纤支镜引导下支气管冲洗吸痰术在急诊肺部感染患者中的应用1例

朱明达，丁志刚，李田峰，梁 华

（中国人民解放军联勤保障部队第九四二医院麻醉科，银川 750004）

该高龄患者病发绞窄性肠梗阻，肠管坏死、穿孔，毒素入血，可发生低血容量休克及中毒性休克，危及生命。此手术可在椎管内麻醉或全麻下进行，但本病例腰椎（L1～3）有骨折外伤史，为椎管内麻醉禁忌证，而区域神经阻滞麻醉不能满足外科手术麻醉要求，故需选择全身麻醉。该情况下合并肺部感染，主要临床表现为咳痰困难，气道分泌物增加且痰液比较黏稠，不易咳嗽[1]，罹患肺部感染患者的肺脏因无效通气量增加导致通气/血流降低，弥散面积减少导致弥散障碍至低氧血症，术后极易发生肺不张和弥散性肺泡通气不足[2]。本病例采用肺泡灌洗术去除肺部感染灶，临床效果好，报道如下。

1 病历资料

患者，男，80 岁，152 cm，48 kg，既往“肺结核30年，未经系统治疗”，因“发现右侧腹股沟包块8 d，不能还纳6 d”入院。入院心电图示：窦性心动过速，心率（HR）108 次/min。胸腹CT 示：1）双肺慢性支气管炎，肺气肿样改变，左肺下叶肺大疱形成；2）双肺结核，病灶部分纤维化，左肺下叶背段部分实变；3）双肺下叶高密度影，考虑炎症；4）右侧腹股沟疝，继发小肠梗阻。血常规示：中性粒细胞计数7.4×109/L，中性粒细胞百分比0.88%；血氧饱和度示：92%（吸氧情况下，氧流量2L·min-1）。查体：患者急性病容，表情痛苦，精神较差，呼吸急促，双肺听诊布满湿性啰音，口唇发绀，腹肌略紧，全腹压痛弱阳性，肠鸣音消失。立位时见右侧腹股沟区有6 cm×8 cm 包块，活动度差，质硬、压痛明显，不能还纳消失。诊断：1）右侧腹股沟嵌顿疝；2）肠梗阻；3）肺部感染；4）陈旧性肺结核。拟急诊行“右侧腹股沟疝环松解、疝内容物还纳术（备坏死肠管切除术、肠造瘘术）”。麻醉前评估，美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅲ级。手术选择全身麻醉，但因患者肺部感染、肺功能差，术后可能出现不能拔管，因此全麻后行支气管冲洗吸痰术。

患者于麻醉前30 min 静脉推注地塞米松10 mg。入室后常规监测心电图、无创血压、指脉氧饱和度（SpO2），脑电双频指数（BIS 值）监测麻醉深度，鼻咽温度监测体温为39.5 ℃。HR 102 次/min，血压（BP）170/90 mmHg，SpO293%，BIS 值96。首先实施全身麻醉。1）全麻诱导：静脉泵注丙泊酚70 mg（速度：1 000 mg·h-1），瑞芬太尼50 μg（速度：1 800 μg·h-1），顺式阿曲库铵0.15 mg·kg-1。患者意识消失，BIS 值达45～55 后插入单腔气管导管。连接麻醉机控制呼吸，采用肺保护性通气策略，潮气量为6～8 mL·kg-1，PEEP：5～6 cmH2O，呼吸频率：13 次/min，吸/呼时间比为1∶2。2）全麻维持：静脉输注丙泊酚80～100 μg·（kg·min）-1，瑞芬太尼30～50 ng·（kg·min）-1，间断追加顺式阿曲库铵以维持肌松。

其次，在纤支镜引导下行支气管冲洗吸痰术。全麻诱导后血气分析示：pH 7.25，血二氧化碳分压（PCO2）64 mmHg，血氧分压（PO2）208 mmHg，SpO2100%。于生命体征平稳后，在纤维支气管镜下间断行支气管冲洗吸痰术：1）用石蜡油润滑纤维支气管镜头端，沿气管导管缓慢进入患者气道，依次检查主气道、左右各叶及段支气管，在纤维支气管镜下可见全肺二级以上支气管内壁满布黄色黏稠分泌物。2）于每个亚肺段通过活检孔注入37 ℃生理盐水10～20 mL 稀释分泌物，然后吸出，每次吸引不超过15 s，直至将气道内可见分泌物清洗干净，吸痰过程中血氧饱和度无变化。手术期间共行纤支镜下支气管冲洗吸痰术4 次，冲洗吸痰第2 次后血气分析示：pH 7.25，PCO258 mmHg，PO2282 mmHg，SpO2100%，冲洗吸痰第4 次后血气分析示：pH 7.33，PCO247 mmHg，PO2412 mmHg，SpO2100%。术中HR 60～80 次/min，BP 145～125/70～50 mmHg，BIS 值为40～55。手术过程中间断给予呋塞米注射液20 mg（确认无误）预防肺水肿。

最后，术毕患者恢复意识及自主呼吸，潮气量＞300 mL，呼吸频率14 次/min，脱氧5 min，血氧饱和度96%未有下降后拔出气管导管，此时血气分析示：pH 7.34，PCO248 mmHg，PO2338 mmHg。静脉连接自主镇痛装置，行术后自控静脉镇痛（PCIA），未经PACU，直接进入二级病房，术后13 d 患者无并发症后出院。

2 讨论

本病例绞窄性肠梗阻已危及患者生命，必须立即行急诊手术。拉斯维加斯风险评分[3]表明：急诊手术是术后肺部不良反应事件的重要因素之一。治疗肺部感染可通过抗生素行抗炎的内科治疗或消除感染灶的外科治疗得以实现。术后内科抗感染治疗周期长，术后疼痛不利于患者排痰，会进一步加重感染，因此快速消除肺部炎症的外科治疗成为首选治疗方法。有研究[4]报道，在纤维支气管镜直视下对肺部感染患者的肺部病灶反复灌洗，可清洗并稀释支气管内炎性分泌物，减少炎症部位的局部炎性因子浓度，减弱细菌毒素作用，利于局部炎症的好转，同时可使患者呼吸道通畅，提高患者PO2，降低PCO2，减少呼吸抑制现象的发生。本病例采用了全麻诱导后行肺泡灌洗术去除肺部感染灶，PO2由282 mmHg 提高至338 mmHg，PCO2由58 mmHg下降至47 mmHg，pH 由7.25 改善至7.34，血气分析指标改善效果明显。由于临床病例数少，该方法是否值得临床推广，需行进一步研究观察。