以仰卧或者半卧体位进行练习，双膝半屈以放松腹肌，在吸气时腹部向上鼓起，胸部维持在原位置不动，在呼气时，腹肌收缩，腹部下陷。每次进行15 min，每日2～4次。b.吹气球：指导患者以坐位，用力深吸气直至无法再吸气后，略微屏气一小会后对着气球进行吹起，反复进行，直至吹不动，单次持续15 min，2次/日。c.缩唇呼吸：指导患者以坐位进行，用鼻用力吸气后，屏气2～3 s后，将口唇缩小（呈口哨状）进行呼气，反复进行，7～9次/分，持续15 min，每日2次。d.有效咳嗽：指导患者以坐位或坐卧位，上半身前倾，用力呼吸后屏气，然后突然收缩胸部肌肉，促使其用力咳嗽，每次进行10～15次，2次/日。

1.2.2.3 术中干预 ①术前访视：在实施手术前积极了解患者自身的情况，在手术前与患者进行语言沟通，提升双方的熟悉程度，降低患者对于工作人员的陌生感，消除其恐惧感。②手术室护理：护理工作人员应当在患者术前对手术室进行处理，促使其保持舒适干净，同时在能够满足手术的要求下，将室内温度以及湿度调节至较为适宜人体的状态，如果条件允许，则尽量将手术台予以处理，尽量避免环境对于患者的刺激。③麻醉护理：在手术过程中严格的按照手术操作规章制度，对相关仪器以及患者皮肤进行消毒处理，降低出现感染的可能，在患者进入麻醉阶段后，应当对其实施保温护理，尽可能的避免患者的肢体显露在外，对于必须显露在外的部位，应当避免其长期接触寒冷或者过热物品，对其实施温水袋等措施保暖，此外需要将手术期间内冲洗水温设置为适宜人体的37 ℃，降低其对患者的刺激，在患者抵达手术室后，应当与其进行沟通，不时询问患者自身感受，安慰鼓励患者。在患者完全进入麻醉实施手术的过程中，护理工作人员应当尽可能的配合医师快速的完成手术，同时在对患者实施护理干预时应注意力道，避免用力过大对患者的肢体造成刺激。在手术实施过程中应当密切关注患者的体征情况，积极配合麻醉医师与手术医师的操作，调节患者的体位，确认手术器械等。在完成手术后使用温热盐水对患者的皮肤血液污迹进行冲洗处理，为患者穿好衣物，整理好被单。

1.2.2.4 麻醉苏醒护理 ①依据患者的年龄以及手术情况结合术前的风险评估、麻醉评估对患者实施针对化的护理操作，对存在循环系统（高血压、低血压、心率异常）风险的患者进行预防性护理措施，对症辅助用药，严密监测。②对所有患者实施体温干预，尤其是机体状态较差的老年患者，其进入麻醉恢复室后将温度、湿度调节至适宜，并且仔细观察患者的躯体情况，确认其相关部位覆盖于棉被等保暖物，对必须裸露在外的部位进行暖手宝、热水袋物品进行处理。③对所有患者进行吸氧支持，对术前风险评估存在呼吸系统风险（低氧血症）的患者进行严密监测，保障其呼吸道的畅通，对于手术中会刺激呼吸道以及造成呼吸道分泌物增多的患者，需要对其进行抗碱治疗，同时进行负压吸引、咳痰处理等。

1.2.2.5 术后护理 ①术后镇痛：冠心病患者多为老年群体，其自身对于疼痛的耐受能力较差，在术后应当予以患者适当的镇痛处理，一般依据患者的疼痛感受强烈程度进行，对于存在剧烈疼痛患者可酌情实施阻滞措施，一般患者则予以镇痛泵以及精神语言支持方式。②术后饮食及生活干预：因心脏手术会显著消耗患者储存的营养、能量物质，因此术后早期应当对患者进行适当的饮食干预，一般建议以高能量、高蛋白为主，以维持患者的基本营养要求，以促进其机体恢复，而饮水情况则需要适当控制，以减轻术后早期患者的心脏压力，此外需严禁患者饮酒、饮茶、咖啡等。③术后健康宣教：PCI+VRS手术本身的风险较低，但是患者需要一段时间的配合用药、心功能锻炼，并对患者的日常生活及行为有一定的约束，因此需要认真耐心的向患者进行相关健康教育，同时对患者的疑问进行相应的解答。④成立心脏康复风险管理干预小组，小组由患者的主治医师以及主要护理人员、其他技术部分人员组成。⑤严密的监测患者的各项生理体征数值，根据上述数值由心脏康复风险管理干预小组构建该患者的心血管疾病风险模型，并且根据该模型进行心血管疾病的评估，同时收集患者的相关资料（包括既往病史、生活习惯等），再对其进行相关的实验室测验，将上述收集到的数据与模型相结合对该患者的心血管风险进行评估。⑥心功能康复锻炼：在完成PCI+RAS手术后2周内开始心功能锻炼，具体实施时间依据患者的术后恢复情况酌情考虑，a.第一阶段是弱强度心功能锻炼的开始，具体操作为床上伸展双臂，然后下床绕床-上床，待患者具备一定的地上行走能力后，进行慢走运动，起始持续时间为5 min后续时间酌情增加至20 min，但在锻炼过程中需密切注意患者的感受，第1周为每日1次，第2周为每日2次。b.第二阶段在PCI术后3～4周时开始进行上下楼梯练习，建议1次走一层楼梯，逐渐增量，起始为每2 d一次，然后依据患者的运动能力逐渐增加至每日1次，在该阶段需特别注意，护理工作人员全程陪同监护，且需要密切关注患者的情况，以免出现跌倒、摔落楼梯等不良情况发生。c.第三阶段：在PCI、RAS术后4周以上，若患者能够自主行动，无须其他人辅助时，可依据患者的身体恢复状态进行慢跑、太极拳等项目活动，护理工作人员依据患者的耐受程度调整运动强度与时间，一般建议最大运动耐受度的50%左右，持续时间则建议30 min左右，运动频率可维持在3～5次或更多，依据患者的情况决定。d.远期阻抗锻炼：在良好恢复状态下，可尝试俯卧撑、杠铃阻抗运动，但不易过度。另外指导患者进行柔韧性训练，但考虑患者年龄一般偏高，在进行柔韧性训练时需要护理工作人员全程照看，一般推荐拉伸颈部、上肢、躯干、下肢部位，但是需要注意进行拉伸的时候不宜出现疼痛，每次拉伸可持续15～30 s，运动则持续10 min左右，一般建议长期进行。

1.3 观察指标 观察6例患者的临床护理满意度，使用我院自制的护理满意度评估量表进行评估，该量表包含护理技术、护理服务态度、沟通能力以及健康教育的适用性等4个选项，采取L5级评分法（1～5分），每项25分，总分100分，将总分超过85分的患者认定为对护理持完全满意态度。将分数为60～85分的患者认定为对护理持基本满意态度。其余则为不满意。满意度=（满意+基本满意）/总例数×100%。量表的内容效度指数CVI为0.92，内在一致性信度Cronbach's α系数为0.81，信效度良好。观察统计6例患者的病情恢复资料，即患者在离院时的6 min步行结果、离院时的ADL评分以及住院总时间。

1.4 统计学方法 将数据纳入SPSS21.0系统软件中进行计算，以（）进行计量统计，以（%）进行计数统计，t检验与χ2检验，P＜0.05则表示有统计学意义。

2 结果

6例患者均成功完成手术，患瓣膜6个，搭桥13支。患者在术后心功能均有显著改善，临床症状完全消失，痊愈出院。6例患者的平均出院时间为（17.45±3.15）d，离院时6 min步行试验成绩为（42.14±1.37）m，无肢体障碍，运动功能评价良好，且ADL评分100分2例，＞75分4例。6例患者均对临床护理工作人员表示非常满意。

3 讨论

冠心病系临床上常见的基础性疾病，该病一般是因为冠状动脉粥样硬化所致的狭窄，继而造成心肌出现缺血、缺氧问题，该病可造成患者出现一系列的其他疾病，常见的有心力衰竭、心肌梗死等，瓣膜病也是其中相对常见的一种[7]。因此临床上的冠心病伴瓣膜病并不罕见，但是其治疗风险仍然较高，在术后可能出现恢复速度缓慢、并发症较多等问题[8]。

世界卫生组织将心脏康复护理定义为：为心脏病患者提供生理、心理、社会、环境支持，通过一定的措施最大程度的恢复患者的社会功能；美国心脏协会及美国心肺康复协会的定义为：通过综合的干预措施，长期计划并实施对患者的干预协调，开具运动处方，通过教育、咨询等方式减少CHD类患者的心血管事件发生率；欧洲心脏康复预防协会定义：通过针对患者的心血管评估，制定科学的管理与多学科干预，通过开具心脏保护处方、锻炼建议、社会心理支持等方式提升心脏康复[9]。目前我国对于心脏康复护理的定义相对复杂，但是大多数学者支持通过营养、药物、体外干预、运动、心理与社会支持，不良生活及饮食的纠正，督促患者进行健康生活行为的方式来控制CHD患者的心血管事件风险，促使其在生理、心理以及社会功能方面恢复至正常状态，延长患者的生命，且提升患者的生存质量[10]。

相关学者对此展开研究显示，冠状动脉介入术与瓣膜置换术均属于高精度手术，二者同期进行，复杂程度较高，手术时间较长，加上患者多为老年群体，生理功能较差，受长时间麻醉后，免疫抑制恢复速度较慢等因素导致了患者的转归速度较慢，并发症较多[6]。因此临床护理则应当通过提升患者的自身的术前机体素质，降低术中刺激程度，增加患者在术后的自主呼吸能力，以此来降低患者的恢复难度[11]。

分析原因可能是：在护理学中，心理干预属于重要的干预措施，中医学认为疾病可损伤人体精气，神志虚弱，容易出现不良情绪，而现代医学则证实，不良情绪可引发人体代谢，引发血管收缩、激素分泌紊乱等一系列问题。而对于CHD、VHD等心血管疾病患者而言，情绪波动造成的血压、血流动力学波动还会导致其经过治疗勉强达成的心肌供氧供血的再平衡再次失衡，造成意外情况[12]。因此心理干预对于CHD、VHD患者具备天然的重要性，目前临床医学认为，CHD、VHD患者最为常见的心理问题是对治疗信心不足与焦虑，考虑到患者年龄相对较大，CHD、VHD治疗后需要极长时间给药（PCI手术给药期可达6个月），在生活中需要较多注意问题，在干预中应当积极争取患者家属的支持，同时进行持续的心理关注，及时的与患者进行沟通，排解其不良情绪。对于一些顽固存在的负性情绪，可以考虑进行抗精神药物治疗。而本研究中不仅进行了反复的心理干预，还在各类护理中尽可能的融入人文关怀，以此促进患者的感受，提升其心理状态，以提升其治疗感受及治疗信心。术后心脏功能运动干预对于患者的意义极为重要，一般认为心血管疾病发病绝大多数与患者的冠状动脉狭窄、栓塞存在直接联系，而该类一般受血液黏度及血脂影响，目前大多数学者认为缺乏运动及肥胖可导致血脂与血液黏度升高，而且血液黏度增加，会造成心脏压力增加，不利于心脏康复。因此针对CHD等心血管疾病患者进行适量运动可获得显著的康复效果，还可促进患者免疫力地提升，改善骨质疏松、营养物质的吸收情况。

综上所述，在瓣膜置换同期冠状动脉搭桥术的围手术期护理中采用临床路径护理可显著提升患者的恢复速度，提升护理满意度，具有重要应用价值。